精神疾病與軀體癥狀

,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,精神障礙與軀體癥狀,蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院,精神衛(wèi)生科 副主任醫(yī)師,錢 烈,精神障礙概念,精神障礙指的是各種原因引起的大腦機能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱。,如何初步判斷診治對象的臨床表現(xiàn)為精神障礙的癥狀？,診治對象的臨床表現(xiàn)（現(xiàn)象）：,1,、是否與過去的一貫精神活動表現(xiàn)一致？,2,、是否與其同類人的表現(xiàn)一致？,從縱向和橫向兩方面比較存在明確不一致，探索造成不一致的客觀原因，因果關(guān)系。只有明確診治對象的臨床表現(xiàn)沒有客觀因素、沒有因果關(guān)系或表現(xiàn)程度很不一致時，才能初步考慮為精神障礙的癥狀。,二分法,二分法把,精神障礙大致分為重癥和輕癥。,區(qū)分指標：,1,、精神病性癥狀；,2,、自知力。,自知力：又稱內(nèi)省力。指患者對自己疾病的判斷和認識的能力。是診斷精神疾病的指標，評估配合治療和療效的指標。,一般地，把精神病性障礙稱之為重癥精神病，把神經(jīng)癥等非精神病性障礙稱之為輕癥精神障礙。,患者,A,總是煩惱，抱怨疲乏衰弱，反復(fù)聯(lián)想，經(jīng)常失眠、注意力不集中,是否患??？,患者,B,常常唉聲嘆氣，恐慌患癌，四處診治，無用,無能力,無力,疲乏感,無價值,低自尊,對一切悲觀絕望，多項檢查無異常，真的有那么嚴重嗎？,患者,C,今天來看頭痛，昨天來看背痛，上周來看胸痛,但所有的檢查都沒有器質(zhì)性病變，疑慮患病,難道漏診、誤診、疏忽了什么？,患者,D,胃腸脹痛不適，噯氣、咽梗塞感，服用多種消化系統(tǒng)藥物，療效不顯，為什么久治不愈？,患者,E,慢性發(fā)作性的心慌、氣急、胸悶、驚恐、頻死感，陰性體征，,ECG,正常，冠脈造影無異常，擔(dān)心是否冠心??？,.,（,玻璃刺般的痛苦,）,有過被煩雜,糾纏的病人困擾么？,患者是否有如下特征？,同時伴有如下心理癥狀表現(xiàn),:,反復(fù)多次就診,全身不適,多系統(tǒng)主訴,癥狀與體癥不符,各項檢查陰性,常規(guī)治療效果,往往不佳,疲乏、無精力、,睡眠障礙,情緒,障礙,:,煩憂疑恐,糾纏,臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、,“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及,某某“官能癥”“綜合征”等等,綜合醫(yī)院心理障礙,心理癥狀,+,軀體癥狀,+,檢查陰性,=,身心障礙,PSD,一,.,抑郁癥的定義,CCMD-3,抑郁發(fā)作定義：,以心境低落為主，與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。,如 何 診 斷 抑 郁 癥,?,以情緒低落為主要特征,表現(xiàn)悶悶不樂或悲痛欲絕,且持續(xù)至少,2,周,另外還伴有下列癥狀中的,4,項。,對日常生活喪失興趣,無愉快感,精力明顯減退,無原因的持續(xù)疲乏感,精神運動性遲滯或激越,自我評價過低,或自責(zé),或有內(nèi)疚感,聯(lián)想困難,自覺思考能力顯著下降,失眠、早醒,或睡眠過多,食欲不振,體重明顯減輕,性欲明顯減退,反復(fù)出現(xiàn)想死念頭,自殺,(DSM IV,1994),疼痛性軀體癥狀在抑郁癥患者中非常多見,抑郁不伴疼痛,35%,抑郁伴疼痛,65%,ARTIST,研究顯示,(n=573),：,69%,的抑郁患者伴有軀體癥狀,一項國際電話調(diào)查,(n=18,980),43.4%,的抑郁患者伴有慢性軀體疼痛,文獻研究,14,項研究的薈萃分析顯示疼痛的平均發(fā)病率為,65%,美國電話調(diào)查,(n=5,808),65.6%,的抑郁患者伴有疼痛,正常人群，完全沒有抑郁,邊緣抑郁,輕度抑郁,中度抑郁,重度抑郁,難治性抑郁,Fava M,et al.J Clin Psychiatry 2004;65:521-530,疼痛性軀體癥狀與抑郁的嚴重程度,疼痛的嚴重程度與抑郁的嚴重程度成正相關(guān),抑郁的單胺遞質(zhì)假說,大腦內(nèi),5-HT,和,NE,的失調(diào)與抑郁高度相關(guān)。