妊娠劇吐的補(bǔ)液治療 課件

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,妊娠劇吐,的補(bǔ)液治療,2024/10/22,1,首先是快速補(bǔ)足糖分，以此解決因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪動(dòng)員產(chǎn)生的酮癥酸中毒及緩解肝臟負(fù)擔(dān)。一直補(bǔ)足到尿酮體陰性（此時(shí)尿糖可達(dá),+,+,）。,這是最最基礎(chǔ)的。,其次是補(bǔ)足總液體和補(bǔ)足鉀。,一、原則,2024/10/22,2,通過(guò)病程、體重下降情況和皮膚等外在表現(xiàn)判斷患者失水和脫水情況，補(bǔ)足總液體量每日,3000ml,，注意糖鹽的配搭。,二、方法,2024/10/22,3,長(zhǎng)時(shí)間劇吐的患者，因?yàn)橛袡C(jī)體的代償，其全身實(shí)際丟失的水和電解質(zhì)以及由此而來(lái)的需要量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我們從血清指標(biāo)估算的缺乏量。,再次是其他電解質(zhì)、酸堿平衡和維生素。,三、補(bǔ)液計(jì)量依據(jù),2024/10/22,4,評(píng)估已經(jīng)丟失量,+,預(yù)計(jì)繼續(xù)流失量，劇者一天,4,5g,都不為多，以動(dòng)態(tài)血鉀為指標(biāo)，只要液體足量，維持尿量，確保無(wú)腎衰，并有血鉀監(jiān)測(cè)，完全可以無(wú)視,“,見尿補(bǔ)鉀,”,這一傳統(tǒng)說(shuō)法。,四、補(bǔ)鉀的方法,2024/10/22,5,注意生理鹽水雖然是等張溶液但并非等滲溶液（高氯）。,建議多使用平衡鹽溶液。,五、注意事項(xiàng),2024/10/22,6,酸中毒的起源是脂肪動(dòng)員酮體生成，只要糖補(bǔ)足了，自然就會(huì)糾正，碳酸氫鈉很少需要用，否則會(huì)反反復(fù)復(fù)酸中毒。,“,寧酸而勿堿,”,，關(guān)鍵在于要去除基礎(chǔ)病因。,六、關(guān)于酸中毒的處理,2024/10/22,7,VB6,是妊娠劇吐最基礎(chǔ)的止吐藥物。,VC,、,VB1,等水溶維生素必須補(bǔ)充。,其他的各種伎倆和輔助用藥，成分，品種，類型，劑量，用的多和少，根據(jù)每個(gè)人的習(xí)慣愛怎么用就怎么用，只要膽子夠大敢保證安全。不用也可以。,我建議不要用，首先益處并非顯著，其次相當(dāng)于增加了變異因素，不利于對(duì)病情的判斷，第三安全性不明確，,七、其他輔助藥物,2024/10/22,8,在糖分、水和電解質(zhì)沒(méi)有補(bǔ)足的情況,下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，加重酸中毒，使病情越發(fā)嚴(yán)重，是必須嚴(yán)格禁止的。,八、輔助藥物注意事項(xiàng),2024/10/22,9,妊娠劇吐的實(shí)驗(yàn)室檢查也很簡(jiǎn)單。,評(píng)估多次需,qd,的,：尿常規(guī)（重點(diǎn)是酮體），電解質(zhì)包括,K,+,、,Na,+,、,Ca,+,。,評(píng)估不止一次但無(wú)需,qd,的,：肝腎功能。,評(píng)估,1,次的：,甲狀腺功能。,血?dú)夥治鲆话悴恍枰?九、實(shí)驗(yàn)室檢查,2024/10/22,10,補(bǔ)充量,=,已經(jīng)丟失量,+,繼續(xù)丟失量；,能量代謝（葡萄糖）；,水分代謝（脫水缺水）；,電解質(zhì)代謝（,K,+,首當(dāng)其中）；,循環(huán)灌注（肝損害，腎損害）；,酸堿平衡（酮癥）；,HCG,的類,TSH,作用并發(fā)甲亢狀態(tài)；,持續(xù)劇吐的應(yīng)激狀態(tài)。,十、評(píng)估和治療的要點(diǎn),2024/10/22,11,病例一：,女，,35,歲，第二胎，孕,70,天，劇吐,20,天加重,7,天，體重下降,10kg,，外院住院補(bǔ)液使用氨基酸脂肪乳治療,7,天，病情加重，并發(fā)肝功能損害（,ALT/AST,：,300/200U/L,）、甲狀腺功能紊亂（甲亢狀態(tài)）及賁門粘膜撕裂，夜間急診轉(zhuǎn)來(lái)。,十一、病例分析,2024/10/22,12,外院的治療情況：,（,1,）禁食，,（,2,）補(bǔ)液情況,qd,，,GS500ml+1g/Cl,，平衡鹽,500ml+1gKCl,，脂肪乳,+,氨基酸,（,3,）易善復(fù)口服護(hù)肝。