(精品)病例對照和隊列研究

,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,病 因 研 究,流行學常用的病因?qū)W研究方法,描述性流行病學：現(xiàn)況調(diào)查,:,提出病因線索,分析性流行病學：病例對照研究,:,提出或初步驗 證病因假設,定群研究,:,進一步驗證病因假設,實驗流行病學,:,干預性研究,:,進一步驗證病因假說,病因推論,1,描述流行病學方法,即一般的疾病普查或抽樣調(diào)查，主要是獲得疾病分布特征的特點。如不同的地區(qū)、不同人群的死亡水平和死因構成。,研究中應注意：交待研究對象的來源、抽樣方法、代表性如何，正確選擇和計算各種表示頻率的指標，對統(tǒng)計學結果的解釋不宜任意外延。,2.,分析流行病學方法：,包括病例對照研究（回顧性調(diào)查）、隊列研究（前瞻性調(diào)查或縱向隨訪觀察）。主要用于分析可疑病因（組）與疾病發(fā)生的相關與否和聯(lián)系強度的大小。,研究中應注意：研究對象的選擇偏性，調(diào)查過程中的測量偏性和回憶偏性，結果分析中的混雜偏性。,老年隊列的特殊問題：超診偏性、自然篩選（生存偏性）、起始狀態(tài)復雜多病。,3.,實驗流行病學方法：,即針對可疑病因采取措施（或治療）以觀察對預防疾?。ㄖ委熂膊。┦欠裼行У母深A性研究。,其設計原則類同臨床試驗：隨機（分組）、（設）對照、盲法（觀察療效）。,病 例 對 照 研 究,例：陰道腺癌的病因研究,婦產(chǎn)科醫(yī)生,Herbst,等發(fā)現(xiàn),：,陰道腺癌在其醫(yī)院近年突然增多,1966-1968,年間共發(fā)生,7,例,。,1.,陰道腺癌是一種罕見病,經(jīng)文獻檢索,:,陰道癌僅占生殖系統(tǒng)癌,2% ,腺癌又僅占陰道癌,5-10% ,(,僅為,1-2,),1930-65,年,M,州總醫(yī)院和,P,州醫(yī)院共,收治,68,例陰道癌中僅,2,例為陰道腺癌,2.,既往臨床所見病例多為,50,歲以后 該,7,例,年齡,15-22,歲,;,年齡分布異常！,3.,有明顯的地區(qū)和時間聚集性,( 1,所醫(yī)院,3,年,),從而提示,:,那時在該地區(qū)有某種,(,些,),因 素與陰道腺癌的發(fā)病有關！,可能有那些因素呢,?,1.,局部刺激物的致癌作用,7,例否認用過任何陰道內(nèi)刺激物,;,1,例病后結婚,其余均否認有性接觸史,;,8,例發(fā)病前均未服過避孕藥。,2.,患者年齡小,癌癥的潛伏期長,直接接觸致癌因子,?,或在胚胎期有某種因素起作用,?,于是他考慮應調(diào)查患者母親既往及,妊娠期的情況如,:,流產(chǎn)史、孕期出血,及服藥、,X,線檢查等。,要想探索病因,臨床醫(yī)生應如何下手呢,？,1. H,氏等用這,7,例病人,+1,例另一醫(yī)院同期病人,2.,每個病人配以,4,人非陰道腺癌者為對照 對照為同一醫(yī)院出生,±5,天,對該,40,例研究對象及母親用統(tǒng)一的調(diào)查表,由家庭訪問員進行問卷式調(diào)查,4.,統(tǒng)計分析的結果發(fā)現(xiàn),:,母親懷孕時陰道出血母親既往流產(chǎn)史母親懷孕期用雌激素,在陰道腺癌組的暴露水平明顯高于對照組。,而,前,二者正是母親孕期服用雌激素的主要,原因,，,即適應癥,。,因此,作者認為,:,母親孕早期服已烯雌酚,其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險性,而且,這些病人出生時間與已烯雌酚廣泛,用于懷孕期間保胎一致。,根據(jù)這一研究結果,:,FDA,撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準書。,后期的前瞻性及動物實驗研究又提供新證據(jù),。