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3、第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,多重耐藥革蘭陰性桿菌血流感染,血流感染,敗血癥：是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染,菌血癥：是指細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥狀,血流感染：敗血癥和菌血癥統(tǒng)稱血流感染,細(xì)菌分類,革蘭陰性菌中最常見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌,多重耐藥革蘭陰性桿菌,產(chǎn)超廣譜,-,內(nèi)酰胺酶,(ESBLs),腸桿菌科細(xì)菌,多重耐藥銅綠假單胞菌,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌,多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌,2011,年以來我國制訂,中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí),銅綠假單胞菌下呼
4、吸道感染診治專家共識(shí),中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí),產(chǎn)超廣譜,-,內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略：中國專家共識(shí),一、定義,多重耐藥,(multidrug-resistant,，,MDR),是指細(xì)菌對(duì)潛在有抗菌活性的,3,類及以上抗菌藥物耐藥,廣泛耐藥,(extensivelydrugresistant,，,XDR),是指僅對(duì),1-2,種潛在對(duì)該菌有活性的藥物（主要指替加環(huán)素和或多黏菌素）敏感,全耐藥,(pandrugresistant,，,PDR),則指對(duì)所能獲得的潛在有抗菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥,二、我國多重耐藥革蘭陰性桿菌的流行病學(xué),根據(jù)中國細(xì)菌耐藥
5、監(jiān)測(cè)網(wǎng),(CHINET)2005-2012,年連續(xù)耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，我國大型教學(xué)醫(yī)院臨床分離菌中約,70,為革蘭陰性桿菌，稍有上升趨勢(shì)（,2005,年,66.9,，,2012,年,71.9,）,在革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌分離比例約,60,（,2005,年,52.4,，,2012,年,60.1,），非發(fā)酵菌比例約,40,（,2005,年,45.2,，,2012,年,37.7,),產(chǎn),ESBLs,腸桿菌科細(xì)菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌（,2005,年分別為,38.9,、,39.1,和,6.0,，,2012,年則分別為,55.3,、,33.9,和,20.7,）,2007,年復(fù)雜性腹腔感染研
6、究（,SMART,研究）顯示，社區(qū)獲得的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn),ESBLs,檢出率分別為,36.0,和,15.2,2012,年腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南耐藥率已達(dá),5.0,，克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥率則達(dá)到了,8.9,銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿菌科細(xì)菌，,2012,年對(duì)亞胺培南耐藥分別占,29.1,、,56.8,”，,2011,年僅對(duì)多黏菌素敏感的菌株分別占,1.8,和,21.7,。,2012,年銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮,-,舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和哌拉西林,-,他唑巴坦的耐藥率相對(duì)較低，分別為,13.5,、,19.8,、,19.6,、,17.9,和
7、,17.5,。,鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)頭孢哌酮,-,舒巴坦、多黏菌素,E,的耐藥率低于,40,，分別為,33.0,和,2.7,。,嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對(duì)米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲嗯唑,(TMP-SMZ),、頭孢哌酮,-,舒巴坦耐藥率分別為,3.8,、,10.5,、,10.0,和,24.4,。,2011,年替加環(huán)素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌敏感率高于,90,、鮑曼不動(dòng)桿菌的體外敏感率,79.8,。替加環(huán)素對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的,MIC,值也處于較低水平，,MIC90,為,1-4mg/L,。,三、抗菌治療總體原則：,經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)充分評(píng)估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物，
8、目標(biāo)治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物,多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發(fā)酵菌感染推薦聯(lián)合治療，足量的藥物和充分的療程,根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，根據(jù),PK/PD,選擇合適的給藥劑量和用藥方式,給予最佳支持治療和良好的護(hù)理，盡可能去除高危因素,不應(yīng)將耐藥細(xì)菌的清除作為停用抗菌藥物的指征,需要各科醫(yī)生協(xié)作，建議對(duì)于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進(jìn)行聯(lián)合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑（頭孢哌酮,-,舒巴坦、氨芐西林,-,舒巴坦）,抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）,抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭
9、孢吡肟）,四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多兩環(huán)素）,抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）,氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）,多黏菌素,替加環(huán)素,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：可根據(jù)藥敏結(jié)果選用,內(nèi)酰胺類等抗菌藥物,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮,-,舒巴坦、氨芐西林,-,舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物,廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合,三類