,病例一,2024/10/22,13,入院時(shí)檢查：,血,K,+,2.8mmol/L,，,尿酮體,+,病例一,2024/10/22,14,急診處理：,GNS 500ml+1gKCl,，快速滴完。,GS 500ml+VB6+Vc,快速滴完，,復(fù)方氯化鈉,500ml+1gKCl,，維持。,病例一,2024/10/22,15,“,后續(xù),”,治療如下：,每日給,GS 1000ml,，,平衡鹽,500ml,，,NS 500ml,，,KCl 2g,，,維生素，,一周后無(wú)好轉(zhuǎn)，加用氨基酸。,病例一,2024/10/22,16,一周的結(jié)局：,仍無(wú)好轉(zhuǎn)。,還出現(xiàn)了低氯低鉀性堿中毒,病例一,2024/10/22,17,最后（更改）方案：,（,1,）禁止禁食，少量多餐，根據(jù)個(gè)人喜好,（,2,）補(bǔ)足糖分和總液體量，,（,3,）補(bǔ)足,K,+,，每日,3g,。,調(diào)整用藥：,每日液體補(bǔ)足,3000ml,，,KCl 4g,。,結(jié)局：,三天后好了，痊愈出院。,病例一,2024/10/22,18,病例二：,23,歲，初孕,65,天，劇吐,2,周加重,3,天。,幾無(wú)進(jìn)食，體重下降,6kg,，,7,天前外院曾用氨基酸及少量補(bǔ)液,1,次，,因依從性問(wèn)題未繼續(xù)。,病例二,2024/10/22,19,急診檢查：,尿酮體,+,，,K,+,3.2mmol/L,，,肝功能正常。,病例二,2024/10/22,20,治療如下：,（,1,）少量多餐，包括電解質(zhì)和維生素，,（,2,）補(bǔ)液,qd,：,GS 1000ml,，,GNS 1000ml,，,平衡鹽,1000ml,，,KCl 4g,，,VC/VB6/VB1,。,病例二,2024/10/22,21,第二天：,可進(jìn)食，尿酮體,-,，尿糖,2+,，,K,+,正常。,第三天：進(jìn)食增加，,K,+,減為,3g,，,第四天：液體減為,2000ml,，,K,+,減為,2g,，,第五天：,1000ml,液體后出院。,（沒(méi)有用過(guò)氨基酸和脂肪乳）,病例二,2024/10/22,22,另一種情況：,因入院前丟失量過(guò)多，入院后持續(xù)劇吐，每日補(bǔ),K,+,3g,7,天后復(fù)查血,K,+,2.8-3mmol/L,。,這是補(bǔ)充量已經(jīng)丟失量,+,繼續(xù)丟失量的表現(xiàn)。,2024/10/22,23,小結(jié)：,這兩個(gè)例子的對(duì)比為的是說(shuō)明掌握補(bǔ)液原則的重要性。,至于妊娠劇吐的確切機(jī)制現(xiàn)在還沒(méi)有弄清楚補(bǔ)好液體很多人的劇吐也會(huì)好轉(zhuǎn)，為什么會(huì)這樣原理也不是很清楚，以上涉及危險(xiǎn)分層、病生和器官、代謝、分子觀念。,2024/10/22,24,患者，女性，,28,歲，個(gè)體戶，停經(jīng),12,周，反復(fù)惡心、嘔吐月余來(lái)診。,LMP,：,2011,年,12,月,1,日，患者停經(jīng),45,天時(shí)自測(cè)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕,50,天時(shí)出現(xiàn)早孕反應(yīng)，惡心、嘔吐、厭食，飲食習(xí)慣改變，喜食酸辣，因?yàn)轶w重不增反而下降到衛(wèi)生院就診，行,B,超檢查提示宮內(nèi)早孕，約,7,周，可見心管搏動(dòng)，給予靜脈點(diǎn)滴氨基酸，能量合劑，肌注愛茂爾針，癥狀有所緩解，,1,周前因在醫(yī)院照顧住院手術(shù)的母親,6,天，沒(méi)有休息好，飲食不規(guī)律，上述癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐，食入即吐，每次進(jìn)食不到半小時(shí)就全盤托出，伴頭暈、乏力，前來(lái)就診。,病例三,2024/10/22,25,發(fā)病來(lái)飲食，睡眠欠佳，無(wú)法勝任日常的工作，以至于連童裝店都關(guān)閉了；大、小便正常，陰道無(wú)血性分泌物、無(wú)陰道排液，無(wú)腹痛、腹瀉。,既往史：體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。,藥物過(guò)敏史：無(wú),經(jīng)、帶、胎產(chǎn)史：,G2P1,第一胎系足月剖腹產(chǎn)，男孩，發(fā)育正常，現(xiàn)已,4,歲。經(jīng)型：,15,歲,27,30,天,/7,天，平時(shí)白帶量不多，顏色正常。無(wú)痛經(jīng)史。