,1,.,高質(zhì)量的病因研究由一位臨床醫(yī)生所 完成。,流行病學的思想和方法對臨床工作者,的意義：抓住機遇、思想方法、 知識結構。,2,.,8,個病例配,32,個對照,嚴格設計,不需要 高精尖儀器、人力、財力,第一流的科研。,啟示,:,一、基 本 概 念,1,、,定義,:,它是選擇一組能代表所研究疾病特征的患者,作為病例組,同時選擇一組未患該病但與,病例組有可比性的個體作為對照組,;,用同樣的方法調(diào)查兩組對象過去有無暴露于,某種,(,些,),可疑病因的歷史及其暴露的程度,;,通過分析比較兩組對象的暴露史的差別,有無統(tǒng)計學顯著性意義,;,藉以推斷暴露因素作為病因的可能性,。,2,、特點,:,是在疾病發(fā)生后進行的,;,研究對象是按有病與否分成病例組 和對照組,;,屬回顧性研究,;,由果推因,即發(fā)病與暴露的可能關聯(lián),只能了解兩組的暴露率或暴露水平,。,3,、結果統(tǒng)計的基本格式,:,表,1,病例與對照暴露史的比較,病例組,對照組,-,有暴露,a b,無暴露,c d,_,計,a+c b+d,4,、,研究步驟,1).,提出假設,2).,制定研究計劃,(1).,選擇病例與對照比較方法,:,成組或配比,(2).,病例與對照來源和選擇方法,(3).,病例與對照診斷方法,(4).,樣本大小估計,(5).,確定調(diào)查因素,(6).,調(diào)查表的設計,(7).,偏倚估計與控制措施,(8).,調(diào)查實施與期中分析,(9).,資料整理與分析的方法,(10).,費用概算,(11).,人員分工與需要的協(xié)作單位,3).,培訓調(diào)查員與預調(diào)查,4).,實施調(diào)查,:,不能隨意改動調(diào)查表,5).,資料的整理與分析,6).,提出研究報告,二、病例與對照的選擇,(,一,),基本原則,:,1.,代表性好,:,病例要是以代表總體的病 例,對照是以代表產(chǎn)生病例的總體,2.,可比性好,:,兩組在主要非研究因素 方面無明顯差異,3.,診斷明確,:,金標準或國際、國內(nèi)統(tǒng)一 標準,對照亦應肯定排除該病,4.,所選對象都必須具有暴露于調(diào)查因 素或患該病的可能性,(,二,),來源,:,1.,醫(yī)院人群,病例組,:,某個,/,幾個醫(yī)院某一時期內(nèi),病人最好連續(xù)收集新病例,對照組,:,同期、同醫(yī)院其他科病人,優(yōu)點,:,簡單易行,合作良好,缺點,:,代表性不易保證,選擇、入院率 等偏倚,選擇偏倚,患者,:,在何醫(yī)院就診除與患病性質(zhì)有,關外,還有經(jīng)濟收入,文化水平、,職業(yè)、依從性,醫(yī)院,:,對入院的病人也有選擇,(,胸外、,腫瘤等,),研究者,:,診斷標準的選擇,2.,一般人群,:,病例,:,某地區(qū),(,單位,),某時期全人群中 的全部病例或隨機抽樣樣本 對照,:,與病例同一人群人中隨機選擇,優(yōu)點,:,代表性較好 偏倚小,缺點,:,資料不易收集,費時費力,(,普查 基礎、疾病報告、登記,),3.,兩類人群聯(lián)合應用,:,以醫(yī)院為基礎的研究,可另設一個人群對照,當病例組分別與醫(yī)院對照和人群對照的比較結果相接近，則可靠性,，并具有了一般人群的代表性。,表 各危險因素的冠心病比值比,危險因素,冠心病組,醫(yī)院對照,OR,人群對照組,OR + - + - + -,高血壓史,84 57 29 98 4.98 29 98 4.98,冠心病家族史,33 108 8 119 4.45 11 116 3.22,吸煙,85 22 59 34 2.23 58 35 2.33,飲酒,69 72 57 70 1.18 59 68 1.11,精神刺激史,47 94 17 110 3.24 22 105 2.39,(,三,),病例組與對照組間的配比,目的,:,控制某些外部特征的混雜效應,保證可比性。