壓瘡的分類、測量、評估與記錄

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,壓瘡的分類、測量、評估與記錄,壓瘡的定義,皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部損傷,常發(fā)生在骨隆突處,很多與壓瘡有關(guān)的因素或混合因素的重要性依然有待說明,壓瘡評估的目的,獲取傷口的基本資料,制定治療和護(hù)理計劃,評估治療/護(hù)理的效果,促進(jìn)溝通、促進(jìn)連續(xù)護(hù)理,判斷治療費用和愈合時間,完整的傷口評估,全身一般狀況的評估,全身系統(tǒng)性因素的評估,傷口局部性因素的評估,心理、社會環(huán)境的評估,完整的傷口評估,全身一般狀況的評估:,性別、年齡、生命體征、發(fā)育體型,營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、面容與表情,體位、步態(tài),國際常用的傷口分類,按顔色（紅、黃、黑）分類,按壓瘡分期分類,按組織受損程度分類：,分為部分皮層和全皮層傷,口,壓瘡分期,第一期：,淤血紅潤期,皮膚然完整，但出現(xiàn)不褪色的紅色，通常發(fā)生在骨突處，該部分軟組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較較熱或冷,第一期損傷在深色皮膚的病人很難發(fā)現(xiàn),壓瘡分期,第二期:,炎性浸潤期,表皮及部分真皮組織缺失,表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底開放性淺層潰瘍，也可表現(xiàn)為表皮完整或己破潰的含血清的水泡,有光澤或干涸的淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷,區(qū)別：皮膚撕裂、膠布撕傷、會陰皮炎區(qū)別,壓瘡分期,第三期:,淺度潰瘍期,全皮層缺失，可見皮下脂肪組織，但未達(dá)骨、肌腱或肌肉,可能有腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度,也許存在潛行,壓瘡分期,第四期：,壞死潰瘍期,全皮層缺失，暴露肌腱、肌肉或骨頭,常有潛行和竇道存在,深度因解剖部位不同而不同,愈合后的疤痕組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%,壓瘡分期?,無法界定：,全皮層缺失、但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍的底部,以傷口基底顔色分類：紅色傷口,炎癥期、增生期或成熟期,暗紅淺紅深紅,提示：健康肉芽組織，,牛肉紅，閃亮，有堅實,的圓卵石樣的外觀,以傷口基底顔色分類：黃色傷口,存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌,常以塊狀形式存在,最常在慢性傷口中看到,黃色白色外觀、干,的濕的、纖維狀,無活性的組織,以傷口基底顔色分類：黑色傷口,傷口內(nèi)有缺乏血流造成的壞死組織,伴有軟或埂的結(jié)痂棕灰黑色,焦痂：黑色壞死組織、,表面干燥、皮革樣堅,韌的結(jié)痂,按組織受損主、程度分類：分為部分皮層和全皮層傷口,適合所有傷口分類,常用于燒傷傷口,局限：沒有清楚表達(dá)傷口深度、,傷口表面輪廓和傷口基底周圍皮膚情況,部分皮層受損的傷口,表皮或部分真皮,受損，未穿透到,真皮層,通過表皮再生而,愈合，也就是上,皮化的過程,全部分皮層受損的傷口,皮膚表皮或真皮受損并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨頭,通過肉芽生長、回縮、上皮形成而愈,合,傷口測量,測量頻率由傷口的類型決定,慢性傷口評估1次/1-2周,急性傷口評估1次/2-4小時或每次換敷料時,傷口的大小：長*寬=CM,測最長和最寬,不規(guī)則需多樣測量,頭 長,寬,腳,用頭部或者時鐘,12,點做參考點,用箭頭顯示身體傷,口位置相關(guān)方向,畫圖說明,傷口基底的組織類型,有活力的組織包括：,肉芽組織、無顆粒的肉芽組織、上皮組織、,皮下組織及肌肉,無活力的組織包括:,黃色腐肉、黑色壞死,上皮組織,傷口愈合的末段，,常在傷口的邊沿爬向傷口的中央,從不同的方向上移行的上皮細(xì)胞相遇,為粉紅色或粉紫色,肉芽組織,構(gòu)成：新生血管、結(jié)締組織、成纖維細(xì)胞、炎癥細(xì)胞,顔色：深粉色或紅色、,健康肉芽組織：閃亮、堅實的圓卵石樣的外觀,易脆的肉芽組織：易碎的、容易出血、膠凝狀的特征蒼白的肉芽組織,傷口肉芽過長,肉芽過長,肉芽高出皮膚水平,抑制上皮的移行：,用FOAM（泡沫敷料）,或硝酸銀棒燒灼,無肉芽組織生長,清潔但無肉芽形成,清創(chuàng)完成,但肉芽組織生長還沒有開始,蒼白、粉紫色、紅色,光滑、有光澤,不同基底組織類型的記錄,記錄組織類型、粘附性、分比,顏色：用1/4、2/4、3/4、4/4 或100%75%50%25%描述,腫脹？結(jié)痂、異物？干燥？過濕？,受摩擦力、剪力、壓力影響？,傷口感染的癥狀與體征,傷口基底的外觀肉芽易破碎和流血,數(shù)周傷口保持同樣大小或生長緩慢或傷口變大,傷口惡臭,短期滲液增加,傷口有大量的病原微生物生長,傷口周圍發(fā)熱,疼痛或敏感,糖尿病患者突然血糖含量升高,疼痛,全身或局部傷口疼痛,休息時痛或更換敷料時痛或周圍觸痛,慢性傷口有一定程度疼痛,疼痛排除創(chuàng)傷、異物、血管等問題,傷口變得疼痛考慮有感染,記錄注意事項,準(zhǔn)確、詳細(xì),成員之間一致,按規(guī)定（醫(yī)院）要求,結(jié)合數(shù)據(jù)和描述,記錄：看到？教給？做了？對治療護(hù)理的反應(yīng)？病人參與？醫(yī)囑?,