新生兒常用呼吸機(jī)及參數(shù)調(diào)節(jié)

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,新生兒常用呼吸機(jī)及參數(shù)調(diào)節(jié),林云峰,主要內(nèi)容:,1.新生兒呼吸機(jī)原理及特殊要求,2.,新生兒常用呼吸機(jī)的介紹和相關(guān)肺力學(xué)知識(shí),3.,參數(shù)對(duì)氣體交換的影響及調(diào)節(jié)原則,4.通氣模式,5.臨床應(yīng)用體會(huì),持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī),持續(xù)氣流:,指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道,內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺,內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣,相，呼氣閥開放，氣體排入大氣,壓力限定:,是予調(diào)的呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)在吸氣相時(shí)的最,高壓力，當(dāng)壓力超過所調(diào)定的壓力時(shí)，氣體即,通過泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)的最,高壓力等于調(diào)定壓力,時(shí)間轉(zhuǎn)換:,根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時(shí)間和頻率，呼氣時(shí)間,和吸、呼比呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算并直接顯示,新生兒呼吸機(jī)基本原理,病人,病人,吸氣,呼氣,特殊要求:,1.小潮氣量，按,5-8ml/kg,計(jì)算，在,10-50ml,；,2.,高頻率，最高可達(dá),100-150,次,/,分（常頻）；,3.,低流速，小機(jī)械性死腔和可壓縮容積；,4.可大范圍調(diào)節(jié)氧濃度（,21-100%,）；,5.通氣壓力可根據(jù)患兒肺順應(yīng)性變化調(diào)整；,6.,能有效處理患兒自主呼吸和機(jī)械呼吸的關(guān)系；,7.,能釋放吸氣壓力，以限制吸氣峰壓；,8.,具有精確測(cè)定氣道壓力（,PIP,、,PEEP,）的裝置。,新生兒常用呼吸機(jī)介紹,德國,-,斯蒂芬尼（,Stephanie,）,:,1.常頻，高頻復(fù)合；,2.,監(jiān)測(cè)系統(tǒng)強(qiáng)大；,3.,多重報(bào)警；,4.流量傳感器精確，可永久使用,5.回路全程加溫，無冷凝水；,6.,成比例通氣為特有功能；,德國,-,西門子（,Siemens,）,:,1.超聲流量傳感器技術(shù)，,采樣頻率,2000/,秒，實(shí)時(shí)反映病人狀況，檢測(cè)精確，非接觸式設(shè)計(jì)，不受病人呼出氣體溫度、濕度和分泌物的影響，可永久使用,；,2.,電路和氣路完全分開，,使呼出氣體模塊能夠方便地拆卸和消毒，,是唯一可以內(nèi)部管道徹底消毒的呼吸機(jī)。,英國,-SLE5000:,1.高頻可選擇在吸氣呼氣或同時(shí)連續(xù)使用；,2.,每次目標(biāo)容量呼吸，穩(wěn)定潮氣量避免肺泡過度擴(kuò)張；,3.,所有模式下均有壓力支持；,4.,流量傳感器接觸式設(shè)計(jì)，易,損壞。,美國,-,熊牌,750,（,Bear750,）,:,1.三重安全保護(hù)，即容量限制、壓力限制和流量切換，盡量減少肺損傷,；,2.,高靈敏度近端流量傳感器，但為接觸式設(shè)計(jì)，容易損壞。,無創(chuàng),CPAP,治療系統(tǒng),:,1.吸氣時(shí)降低做功，呼氣時(shí)避免氣道塌陷,；,2.,無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染；,3.,氧濃度大范圍可調(diào)。,機(jī)械通氣相關(guān)肺力學(xué),不論自主呼吸還是機(jī)械通氣，均需口和肺泡間存在一定的壓力差，方能克服肺及胸壁彈性（順應(yīng)性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣,肺順應(yīng)性(,compliance of lungs，CL),CL,是指肺的彈性阻力，常以施加單位壓力時(shí)肺容積,改變的大小來表示,公式：順應(yīng)性,（,L/cmH,2,O）,=,容量,（,L）,/,壓力,（,cmH,2,O）,呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性是胸壁順應(yīng)性與肺順應(yīng)性之和，由于新生兒,胸壁彈性好，肺順應(yīng)性可代表呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性,新生兒肺順應(yīng)性：正 常：0.005,L/cmH,2,O,RDS：0.001 L/cmH,2,O,MAS：0.003 L/cmH,2,O,氣道阻力(,Resistance,R),R,是指氣道對(duì)氣流的阻力，常以單位流速流動(dòng)的氣體,所需要的壓力來表示,公式：氣道阻力,（,cmH,2,O/L/sec）,=,壓力,（,cmH,2,O）,/,流速,（,L/sec）,新生兒總氣道阻力：,正常：20-40,cmH,2,O/L/sec,氣管插管：50-150,cmH,2,O/L/sec,MAS：100-140 