,混雜效應,:,除研究因素以外的其它因素,(,與暴露或疾病有關,),在兩組間分布不均,掩蓋或夸大所研究因素與疾病的聯(lián)系。,方法,:,1.,組間配比,:,兩組例數(shù)可不等,但有關混雜 因子在兩組間的頻數(shù)分布要相 似,(X,2,、,t,檢驗,),2.,個體間配比,(,配對,):,病例,:,對照按一定比 例,(1:2:4),配對條件,:,年齡、性別、職業(yè),(,特殊,:,居 住地、文化程度等,),配比過度,: 1).,對照選擇因難、工作量,2).,將有意義的因素配對,:,信息丟失、結果偏移,例,:,吸煙,高血壓,冠心病,（四）其他非研究因素的處理,研究因素也叫內(nèi)部變量 研究以外的因素稱外部變量 控制外部變量的方法有二,:,1.,選擇研究對象時加以限制,完全限制,:,對病例與對照均加以限制 部分限制,:,配比法,以混雜因素作為配比條件,2.,分析資料時加以調(diào)整,:,分層分析,多因素,Logistic,模型分析等,三、資料收集,2.,統(tǒng)一標準,:,診斷、暴露狀態(tài)劃分,項目調(diào)查的執(zhí)行定義,1,確定調(diào)查項目（擬定調(diào)查表）,一般項目,:,外部特征人口學等 核對項目,:,診斷、醫(yī)院、日期、住院號,調(diào)查項目,:,研究的因素,:,客觀、定量 要求,:,項目齊全 指標恰當 突出重點 便于統(tǒng)計,3.,培訓調(diào)查員,:,減少調(diào)查偏倚 要求,:,客觀、實事求是 任務,:,詢問填表、收集資料,(,病歷、人口登記,),、收集血標本,4.,核對質(zhì)控,:,調(diào)查結果抽樣復查、錄音核對 信息偏倚：調(diào)查時間、環(huán)境程序一 致或接近、理化,(,血清學,),指標檢測：采取盲法,四、結 果 分 析,資料的檢查、核對、補漏,。,可靠性、準確性評價,。,（一）均衡性檢驗,:,是檢驗病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征或混雜因子方面有否可比性,(X,2,、,t),舉例,:Doll,與,Hill,有關吸煙與肺癌的病例對照研究,表 肺癌病人和配對對照病人的均衡性,-,比較項目,肺癌數(shù),對照數(shù),比較項目,肺癌,對照,男 女 男 女 男女總數(shù) 男女總量,年齡 訪問地區(qū),-25,17 3 17 3,倫敦,1035,1035,35,116 15 116 15,布里斯托爾,73,73,45,493 38 493 38,劍橋,36,36,55,545 34 545 34,利茲,58,58,65,74 186 18 186 18,紐卡斯爾,263,263,合計,1357 108 1357 108,合計,1465,1465,-,社會階層 居住地區(qū),- 1 39 53,倫敦,791 900 2 165 172,其他地區(qū),225 181,自治城市,3 750 720,其他都市區(qū),275 213 4 172 198,農(nóng)村,155 164 5 231 214,外國,19 7,合計,1357,1357,合計,1465,1465,- Doll,和,Hill, 1952,年,(,二,),研究因素與疾病的聯(lián)系及強度分析,資料形式,:,分組資料 配對資料,2,值,:,相關與否,OR,及,95%,可信限,:,聯(lián)系強度,AR PAR:,歸因于暴露的比例,劑量反應關系分析,統(tǒng)計學分析,:,相對危險度,(relative Risk, RR),暴露人群,(,組,),某病發(fā)病,(,或死亡,),率,概念,= -,非暴露人群,(,組,),某病發(fā)病,(,或死亡,),率,但病例對照研究中僅能得到暴露者和非暴露者的比數(shù)比例,(odds Ratio, OR),。,當病例組和對照組的代表性較好,人群發(fā)病率較低時,OR,可作為,RR,的估計值,其公式,:,a/c ad OR = - = - b/d bc,含義為,:,危險性的估計 意義,:,衡量暴露因素與疾病聯(lián)系強度的指標,OR>1,正相關 危險因素,(OR>3) OR<1,負相關 保護因素,OR=1,無聯(lián)系 顯著性檢驗,: OR 95%,可信限表示暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。通過可信限估計,可以更精確地說明危險性的可信范圍。,五、樣本量的估計,(,一,),意義,: (,二,),有關數(shù)值,1.,暴露率,(exposure rate) 2.,相對危險度,(relative risk, RR):,OR 3.,值,4.,把握度,(power): 1-,(,三,),、方法 （,P 91,）,1.,查表法,例,:,為了研究西安市肺癌與吸煙的關系,欲進行一次病例對照研究。已知西安市普通人群中吸煙率,P,0,為,40%, OR,為,3.0,定為,0.05,把握度定為,0.90,問需要多少病例與對照？ 結果：病例對照各,71,例 （,71 x 15,20,14),82-85,例共計：,170,例,2.,公式法,3.,預試驗法,4.,累積法,六、優(yōu) 缺 點,:,優(yōu)點,:,1.,所需樣本量小,病例容易找到,因 此工作量小,所需人力物力少,易 進行,出結果快,; 2.,尤其適合一病多因的研究,3.,適合于病因復雜、發(fā)病率低,潛伏 期長的疾病研究,4.,其他,:,如：,(1).Nested case-control study,具有 前瞻研究的功效,(2).,研究藥物療效的改良的病例對照 研究,(3).,評價篩檢試驗效果的病例對照研究,缺點,:,1.,回憶偏倚,2.,不能計算,RR,值,Passive smoking at work as risk factor for coronary heart disease in Chinese women who have never smoked.,英國醫(yī)學雜志,BMJ 1994,; 308:380-4.,59,女性不吸煙的冠心病病例,（,1989,1992,年間在西安,3,個附屬醫(yī)院確診的心肌梗死和冠脈造影顯示冠脈狹窄,>75%,）,126,非,CHD,對照,（同期、同醫(yī)院的內(nèi)外科住院者，運動,ECG,排除）,中國婦女的被動吸煙率：家庭,46,、工作場所,34%,不吸煙女性患冠心病的風險升高： 家庭 ,110%,工作場所 ,145%,雙重暴露 ,280%,劑量效應關系：被動吸煙量愈大, ,患病風險愈高、,AS,程度愈嚴重,人群歸因危險度是,20%,七、病例對照研究中的幾個技術問題,1,資料收集過程中的偏倚,很易產(chǎn)生偏倚,主要是測量偏倚,1).,回憶偏倚,:,不可避免,但可估計其 大小,2).,傾向性,:,雙盲,調(diào)查錄音,表,:,兩 次 詢 問 吸 煙 量,(,支,/,日,),比 較,第 二 次 詢 問,第一次詢問,0* 1,5,15,25,50, 計,_,0 8* 1 91,4 1 5 5,1 13 3 1715,4 9 1 1425,1 3 0 450,1 1,計,8 6 18 13 5 0 50,_,*,吸煙量 *人數(shù),2,混雜因素作用的估計,分層分析的方法 舉例,:,食道癌病因研究,表,飲酒者,中病例與對照的吸煙史,-,吸煙 不吸煙 計,-,病例,265(a) 63(b) 328(n,1,),對照,151(c) 107(d) 258(n,2,)-,計,416(m,1,) 170(m,2,) 586(N)-,265,×,107,OR,SD+,= - = 2.9863,×151,表,不飲酒者,中病例與對照的吸煙史,-,吸煙 不吸煙 計,-,病例,44 63 107,對照,57 136 193-,計,101 199 300,_,44×136,OR,SD -,= - = 1.6763×57,表 飲酒與不飲酒者,OR,值齊性檢驗時數(shù)據(jù)歸納表,_,ORi,Yi,Wi,WiYi,WiYi,2,飲酒者,2.98 1.09 28.08 30.61 33.37,不飲酒者,1.67 0.51 15.75 8.03 2.09,_,43.83 38.64 35.46,_,(,W,i,Y,i,),2,2,=,W,i,Y,i,2,= -,W,i,表 按飲酒分層后合并的吸煙,2,和,OR-,a,i,E,(ai,),V,(ai,),2,-,飲酒者,265 232.85 27.79 33.63,不飲酒者,44 36.02 15.42 3.63 _,309 268.87 45.21 _,合并,2,= 34.74,合并,OR,M-H,= 2.42,3,配比研究,中,OR,的計算方法,表,1:1,配比研究中疾病與暴露的關系,_,病 例,對照 有暴露 無暴露,_,有暴露,a b,無暴露,c d _,2,= (,b-c,-1),2,/ b+c OR=c/b,表,1:2,配比研究中疾病與暴露的關系,-,病 例 對 照 暴 露 史,暴露史,+ + - - - _,有,a b c,無,d e f _ ,c-E(c)+b-E(b),-1/2,2,2,= -,（,df,=1,）,V(c)+,V(b),E(c)=1/3(c+e) V(c)=2/9(c+e) E(b)=2/3(b+d) V(b)=2/9(b+d) b+2c OR= - 2d+e,4,用于非病因研究的病例對照研究,表,1.,死亡原因與利多因預防用藥的關系,利多卡因 存活者 死亡者,用,55(36%) 50(33%),未用,96 101,計,151,151,表,2,死亡原因與利多卡因預防用藥的關系,-,存活,不 同 原 因 的 死 亡 病 例,利多卡因 對照 因室顫 因心衰或其他原因,-,用,47(35%) 5(14%) 24(35%),未用,89 30 44 136 35 68,OR 3.17(1.20-8.17) 0.97(0.53-1.76),2,5.41 0.1,_,表,3,使用利多卡因與按心肌梗塞嚴重度分層,后的室顫死亡的關系,_,危險性較小的心梗,危險性較大的心梗,利多卡因 存活者 死亡者 存活者 死亡者,_,用,18(25%) 2(12%) 29(45%) 3(17%),未用,53 15 36 15,計,71 17 65 18,_OR 2.55(0.55,11.89) 4.03(1.14,14.17),2,1.44 4.65,_,隊列（,群組）研究,一、概述,隊列研究,（,cohort study,）,也稱定群研究或群組研究，是流行病學驗證病因假設的常用方法之一。,觀察兩組中某病,的發(fā)生或死亡,暴 露 組,未暴露組,定 期 隨 訪,統(tǒng) 計 分 析,比較暴露因素與疾病的發(fā)生是否有關,實例,：,Harold,風疹與先天性畸形的關系,研究對象：,1956-1957 2,年間 在英格蘭和威爾士的孕婦,暴露組：妊娠期患過風疹的孕婦,578,人 非暴露組：妊娠期未患過風疹的孕婦中隨機抽,2%,， 共,5717,人。 追蹤觀察她們所生嬰兒，直至,2,歲結局診斷：各組中患先天畸形的患兒,診斷各組中患先天畸形的患兒,結果,：,表 孕婦感染風疹對胎兒的影響,疾病暴露組 未暴露組 發(fā)生率,(%) (%) RR,流產(chǎn)率,5.0 2.4 2.1,死亡率,4.5 2.4 1.9,先天畸形,6.8 2.3 3.0,可從表中發(fā)現(xiàn)：孕婦感染風疹后對流產(chǎn)率、死亡率，特別是先天畸形率都有影響。說明妊娠期風疹感染可導致嬰兒先天畸形,。,與病例對照研究方法比較,：,確定研究對象是否暴露,(,因,),發(fā)病,(,果,),又稱“前瞻性研究”,(prospective study),。