,體格檢查：,T36.8,R 20,次,/,分,HR 82,次,/,分,BP 95/70mmHg,體型肥胖，精神差，倦怠，臉色蒼白，全身皮膚、粘膜、鞏膜無(wú)黃染，雙眼瞼無(wú)水腫，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，甲床尚紅潤(rùn)，心肺（,-,）子宮增大與停經(jīng)月份相符，腹壁靜脈無(wú)曲張，雙下肢無(wú)水腫。外生殖器未查。,B,超提示：?jiǎn)位钐?，?12,周，胎兒及其附屬物正常。,診斷：妊娠劇吐,病例三,2024/10/22,26,處理如下：,5%GNS 500ml,vitc 3.0,vitB6 0.2,sig ivgtt Qd,5%GNS 500ml,10%kcl 10ml,sig ivgtt Qd,病例三,2024/10/22,27,結(jié)果：,靜脈點(diǎn)滴,3,天，癥狀未見明顯緩解，,輸液時(shí)患者訴要喝水，飲水即吐。,嘔吐物為清水和膽汁樣物。,思考：這樣的處理妥當(dāng)嗎？,病例三,2024/10/22,28,病例四：,患者，女，,24,歲，因,“,停經(jīng),28,3,周，反復(fù)嘔吐伴上腹痛,5,個(gè)月余,”,入院。,自停經(jīng),60,天始開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，至今反復(fù)發(fā)作多次，先后,8,次于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院治療，經(jīng)治后緩解，平均每周發(fā)作,1-2,次，嘔吐時(shí)為胃內(nèi)容物，非噴射性，有時(shí)伴上腹部疼痛，呈痙攣性加重。近期時(shí)有嘔吐物呈咖啡色，時(shí)伴鮮血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予,“,止血敏、止血芳酸,”,治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。,病例四,2024/10/22,29,病史續(xù),2008,年,1,月曾因,“,妊娠劇吐,”,行人工流產(chǎn)終止妊娠一次。,既往史：,13,歲時(shí)曾有,“,胃痙攣嘔吐,”,病史。,病例四,2024/10/22,30,入院后檢查示血象增高，尿中酮體,+,，電解質(zhì)紊亂，,給予抗炎、補(bǔ)液，禁食、胃腸減壓，復(fù)合維生素,B,，,VB6,、,VB1,等對(duì)癥治療。,病例四,2024/10/22,31,病例四,經(jīng)治療后嘔吐好轉(zhuǎn)至消失，入院后第八天復(fù)又出現(xiàn)頻繁嘔吐，,考慮與病人精神因素有關(guān)，先后請(qǐng)本院心理科和腦科醫(yī)院?？漆t(yī)師會(huì)診，抑郁自評(píng)量表,26,分，焦慮自評(píng)量表,42,分，患者孕期心理壓力大，過(guò)度關(guān)注自身及胎兒健康狀況，易受暗示作用，建議心理疏導(dǎo)。,這是一例精神過(guò)度緊張導(dǎo)致的妊娠劇吐。,2024/10/22,32,胰島素在妊娠劇吐時(shí)的應(yīng)用,十二、新觀念,2024/10/22,33,某上級(jí)醫(yī)院有一個(gè)患者治療,3,天后尿酮體仍然是,3+,，用了小量的胰島素后第二天轉(zhuǎn)陰了。用藥依據(jù)也是根據(jù)胰島素促進(jìn)葡萄糖和脂肪代謝的藥理機(jī)制。,胰島素可以用來(lái)調(diào)節(jié)脂肪代謝，抑制脂肪分解，可以使酮體轉(zhuǎn)陰，但不是治療妊娠劇吐的目的所在。,2024/10/22,34,這個(gè)用法值得懷疑，,因?yàn)闀蠜](méi)有提到妊娠劇吐的患者可以用胰島素治療酮癥，所以才對(duì)這個(gè)用法產(chǎn)生質(zhì)疑，但是用藥后尿酮體轉(zhuǎn)陰的很快，不知道是不是胰島素的作用呢？,2024/10/22,35,根據(jù)胰島素可以促進(jìn)葡萄糖和脂肪代謝的藥理作用，理論上應(yīng)該可以用，但是妊娠劇吐的患者體內(nèi)胰島素的水平是正常的，這樣的話還有必要應(yīng)用外源性的胰島素治療嗎？,2024/10/22,36,糖尿病的患者是應(yīng)為體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖代謝障礙從而產(chǎn)生過(guò)多酮體，所以可以用外源性的胰島素治療酮癥，但是妊娠劇吐的患者體內(nèi)胰島素水平是正常的，而且妊娠劇吐酮癥的產(chǎn)生是因?yàn)轶w內(nèi)糖原不足，從而引起脂肪代謝產(chǎn)生過(guò)多的酮體，既然體內(nèi)胰島素水平正常還有必要用外源性的胰島素來(lái)治療酮癥嗎？,2024/10/22,37,