,由于脊髓中,5-HT,和,NE,系統(tǒng)損害使得大腦可能接受放大的疼痛信號。,這就可以解釋為什么,軀體癥狀,會成為,初診抑郁患者的主訴癥狀,。,S,tahl SM.J Clin Psychiatry.2002;63(5):382-383.,Blier P,Abbott FV.J Psychiatry Neurosci.2001;26(1):37-43.,Verma S,Gallagher RM.Int Rev Psychiatry.2000;12:103-114.,5-HT,、,NE,與慢性疼痛的關(guān)系,非特異性軀體癥狀,表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功能紊亂、尿頻尿急等。,與疑病癥區(qū)別：只訴說這類癥狀，希望得到治療，并未產(chǎn)生疑病觀念，認為自己得了不治之癥。,長期在綜合醫(yī)院門診治療；,綜合醫(yī)院被診為各種植物神經(jīng)功能紊亂。,焦慮障礙,焦慮障礙：是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。,主要分為驚恐障礙（,panic disorder PD,）和廣泛性焦慮,(generalized anxiety disorder GAD,),兩種。,驚恐障礙（裝支架的王某）,驚恐障礙亦稱為急性焦慮發(fā)作。是一種突然發(fā)作的、不可預(yù)測的強烈的焦慮、軀體不適和痛苦，可有胸悶、氣透不過來、心悸、出汗、胃不適、顫抖、手足發(fā)麻、,瀕死感、,要發(fā)瘋感或失去控制感。,發(fā)作可無明顯原因或無特殊情境。,癥狀在發(fā)病后約,10,分鐘達到高峰。極少超過,1,小時。,16,去甲腎上腺素,5-,羥色胺,多巴胺,精力興趣,沖動,驅(qū)動力,動機,性功能,胃口,攻擊行為,焦慮,心境,情感,認知功能,NE,5-HT,與,DA,的,生理/行為學(xué)功能,焦慮抑郁的可能病因,生化或生物胺模型：抑郁癥是由腦中特定神經(jīng)遞質(zhì)的缺陷所引起。這些遞質(zhì)主要包括：,5,羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等。,神經(jīng)遞質(zhì)假說的基礎(chǔ)之一是精神藥理研究證明治療有效，停藥后復(fù)發(fā)率高。,5-HT,、,NE,和,DA,三個與抑郁密切相關(guān)的遞質(zhì),存在相互作用,拮抗,NE,2,受體,抑制,NE,重吸收,突觸間隙,NE,含量,解除,2,受體對,5-HT,神經(jīng)元細胞的抑制,拮抗,5-HT,受體,阻斷,5-HT,重吸收,突觸間隙,5-HT,含量,拮抗,D2,受體,促進,DA,的合成與釋放,突觸前膜儲存,DA,的囊泡中含有,NE,突觸間隙,DA,含量,如果同時作用于,NE,能、,5-HT,能系統(tǒng)，協(xié)同作用，同時提升,NE,、,5-HT,在突觸間隙的含量，用藥,3-5,天內(nèi)快速起效，迅速改善情緒和軀體癥狀,抗抑郁藥,5,一羥色胺和去甲腎上腺素是痛覺下行通路的調(diào)節(jié)因子。下行痛覺通路的,5,一羥色胺神經(jīng)元位于中縫核，去甲腎上腺素神經(jīng)元位于藍斑核。在正常條件下，它們由下行通路到脊髓背角的投射處于抑制狀態(tài)，在有疼痛刺激時抑制痛覺的產(chǎn)生。,黛力新神奇的止痛作用,軀體形式障礙,軀體化障礙,全身不適,-,查無據(jù)實的病痛？,心身障礙（,PSD,）,-,功能性軀體癥狀,(FSS),（,MUS,）,思想病,?-,偏見,精神病,?-,歧視,裝 病,?-,無情,這是疾病,各種輕癥精神障礙,無處不在、無時不在,求醫(yī)無門、相逢不相識,在什么醫(yī)院、哪科看最合適？,這是各科尤其是基層全科醫(yī)師都會遇到的病,!,今天討論的識別診療困難的一大類病的一種：,神經(jīng)癥,軀體形式障礙,軀體化障礙,概念,軀體形式障礙：,是包括了一組以軀體不適體驗和涉及多系統(tǒng)癥狀為主訴而不具有相應(yīng)軀體醫(yī)學(xué)疾病的精神疾病。