,而病,-,對是先確定是否患病,(,果,),暴露,(,因,),又稱“回顧性調(diào)查”,(retrospective study),如將兩類研究結合起來，即所謂“回顧前瞻,性,研究”,.,歷史性隊列研究,回顧比較應用兩種冠脈支架,1,年期靶血管血運重建（,TVR,）情況，共,1558,例；觀察至今。,暴露組為,1,年前使用紫杉醇藥物釋放冠脈支架，非暴露組為,1,年前使用雷帕霉素藥物釋放冠脈支架；,比較兩隊列的,TVR,臨床結果，差異無顯著性（,P,=0.23,）,但在糖尿病患者中，,TVR,發(fā)生率以紫杉醇支架的方法明顯低于雷帕霉素支架的方法（,2.8%,vs,8.5,，,P,=0.004,）。,先決條件：研究對象需有完整的暴露記錄、疾病或死亡結局記錄。優(yōu)點是省時省力，資料收集及分析可在較短時間內(nèi)完成；缺點是暴露與結局跨度時間長，偏倚大。,過去 現(xiàn)在 將來, , , ,前瞻性隊列研究,:,從現(xiàn)在追蹤到將來,回顧性隊列研究,:,從過去的暴露追蹤到現(xiàn) 在的結果,雙向性隊列研究,:,從過去某一時點的暴露 史追蹤到將來某一時點的結果,群組研究的特點,:,1.,在疾病發(fā)生前進行,2.,研究對象根據(jù)暴露分組,3.,追蹤觀察的是兩組間的發(fā)病或死亡 率差異,4.,由因推果,5.,論證的強度優(yōu)于病例對照研究,二,.,研究人群的選擇：,1,研究對象選擇的要求,:,1).,人口數(shù)量足、穩(wěn)定、愿意合作、流動性較小、 便于追蹤觀察今后疾病發(fā)生或死亡的情況,2).,能較準確地提供有關危險因素的暴露史,(,文化程度、某種暴露的環(huán)所或可能,),或醫(yī)療機構健全、醫(yī)療條件好、醫(yī)學資料 較完整。,3).,暴露組要有較高的暴露率和暴露水平,所研究疾病的發(fā)病或死亡率較高。,4).,非暴露組暴露程度較低,而且在其它方面可比。,2.,種類,1).,同一人群中選：,.,暴露：有唇腭裂病家族史的孕婦。,.,非暴露,(,內(nèi)對照,),：無此家族史的孕婦。,觀察,2,組胎兒出生后唇腭裂及先天畸形的發(fā)生率 最近國外很盛行的“圍產(chǎn)期醫(yī)學”的研究 內(nèi)容和方法之一，有短、平、快的特點。,2).,特殊暴露人群：職業(yè)或居住環(huán)境中的因素 非暴露組：,.,平行對照：其它職業(yè)或居住地的非暴露人群,一般人群對照：用當?shù)厝巳旱陌l(fā)病率或死亡率作比較。,3).,其它：多組對照平行的多組對照：不同治療方法人群的多組對照：不同職業(yè)、年齡,暴露水平不同組間對照最低水平作標準血壓水平血脂水平：,人群血清甘油三酯的數(shù)值分布三等份，低,TG,水平（,<0.9mmol/L,）、中等,TG,水平（,0.91.23mmol/L,）和高,TG,水平（,1.24mmol/L,）組，以低,TG,水平組為非暴露組。,三,.,資料收集,1.,暴露史資料：,（,1).,首先要有判別暴露與否的客觀標準,(,吸煙、刷牙,),（,2,）資料來源,: .,填寫調(diào)查表,:,吸煙、飲酒、刷牙方式,.,查閱現(xiàn)成資料,:,病歷、勞保登記,.,醫(yī)學檢查或檢驗,:,血脂,.,環(huán)境中有害因素的測量,:,大氣、飲水,2.,隨訪：,定期 盡大力減少失訪,(>10%),下結論要謹慎若,>20,，則研究的真實性值得懷疑,四,.,資料分析,隊列研究中的統(tǒng)計指標,1,.,發(fā)病率、死亡率的計算：,(,分母是人,-,時：人,-,月或人,-,年,) 2.,暴露人年的計算：,觀察人數(shù),×,觀察年數(shù),2.,相對危險度,(relative Risk, RR),概念,:RR=I,0,/I,a/N,0,c/N,1,(,真正含義,),=,3.,特異危險度或歸因危險度,(attributable risk,，,AR),是指暴露組的發(fā)病,(,死亡,),率,I,1,與非暴露組的發(fā)病,(,死亡,),率,I,0,之差。