大咯血的治療課件

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2020/9/14,#,大咯血的治療,概 念,咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。,大咯血：,24h,咯血量,500ml,以上或一次咯血,100-500ml,為大咯血（第八版診斷學(xué)）。,病因,大咯血主要見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫，支氣管肺癌少有大咯血。,90%,以上來源于支氣管動(dòng)脈。,危害,大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次為失血性休克。,體健者大咯血窒息死亡率在,30,50,，體弱者、老年、原有基礎(chǔ)性疾病者，窒息死亡率達(dá),70,，特別是肺功能差的患者，死亡率達(dá),80,以上。,健側(cè)臥位、坐位發(fā)生大咯血時(shí)死亡率明顯高于患側(cè)臥位、平臥位。,危害,咯血窒息原因常見有：,大量咯血阻塞呼吸道；,病人體弱咳嗽無力或咳嗽反射功能下降，無力將血液咯出；,病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。,危害,少數(shù)患者大咯血原因?yàn)榇笱芷屏讶绶蝿?dòng)脈、主動(dòng)脈等，破裂的血管與氣道相通，一旦發(fā)生，幾乎全部死亡，與搶救措施無關(guān)，稱為致死性大咯血。,癥狀,大咯血時(shí)血液從口、鼻涌出，肺部聽診出血側(cè)可聞及痰鳴音或大水泡音。,若病人咯血后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或張口瞠目、面色蒼白、唇甲發(fā)紺、冷汗淋漓等表現(xiàn)時(shí)需警惕發(fā)生大咯血窒息。,治療目的,制止出血；,預(yù)防氣道阻塞；,維持患者的生命,體征,。,一般治療,體位：平臥位或患側(cè)臥位，利于健側(cè)通氣，禁健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對側(cè)支氣管。,絕對臥床休息,，盡可能減少一些不必要的搬動(dòng)，冬天遠(yuǎn)離暖氣片、空調(diào)等。,氧療。,解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)其盡量將血咯出，病人精神過度緊張時(shí)可少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如地西泮。,對頻發(fā)或劇烈咳嗽者,可用緩止咳藥，禁用嗎啡、哌替啶；對老年、體弱、,COPD,、肺功能中度以上減退者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。,保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤滑劑或緩瀉劑。,止血藥物,大咯血時(shí)針對不同止血藥物的作用機(jī)制選擇聯(lián)合應(yīng)用,3,5,種藥物,止血藥物,垂體后葉素,機(jī)制：含縮宮素和加壓素，可收縮肺小血管，減少肺血流量、降低肺循環(huán)壓力，利于肺血管破裂處血凝塊形成。,應(yīng)用方法：,5,10U,溶于,20,40ml,葡萄糖注射液靜推（,10,15min,），續(xù),10U,于,250ml,液體中以,2U/h,維持；每日量控制在,30,50U,以下。,注意事項(xiàng)：孕婦、心衰、高血壓、冠心病、肺心病者慎用或禁用；出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用，減慢給藥速度,多可好轉(zhuǎn)。,止血藥物,作用于血小板,酚磺乙胺（止血敏）：,增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和黏附性；每日劑量不超過,3g,，靜脈和肌注均可。,立止血：,促進(jìn)出血部位血小板聚集，有垂體后葉素禁忌癥者可選用，肌注,1ku,每日,1,2,次，一日劑量不超過,8KU,，,3,天為,1,療程。,止血藥物,-,改善凝血功能,氨甲環(huán)酸,：,能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的。,靜脈應(yīng)用，每日用量不宜超過,1g,。,止血藥物,改善血管通透性,卡絡(luò)磺鈉：,能降低毛細(xì),血,管的通透性，增,加,毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的出血。,安絡(luò)血、維生素,C,等：降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管抵抗力,止血藥物,血管擴(kuò)張劑,原理：,通過擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓及肺楔壓；同時(shí)體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到,四肢,及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，,使,肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力降低，達(dá)到止血目的。