cmH,2,O/L/sec,或更高,時(shí)間常數(shù)（,time constant TC）,常頻機(jī)械通氣的呼氣是被動(dòng)的,氣體呼出所需的時(shí)間與,Compliance,及,Resistance,即,Time Constant,有關(guān),順應(yīng)性差、氣道阻力小，肺內(nèi)氣體排出所需時(shí)間短，反之也然,時(shí)間常數(shù)是常頻機(jī)械通氣不同策略的重要理論依據(jù)之一,時(shí)間常數(shù)及計(jì)算公式,時(shí)間常數(shù)（,Time Constant,TC）：,近氣道壓力或潮氣量的63%進(jìn)出肺,泡所需的時(shí)間,計(jì)算公式：,TC（sec）=CL（L/cmH,2,O）Rt（cmH,2,O/L/sec）,新生兒不同狀態(tài)的時(shí)間常數(shù),正常兒：,CL=0.005L/cmH,2,O,Rt,=30cmH,2,O/L/sec TC=0.00530=0.15sec,RDS：CL=0.001L/cmH,2,O,Rt,=30cmH,2,O/L/sec TC=0.00130=0.03sec,MAS：CL=0.003L/cmH,2,O,Rt,=120cmH,2,O/L/sec TC=0.003120=0.36sec,TC,與潮氣量的關(guān)系,TC,與潮氣量的關(guān)系：,V/V,0,=e,-TC,V：,呼氣后剩余的潮氣量；,V,0,：,潮氣量；,e：2.7134,TC=1，V/V,0,=0.37，,呼出潮氣量的63%,TC=3，V/V,0,=0.05，,呼出潮氣量的95%,TC=5，V/V,0,=0.01，,呼出潮氣量的99%,理論上呼氣時(shí)間為5個(gè),TC，,氣體方能排出,臨床實(shí)踐中呼氣時(shí)間為3-5個(gè)時(shí)間常數(shù)即可,時(shí) 間 常 數(shù),100,80,60,40,Time Constants,20,0,1,2,3,4,5,63%,86%,95%,98%,99%,time,Change,In Pressure（%）,呼吸機(jī)主要參數(shù)的作用,吸氣峰壓,（,Peak,inspiratory,pressure,PIP）,PIP,即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張,提高,PIP：,增加,V,T,，,降低,PaCO,2，,增加,MAP，,提高,PaO,2,PIP30cmH,2,O,增加肺氣傷危險(xiǎn)性,呼氣末正壓,（,Positive end-expiratory pressure,PEEP）,PEEP,即呼氣末壓力：,防止肺泡萎陷，保持,FRC，,改善肺順應(yīng)性,提高,PEEP：,減少潮氣量，,PaCO,2,增加,增大,MAP,值，,PaO,2,升高,PEEP10cmH,2,O,降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán),呼吸頻率,（,Respiratory rate,RR）,RR,在一定范圍內(nèi)變化：,改變肺泡通氣量，影響,PaCO,2,不改變,MAP，,對(duì),PaO,2,無明顯影響,RR,變化超過一定范圍：,Te,過短，產(chǎn)生非調(diào)定,PEEP，PaCO,2,升高,Ti,過短，產(chǎn)生非調(diào)定,MAP,下降，,PaO,2,降低,吸、呼比,（,Inspiration time/expiration time,I/E）,I/E,變化影響,MAP，,影響,PaO,2,其作用小于,PIP,或,PEEP,變化,Ti,和,Te,足夠，,I/E,變化不改變潮氣量,不影響,PaCO,2,流 速,（,Flow rate,FR）,FR,決定氣道壓力波型,新生兒呼吸機(jī)流速為810,L/,分，壓力波型為,方型，有利于氧合,過高流速對(duì)改善氧合無大作用，造成氣體浪費(fèi),吸入氣氧分?jǐn)?shù),（,Fraction of inspired oxygen,FiO,2,）,提高,Fi,O,2,可使肺泡,PO,2,增加，提高,PaO,2,先增加,Fi,O,2,，,當(dāng),Fi,O,2,為0.7時(shí)再增加,MAP,撤機(jī)時(shí)同樣先降低,Fi,O,2,，,然后降低,MAP,新生兒常用的基本通氣模式,持續(xù)氣道正壓,continuous positive airway pressure,CPAP,間歇指令通氣,intermittent mandatory ventilation,IMV,同步間歇指令通氣,synchronized IMV,SIMV,輔助-控制通氣,assist/control ventilation,A/C,壓力支持通氣,pressure,surport,ventilation,PSV,定義：,也稱自主呼吸（,sponteneous,breathing,Spont,.）,是使有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣,和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大,氣壓的氣體壓力,作用：,吸氣時(shí)-氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功,呼氣時(shí)-可防止病變肺泡萎陷，增加,FRC，,改善肺泡通氣/血流，從而升高,PaO,2,持續(xù)氣道正壓,CPAP,適應(yīng)癥：,輕型的,RDS,頻發(fā)呼吸暫停,上機(jī)或撤機(jī)前的一種過渡通氣方式,方 法：鼻塞,CPAP-,常,用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管,氣管插管,CPAP-,可增加氣道阻力和呼吸功,壓 力：,一般為,38,cmH,2,O,8cmH,2,O：,降低靜脈回流及心輸出量,減低潮氣量和升高,PCO,2,。