這組疾病分別是軀體化障礙、軀體形式自主神經(jīng)障礙、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙、疑病癥。,案 例,1,、外地老年女性背部發(fā)燙十余年,2,、高三學(xué)生咽喉到食管的發(fā)冷兩年余,軀體化障礙（,somatization disorder,）,概念：軀體化障礙是指一種體驗和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)來解釋，但患者卻將他歸咎于軀體疾病，并據(jù)此而尋求醫(yī)學(xué)幫助。,“,一般認為，這種傾向的出現(xiàn)是針對心里社會應(yīng)激的反應(yīng)，這些應(yīng)激反應(yīng)是由對個人具有個別意義的刺激性生活事件或者境遇造成的。,”,本人感覺難以將疾病直接歸結(jié)于社會應(yīng)激。也就是說你很難直接問診得出來，啥刺激引起的。,“,經(jīng)仔細探索可能是由應(yīng)激引起的不快心情轉(zhuǎn)化而來。,”（食管冰涼的高中生）,軀體化障礙,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為,多種多樣,、,經(jīng)常變化,、,反復(fù)出現(xiàn),的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，往往有所,夸大,，最常見的是胃腸道不適（消化），異常的皮膚感覺（神經(jīng)內(nèi)科），性及月經(jīng)方面（婦科）的主訴等等。這些癥狀可多種同時存在，,可以,（而非一定）伴有抑郁和焦慮癥狀。,軀體化障礙,就診特點,這類病人的就診特點和基層醫(yī)生關(guān)系密切。這類病人就診之初和最終依賴往往是在基層。,這些患者精神科就診之前，癥狀往往已經(jīng)存在多年。大多數(shù)患者有在基層和大醫(yī)院反復(fù)就診的復(fù)雜經(jīng)歷，往往是進行了甚至反復(fù)進行了許多沒有陽性發(fā)現(xiàn)的檢查，或者一無所獲的手術(shù)。患者的病情往往得不到家人和相關(guān)科室的理解。是,裝,病？,軀體化障礙,診斷要點,1,、存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀（包含多種主訴綜合征）至少,2,年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當?shù)能|體疾病的解釋。,2,、不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告和保證。,3,、癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。,軀體化障礙,鑒別診斷,軀體疾?。杭纫衍|體化障礙的病人從軀體疾病排除鑒別出來，又要警惕長期的軀體化障礙患者也會罹患軀體疾病。譬如長期主訴胃腸道不適的軀體化障礙患者，在幾年或者十幾年后，也存在發(fā)生消化道癌癥的可能。所以要關(guān)注病人軀體主訴的重點和穩(wěn)定性是否發(fā)生變化，如果出現(xiàn)變化，應(yīng)考慮適當檢查和會診。,軀體化障礙,鑒別診斷,其他精神障礙的軀體化癥狀：,抑郁癥，焦慮癥，精神分裂癥等大部分精神疾病都可以出現(xiàn)軀體化癥狀。所以不是所有有軀體癥狀但是查不出陽性依據(jù)的就是軀體化。這個鑒別比較復(fù)雜，這里不一一詳細描述。當大家感覺診療上有所難度，請轉(zhuǎn)診。,治療,藥物（抗抑郁藥、抗焦慮藥、第二代抗精神病藥）,心理治療（認知行為治療、森田療法）,中醫(yī)藥治療（情志失調(diào)、針灸推拿）,軀體化障礙,個人感悟,1,、這是一種,慢,性波動性病程的慢性疾病，所以處理的原則不是治愈，而是減輕癥狀和控制醫(yī)療費用，避免一些不必要的醫(yī)源性（包括手術(shù)和藥物濫用）的并發(fā)癥。,不能給病人保證療效，因為復(fù)發(fā)幾乎是必然的。,軀體化障礙