表示暴露者中完全由某暴露因素所致的發(fā)病率或死亡率。,AR = I,1,- I,0,或,= I,0,(RR-1),例,. Doll,和,Hill,調(diào)查了英國,35,歲以上男性醫(yī)生吸煙習慣與肺癌死亡率的關系,:,不吸煙組暴露人年為,15107,死亡數(shù),1,人,年死亡率,0.07%;,重度吸煙者,(25g/,日以上,),的暴露人年為,23415,死亡數(shù)為,34,年死亡率,1.66%,。,RR=1.66÷0.07=24 AR=1.66%-0.07%=1.59%,表明：吸煙者中，由于吸煙所致的肺癌 發(fā)病率為,1.59%,4,特異危險度百分比,(AR%),：,表示暴露者中由暴露所致的發(fā)病率或死亡率,(I,1,- I,0,),占暴露者發(fā)病率或死亡率,(I,1,),的百分比。,(I,1,I,0,) RR - 1 AR% = -,100%,或,= -,100% I,1,RR,按上例數(shù)據(jù)計算,1.66-0.07 AR%= ×100% = 95.8% 1.66,它表示吸煙組中有,95.8%,的肺癌是由吸煙所致。,5.,人群特異危險度百分比,(PAR%),：,表示人群中由于暴露所致的發(fā)病率或死亡率占人群發(fā)病率或死亡率的百分比,Pe,(RR-1) PAR% = × 100%,Pe,(RR-1)+1,Pe,：,人群暴露率,用上例數(shù)據(jù)，且當男性人群的吸煙率為,60%: 0.6(24 - 1) PAR % = -,100% = 93.2% 0.6(24-1)+1,表示英國男性醫(yī)生中肺癌的,93.2%,是由吸煙所致。,PAR%,不僅考慮了暴露因素的,RR,，,而且與某因素在人群中的暴露率,(,Pe,),有關。其公共衛(wèi)生學意義是：完全控制該暴露因素后人群中某病發(fā)病,(,或死亡,),率可能下降的程度。,資料分析的基本框架,計算暴露組與非暴露組的疾?。ɑ蝾A后結局）發(fā)生率（或生存率、病死率、治愈率等）,定量效應指標的變化情況（血壓、血脂的下降）,采用適當?shù)慕y(tǒng)計學方法比較及檢驗兩組（或多組）間的差異（卡方檢驗、,t,檢驗和方差分析、,Kaplan-Meier,生存分析、多元數(shù)學模型分析等）,評價暴露因素與疾?。ɑ蝾A后）結局的因果關系。,Triglyceride,（甘油三酯）,and CHD (,冠心病,) mortality in a 24-year follow-up study in Xian, China. Ann,Epidemiol,2004;14:1-7,流行學常用的病因?qū)W研究方法,描述性流行病學：現(xiàn)況調(diào)查,:,提出病因線索,分析性流行病學：病例對照研究,:,提出或初步驗 證病因假設,定群研究,:,進一步驗證病因假設,實驗流行病學,:,干預性研究,:,進一步驗證病因假說,病因推論,流行病學研究的時間概念,現(xiàn)在,過去,將來,病例對照研究,定群研究,回顧前瞻研究,干預性研究,1.,聯(lián)系的時序性：先因后果,2.,聯(lián)系強度,:, OR RR,成正比,劑量效應關系,:,經(jīng)趨勢檢驗證實,生態(tài)學相關：,三間分布的一致性 干預的有效性,確定因果聯(lián)系的條件,(,P,236,),3.,聯(lián)系的可重復性,:,不同情況下的研究得相同的結果,4.,聯(lián)系的合理性,5.,研究設計的因果論證強度“聯(lián)系的特異性”,:,有助于因果聯(lián)系的判 斷,但不作為排除因果聯(lián)系的依據(jù),小結,1,、病例對照研究設計的核心：病例的代表性和對照的可比性；,2,、臨床實用價值大：病因線索多，無專科限制，高水平論文的孕育點（與國外差距不大），許多臨床大家的關注點；,3,、可操作性強：一病多因或多病多因，資料易得，病人配合，時間可長可短，指標可多可少（可易可難）。,