10、藥物之間?；ハ嘟M合或分別選擇藥敏結(jié)果證實(shí),MIC,值較低的其他藥物進(jìn)行聯(lián)合。,全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮,-,舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮,-,舒巴坦,+,米諾環(huán)素多西環(huán)素替加環(huán)素多黏菌素,E,含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性，在選用含舒巴坦復(fù)合制劑治療不動(dòng)桿菌感染時(shí)應(yīng)用足劑量的舒巴坦，我國推薦每天,4g,，國外推薦對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可加量至每天,6g,甚至更高劑量,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,體外研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素對(duì)不動(dòng)桿菌敏感率高，可用于
11、廣泛耐藥不動(dòng)桿菌的治療。,替加環(huán)素的臨床療效與,MIC,值相關(guān)，對(duì)于,MIC,值,1mg/L,的不動(dòng)桿菌感染應(yīng)該加量（首劑,200mg,，以后每,12,小時(shí),100mg,）或者聯(lián)合治療，加量治療可能增加患者消化道不良反應(yīng)，聯(lián)合治療宜根據(jù)體外藥敏選用,MIC,值較低的藥物。,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,對(duì)于廣泛耐藥或全耐藥不動(dòng)桿菌感染，多黏菌素聯(lián)合,-,內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案,對(duì)于廣泛耐藥或全耐藥不動(dòng)桿菌感染也可結(jié)合抗菌藥物,PK/PD,參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,抗假單胞菌青霉素及其與,-,內(nèi)酰胺
12、酶抑制劑復(fù)合制劑（替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林,-,他唑巴坦、替卡西林,-,克拉維酸）,抗假單胞菌頭孢菌素及其與,-,內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮,-,舒巴坦）、,抗假單胞菌碳青霉烯類,氨曲南,抗假單胞菌喹諾酮,氨基糖苷類,磷霉素,多黏菌素,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,病情較輕的患者可采取具有抗假單胞菌活性抗菌藥物的單藥治療，通常采用,B-,內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林,-,他唑巴坦、頭孢哌酮,-,舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）,氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在,-,內(nèi)酰胺類過敏或其他
13、原因不能使用時(shí)采用，或作為聯(lián)合治療用藥,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,對(duì)多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需要以敏感的,-,內(nèi)酰胺類抗生素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，并盡可能避免患者近期使用過的抗菌藥物,-,內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合可提高對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,國內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥,:,抗假單胞菌,-,內(nèi)酰胺類,+,氨基糖苷類,抗假單胞菌,-,內(nèi)酰胺類,+,抗假單胞菌喹諾酮類,抗假單胞菌喹諾酮類,+,氨基糖苷類,雙,-,內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療,對(duì)碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素的治療。,
14、銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復(fù)合制劑均屬于時(shí)間依賴性，需日劑量分,3-4,次給藥,碳青霉烯類可通過延長(zhǎng)滴注時(shí)間提高對(duì)銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染或耐藥菌感染的療效，如美羅培南可緩慢持續(xù)靜脈輸注,2-3h,。,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，可日劑量單次給藥。,環(huán)丙沙星和左氧氟沙星均為濃度依賴性抗菌藥物，左氧氟沙星日劑量單次給藥，環(huán)丙沙星日劑量分,2-3,次給藥。,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,SMZ-TMP,內(nèi)酰胺類,-,內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮,-,舒巴坦、替卡西林,-,克拉維酸）,氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）,四
15、環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）,替加環(huán)素,多黏菌素,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,頭孢菌素耐藥率高，且應(yīng)用過程中可誘導(dǎo)耐藥,碳青霉烯類抗生素天然耐藥,氨基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,許多抗菌藥物對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌體外具有協(xié)同作用，但并未得到臨床研究證實(shí)，臨床支持聯(lián)合治療的資料很有限。,聯(lián)合治療適用于嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染患者，或無法應(yīng)用或不能耐受,SMZ-TMP,的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,臨床應(yīng)用的聯(lián)合治療方案通常以,SMZ-TMP,為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他抗菌藥物如,內(nèi)酰胺類,-,內(nèi)酰胺
16、酶抑制劑合劑（國內(nèi)多用頭孢哌酮,-,舒巴坦，國外多用替卡西林,-,克拉維酸）、氟喹諾酮、氨曲南,亦可選用喹諾酮類聯(lián)合,內(nèi)酰胺類,-,內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,替加環(huán)素對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌敏感性良好，是廣泛耐藥株感染治療的選擇，必要時(shí)可與其他抗菌藥物聯(lián)合治療。,產(chǎn),ESBLs,腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療,碳青霉烯類：是重癥感染（重癥膿毒癥或膿毒性休克）的首選,內(nèi)酰胺類,-,內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：目前對(duì)產(chