護(hù)理查房ppt教材課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,醫(yī)學(xué)課件,*,護(hù)理查房課件,（優(yōu)選）護(hù)理查房課件,2,醫(yī)學(xué)課件,慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)則診斷,COPD,。如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒有氣流受限時(shí)，則視為,COPD,的高危期。,注意,:,支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限,故不屬于,COPD,。,肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎,、,閉塞性細(xì)支氣管炎，有氣流受限,但不屬于,COPD,3,醫(yī)學(xué)課件,病因與發(fā)病機(jī)制,外 因,吸煙,感染,職業(yè)因素,理化因素,空氣污染,過敏,內(nèi) 因,呼吸道及局部防御功能降低,自主神經(jīng)功能紊亂,4,醫(yī)學(xué)課件,COPD病理改變,慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。,主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變,肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。,COPD,病理生理,早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（,FEV1,），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。,5,醫(yī)學(xué)課件,6,醫(yī)學(xué)課件,7,醫(yī)學(xué)課件,養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。,00mmol/L,二氧化碳結(jié)合力,35.,(一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊13分鐘，每分鐘120180次。,鼓勵(lì)做一些能力范圍允許的活動(dòng)，對(duì)病人的進(jìn)步及時(shí)予以肯定,營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關(guān),FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉。,焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,血?dú)夥治?判斷低氧、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型,保持環(huán)境整潔，個(gè)人物品專用，接觸病人前后洗手。,65*109/L,中性粒細(xì)胞百分比,66.,嚴(yán)格無菌操作，消毒隔離制度。,慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。,型呼吸衰竭：換氣功能障礙，PO260mmHg，PCO2正?；蛳陆担ǖ脱跣院粑ソ撸?吸入支氣管舒張藥后：FEV1/FVC 70%,做好尿管的護(hù)理，防泌尿系相關(guān)感染。,殘氣量明顯增加,提示慢性阻塞性通氣障礙,如肺氣腫,肺心病等.,在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素。,呼吸道及局部防御功能降低,向患者及家屬交代病情，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化。,有感染的危險(xiǎn) 與留置尿管、留置深靜脈、應(yīng)用呼吸機(jī)引起 呼吸系統(tǒng)感染有關(guān),每分肺泡通氣量與每分肺血流量之比,8,醫(yī)學(xué)課件,通氣/血流比值，每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留，但主要是缺氧，其原因?yàn)閯?dòng)靜脈血液之間O2分壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CO2分壓差，所以動(dòng)靜脈短路時(shí)，動(dòng)脈血PO2下降的程度大于PO2升高的程度，CO2的擴(kuò)散系數(shù)是O2的20倍，所以CO2擴(kuò)散較O2為快，不宜儲(chǔ)留，動(dòng)脈血PO2下降和PCO2升高時(shí)，可以刺激呼吸，增加肺泡通氣量有助于CO2的排出，卻幾乎無助于O2的攝取。,通氣/血流比值,9,醫(yī)學(xué)課件,COPD的癥狀和體征,慢性咳嗽,咳痰,氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀,喘息和胸悶,晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁,和,/,或焦慮,生活質(zhì)量下降，,甚至喪失勞動(dòng)能力,10,醫(yī)學(xué)課件,11,醫(yī)學(xué)課件,急性加重期：,指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和,(,或,),喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。,穩(wěn)定期：,指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,COPD病程分期,并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥,+,高碳酸血癥。,自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難,+,鼓音,+,胸片有氣胸征象。,慢性肺源性心臟?。?COPD,肺動(dòng)脈高壓,右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。,12,醫(yī)學(xué)課件,肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo),第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（,FEV1/FVC%,），是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。,第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（,FEV1%,預(yù)計(jì)值），是評(píng)估,COPD,嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。,吸入支氣管舒張藥后：,FEV1/FVC 70%,FEV1 80%,預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限,肺總量（,TLC,）,肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。,男5.090.87L；女4.000.83L。,異常結(jié)果：,降低：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明顯降低。,注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補(bǔ)。,增加：肺氣腫，老年肺。,功能殘氣量（,FRC,）,平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。,FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響。如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全陷閉。FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉。,減少：肺纖維化，肺切除后等。,增加：肺氣腫,小氣道過早閉合等.殘氣量明顯增加,提示慢性阻塞性通氣障礙,如肺氣腫,肺心病等.,檢查及化驗(yàn),肺活量(VC)減低，表明肺,肺總量（TLC）,功能殘氣量（FRC）,殘氣量(RV)增高，,過度充氣，有參考價(jià)值,13,醫(yī)學(xué)課件,胸部,X,線檢查,早期可無異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。主要用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。