,適應(yīng)癥：,對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。,止血藥物,-,血管擴(kuò)張劑,酚妥拉明,：,受體阻滯劑，,一般用量為,10,20mg+5%,葡萄糖液,250,500ml,，,ivgtt,，,qd,，連用,5,7 d,，,有效率在,80%,左右,，,副作用少，用藥期間應(yīng)臥床休息,，,防止體位性,低血壓,及血壓下降的發(fā)生。血容量不足者，在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上,應(yīng)用,。,止血藥物,-,血管擴(kuò)張劑,普魯卡因,：,50mg+25%,葡萄糖液,20,40m1,，靜脈注射，,4,6h,；或,300,500mg+5%,葡萄糖液,500ml,，,ivgtt,，,qd,。,首次,應(yīng)用者,應(yīng)皮試,。,阿托品、山莨菪堿,：阿托品,1mg,或山莨菪堿,10mg,，肌注或皮下注射，對大咯血病人亦有較好的止血效果。,內(nèi)鏡止血,適應(yīng)癥：,對藥物治療效果不佳的頑固性大咯血者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡檢查。,目的：明確出血部位；清除氣道內(nèi)的陳血；配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進(jìn)行有效地止血。,注意事項(xiàng)：操作時(shí)給予高流量吸氧；自鼻進(jìn)入，咽喉部不用局麻；先吸凈氣道、健側(cè)支氣管積血后進(jìn)入出血的支氣管。,內(nèi)鏡止血,局部用藥,：凝血酶,200,或,500,，涂于出血灶；,0.1,腎上腺素,0.3,0.5ml,對準(zhǔn)出血灶滴入。,氣囊導(dǎo)管止血,：大咯血的出血灶多位于支氣管管壁，用支氣管鏡將,Fogarty,氣囊導(dǎo)管送入出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引，,同時(shí)可防止因出血過多導(dǎo)致的血液溢入健肺，有效保護(hù)了健肺的氣體交換功能。,內(nèi)鏡止血,冷鹽水灌洗,：,4,冷鹽水,500ml,或加腎上腺素,mg,，一次注入,50,100ml,，保留分鐘后抽回，應(yīng)用時(shí)注意給氧，勿使血氧飽和度過低。,選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),理論基礎(chǔ),：肺受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重供血，兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道，,當(dāng)支氣管動(dòng)脈栓塞后，一般不會引起支氣管與肺組織的壞死。,適應(yīng)癥,：病變范圍廣泛或心肺功能不能耐受手術(shù)者,;,肺切除術(shù)后又有大咯血者,;,診斷不明確需及時(shí)止血者,;,無條件實(shí)施急癥手術(shù)的大咯血患者,方法：多由股動(dòng)脈穿刺介入，出血的支氣管動(dòng)脈注入造影劑后可見“冒煙征”，使用明膠海綿或聚乙烯醇等栓塞。,肺切除術(shù),內(nèi)科保守治療無效，仍有危及生命的大咯血患者可考慮手術(shù)，徹底消除出血源。,適應(yīng)癥：病灶位于一側(cè)或一葉，余肺功能可以代償者；反復(fù)大咯血有窒息或休克可能者。,禁忌癥：病灶范圍廣泛或肺癌已轉(zhuǎn)移；全身情況差，不能耐受手術(shù)者；雙側(cè)廣泛出血或不能明確出血部位者；非肺源性原因出血者。,手術(shù)時(shí)機(jī)：咯血間歇期為好。,抗休克,盡快補(bǔ)充血容量為最主要的措施。,立即配血，有輸血指征,(,脈搏110次/,min，,紅細(xì)胞310,12,/,L,血紅蛋白70,g/L,收縮壓90,mmHg),時(shí)可以輸血。,輸血之前可先輸入生理鹽水、右旋糖酐或其它血漿代用品。,窒息的搶救,迅速將病人抱起，頭朝下，上身與床沿成,45,90,角。助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道彎曲。拍擊病人背部，盡可能倒出滯留在氣道內(nèi)的積血。同時(shí)將口撬開，清理口咽部積血，然后用吸痰管或纖支鏡經(jīng)鼻插入氣管內(nèi)吸出積血，也可切開氣管清除積血。,高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即高濃度吸氧，同時(shí)可給呼吸興奮劑，迅速改善組織缺氧狀況。,建立靜脈通道，根據(jù)需要給予止血藥物及補(bǔ)充血容量,。,經(jīng)常,不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will,Be,學(xué)習(xí)總結(jié),結(jié)束語,當(dāng),你盡了自己的最大努力,時(shí),，,失敗,也是偉大,的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是正確的。,When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The,End,演講,人：,XXXXXX,時(shí),間：,XX,年,XX,月,XX,日,