重癥病例治療課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,解讀手足口病,2010,年版診療指南及體會,湛江中心人民醫(yī)院,何日東,臨床表現(xiàn),潛伏期：多為,2-10,天，平均,3-5,天。,普通病例表現(xiàn),急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。,(,二,),重癥病例表現(xiàn),少數(shù)病例,(,尤其是小于,3,歲者,),病情進展迅速，在發(fā)病,1-5,天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎,(,以腦干腦炎最為兇險,),、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。,重癥病例表現(xiàn),1.,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。,重癥病例表現(xiàn),2.,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。,重癥病例表現(xiàn),3.,循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指,(,趾,),發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。,二、實驗室檢查,(,一,),血常規(guī)白細胞計數(shù)正?；蚪档停∏槲Ｖ卣甙准毎嫈?shù)可明顯升高。,(,二,),血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶,(ALT),、谷草轉(zhuǎn)氨酶,(AST),、肌酸激酶同工酶,(CK-MB),升高，病情危重者可有肌鈣蛋白,(,cTnI,),、血糖升高。,C,反應(yīng)蛋白,(CRP),一般不升高。乳酸水平升高。,二、實驗室檢查,(,三,),血氣分析。呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。,二、實驗室檢查,(,四,),腦脊液檢查,神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。,實驗室檢查,(,五,),病原學(xué)檢查,CoxA16,、,EV71,等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。,(,六,),血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清,CoxA16,、,EV71,等腸道病毒中和抗體有,4,倍以上的升高。,三、物理學(xué)檢查,(,一,),胸,X,線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。,(,二,),磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。,(,三,),腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘,(,尖,),慢波。,(,四,),心電圖：,無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，,Q-T,間期延長，,ST-T,改變。,四、診斷標(biāo)準,(,一,),臨床診斷病例,1.,在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。,2.,發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。,臨床診斷病例,極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,(,二,),確診病例,臨床診斷病例具有下列之一者即可確診：,1.,腸道病毒,(CoxA16,、,EV71,等,),特異性核酸檢測陽性。,2.,分離出腸道病毒，并鑒定為,CoxA16,、,EV71,或其他可引起手足口病的腸道病毒。,3.,急性期與恢復(fù)期血清,CoxA16,、,EV716,或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有,4,倍以上的升高。,(,三,),臨床分類,1.,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。,(,三,),臨床分類,2.,重癥病例：,(1),重型：,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn),。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。,(,三,),臨床分類,(2),危重型：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,五、鑒別診斷,(,一,),其他兒童發(fā)疹性疾?。?手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。,鑒別診斷,(,二,),其他病毒所致腦炎或腦膜炎,由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒,(CMV),、,EB,病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進行腸道病毒，尤其是,EV71,的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。,鑒別診斷,(,三,),脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓,(AFP),時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第,2,周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。,鑒別診斷,(,四,),肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。,鑒別診斷,(,五,),暴發(fā)性心肌炎以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。,六、重癥病例早期識別,具有以下特征，尤其,3,歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。,重癥病例早期識別,(,一,),持續(xù)高熱不退,(,二,),精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力,(,三,),呼吸、心率增快,(,四,),出冷汗、末梢循環(huán)不良,(,五,),高血壓,(,六,),外周血白細胞計數(shù)明顯增高,(,七,),高血糖。,七、處置流程,門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。,(,一,),臨床診斷病例和確診病例按照,傳染病防治法,中丙類傳染病要求進行報告。,處置流程,(,二,),普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。,3,歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在,5,天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。,(,三,),重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科,(ICU),救治。,八、治療,(,一,),普通病例,1.,一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。,2.,對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,治療,(,二,),重癥病例,1.,神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。,(1),控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次,0.5-1.0g/kg,，每,4-8,小時一次，,20-30,分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。,治療,(2),酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍,1mg-2mg/kgd,；氫化可的松,3mg-5mg/kgd,；地塞米松,0.2mg-0.5mg/kgd,，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在,2-3,天內(nèi)給予甲基潑尼松龍,10mg-20mg/kgd(,單次最大劑量不超過,1g),或地塞米松,0.5mg-1.0mg/kgd,。,重癥病例,治療,(3),酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量,2g/kg,，分,2-5,天給予。,(4),其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。,(5),嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。,重癥病例,治療,2.,呼吸、循環(huán)衰竭治療,:(1),保持呼吸道通暢，吸氧。,(2),確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。,重癥病例,治療,(3),呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度,80%-100%,，,PIP 20-30cmH2O,，,PEEP 4-8cmH2O,，,f 20-40,次,/,分，潮氣量,6-8ml/kg,左右。根據(jù)血氣、,X,線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有,肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加,PEEP,，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。,重癥病例,治療,(4),在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量,(,有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量,),。,(5),頭肩抬高,15-30,度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。,(6),藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。,重癥病例,治療,(7),保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,(8),監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應(yīng)用胰島素。,(9),抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。,(10),繼發(fā)感染時給予抗生素治療。,重癥病例,治療,3.,恢復(fù)期治療,(1),促進各臟器功能恢復(fù),(2),功能康復(fù)治,(3),中西醫(yī)結(jié)合治療,重癥病例,幾點思考,1,、關(guān)于神經(jīng)原性肺水腫、肺出血,2,、外周循環(huán)功能障礙的關(guān)鍵性,3,、全身炎癥反應(yīng)的作用,4,、血管活性藥物的重要意義,5,、關(guān)于高,PEEP,帶來的問題,幾點思考,6,、大劑量激素的必要性和安全性,7,、關(guān)于免疫球收蛋白。,