,其 他 檢 查,血常規(guī) 有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移,痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）,血?dú)夥治?判斷低氧、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型,殘氣量,(RV),深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。反映了肺泡靜態(tài)膨脹度，具有穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用，減少了通氣間歇對(duì)肺泡內(nèi)氣體分壓的影響。限制性疾患?xì)垰饬颗c功能殘氣量減少，阻塞性疾病則增高。,肺活量,(VC),是指在不限時(shí)間的情況下，一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體量，這代表肺一次最大的機(jī)能活動(dòng)量,COPD,患者肺活量減低,14,醫(yī)學(xué)課件,血?dú)夥治?pH,：正常值為,7.35,7.45,，平均為,7.4,。,動(dòng)脈血氧分壓,(PO2),：正常值：,80-100mmHg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓（,PCO2,）：正常值,35,45mmHg,動(dòng)脈血氧飽和度（,SaO2,）：正常值,95%,98%,。,剩余堿,（,BE,）,3,COPD,：,輕度,:,正常,進(jìn)展,:,PO,2,，,PCO,2,正?；?型呼吸衰竭、呼堿；,型呼吸衰竭：換氣功能障礙，,PO2,60mmHg,，,PCO2,正?；蛳陆担ǖ脱跣院粑ソ撸?嚴(yán)重:,PaO,2,，,PaCO,2,型呼吸衰竭、呼酸；,型呼吸衰竭：通氣功能障礙,PO250mmHg,（高碳酸,低氧性呼吸衰竭）,15,醫(yī)學(xué)課件,治療要點(diǎn),避免誘因,支氣管舒張劑,祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘,控制感染：有效抗生素,家庭氧療,康復(fù)訓(xùn)練,LTOT的指征:,PaO2,55mmHg或SaO2 88%，有或沒有高碳酸血癥,PaO2 55-60mmHg或SaO2 88%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥,16,醫(yī)學(xué)課件,護(hù)理,評(píng)價(jià),診斷,評(píng)估,目標(biāo),措施,氣體交換受損,清理呼吸道無,效,焦慮,活動(dòng)無耐力,17,醫(yī)學(xué)課件,病史匯報(bào),姓名：雷洪都 家庭住址：四川省北川羌族自治縣片口鄉(xiāng)保爾村 204號(hào),性別：男 電話：15181639223 年齡：64歲,入院時(shí)間：2016年09月28日 10:21,民族：羌族,記錄時(shí)間：2016年09月28日 10:35,出生地：綿陽市,病史陳述者：患者本人及家屬職業(yè)：務(wù)農(nóng),18,醫(yī)學(xué)課件,主要診斷,1、慢性阻塞性肺病伴急性加重；,2、支氣管哮喘；,3、腹痛待診：慢性胃炎急性發(fā)作？,4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能III級(jí)；,5、腦動(dòng)脈供血不足；,19,醫(yī)學(xué)課件,病史,主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣緊10+年，心累、心悸8+年，復(fù)發(fā)加重1天,現(xiàn)病史：1天前患者受涼后上述癥狀復(fù)發(fā)加重，咳白色泡沫痰，氣緊、喘息明顯，稍加活動(dòng)后癥狀則加重，伴夜間高枕臥位休息、熟睡后憋醒，伴劍突下疼痛不適，以陣發(fā)性脹痛不適為主，伴心前區(qū)壓榨感，每次疼痛時(shí)間約為20分鐘-1小時(shí)不等，后可緩解，但仍有持續(xù)性隱痛不適，不伴惡心嘔吐、嘔血等不適，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治入我院，門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收治入我科,。,既往史：,反復(fù)“頭痛、頭暈”20+年，多在清晨發(fā)作，每次持續(xù)約2分鐘，自服“頭痛粉”治療，未予檢查；7+年前行“左側(cè)疝氣修補(bǔ)術(shù)”；7+年前外傷致右下肢骨折（具體不詳）,個(gè)人史：,吸煙史20+年，約10支/天，已戒煙半年，飲酒史20+年，約2兩/天，已戒酒20年。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無婚外性行為史，否認(rèn)患過下疳、淋病、梅毒等,。,20,醫(yī)學(xué)課件,入科情況,T:37.6 P:92次/分 R:22次/分 血壓:120/62mmHg,專科體征,患者神志清楚，精神差，表情痛苦，半臥位休息，桶狀胸，肋間隙增寬。肺部叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕性啰音，雙肺聞及大量哮鳴音。心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphy征陰性。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理征未引出,。,21,醫(yī)學(xué)課件,保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰（血氧飽和度下降；,病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽,00mmol/L,二氧化碳結(jié)合力,35.,進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體 征的變化,殘氣量明顯增加,提示慢性阻塞性通氣障礙,如肺氣腫,肺心病等.,用手按壓上腹部，也可幫助拍痰,氧飽和度,80%,血清肌鈣蛋白檢測,陰性,血清肌紅蛋白檢測,陽性；,進(jìn)展:PO2，PCO2正?；蛐秃粑ソ?、呼堿；,保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰（血氧飽和度下降；,保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰（血氧飽和度下降；,(一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊13分鐘，每分鐘120180次。,PaO2 55-60mmHg或SaO2 88%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥,慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。,FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉。,清理呼吸道無效,叩擊時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；,有感染的危險(xiǎn) 與留置尿管、留置深靜脈、應(yīng)用呼吸機(jī)引起 呼吸系統(tǒng)感染有關(guān),pH：正常值為 7.,以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。,養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。,保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑,治療方案,1.內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，病重，吸氧，心電監(jiān)測，低鹽低脂飲食；,2.給予注射用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星（患者系院外感染，考慮革蘭陽性菌感染可能性大，不排除革蘭陰性菌感染可能）抗感染、鹽酸溴己新及多索茶堿祛痰平喘、舒張支氣管及對(duì)癥等治,.完善血常規(guī)、肝腎功、BNP、血?dú)夥治?、心電圖、胸部CT等檢查；,4.向患者及家屬交代病情，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化。,22,醫(yī)學(xué)課件,輔助檢查,入院后完善相關(guān)輔助檢查：,血液分析(五分類):血小板數(shù)目,92*109/L,血紅蛋白濃度,137g/L,紅細(xì)胞數(shù) 目,4.32*1012/L,白細(xì)胞數(shù)目,2.65*109/L,中性粒細(xì)胞百分比,66.0%,淋巴細(xì)胞百分比,18.9%,心肌酶譜:肌酸激酶,220.0u/l,乳酸脫氫