,注 意：,CPAP,不宜使用純氧作氣源。,持續(xù)氣道正壓,CPAP,間歇指令通氣,IMV,也稱間歇正壓通氣,intermittent positive pressure ventilation,IPPV,呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以,正壓通氣,無自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣,有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式,進(jìn)行呼吸,總通氣量自主呼吸通氣量,+,呼吸機(jī)正壓通氣量,正壓通氣頻率呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率,應(yīng)用較高頻率,IMV,時(shí)，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支,持，當(dāng)患兒無自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率,IMV,隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低,IMV,的頻,率，撤機(jī)前則可使,IMV,的頻率降到,5-10,次,/,分，減少,呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力，,達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的,此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人,機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦,室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生,間歇指令通氣,IMV,同步間歇指令通氣,SIMV,是指呼吸機(jī)通過識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步,當(dāng)患兒呼吸暫停或無自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣,患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣,患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率,SIMV,解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免,IMV,的副作用,輔助-控制通氣,A/C,輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率,是由自主呼吸頻率所決定,控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣,A/C：,是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式,自主呼吸強(qiáng)時(shí)：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率,相同并且同步的機(jī)械通氣,無自主呼吸時(shí)：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣,患兒接受機(jī)械通氣的頻率預(yù)設(shè)的頻率,當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率,大于,預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）,一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費(fèi)力觸發(fā)。,輔助-控制通氣,A/C,壓力支持通氣,PSV,是指呼吸機(jī)通過識(shí)別自主吸氣初期氣道壓力,或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以調(diào)定的壓,力支持值（,PEEP/CPAP）,進(jìn)行輔助機(jī)械,通氣，當(dāng)流速降至閾值或達(dá)到,TI,吸氣終止,呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)流速及峰值,目的為減少自主呼吸功,O,2,CO,2,機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則,機(jī)械通氣基本目的：,保證有效通氣排出,CO,2,保證有效換氣攝入,O,2,新生兒學(xué)組，中華兒科雜志，,2004,CO,2,的排出,MV=（V,T,-V,D,）RR,MV:,每分肺泡通氣量;,V,T,:,潮氣量,V,D,:,死腔量（相對(duì)不變）；,RR:,呼吸頻率,V,T,定容呼吸機(jī)：予設(shè),V,T,定壓呼吸機(jī)：取決于（,PIP-PEEP）,RR,任何呼吸機(jī)：予設(shè),RR,PaCO,2,增高：增加,PIP,或降低,PEEP,或提高,RR,O,2,的攝取,PaO,2,與吸入氣氧分?jǐn)?shù)（,Fi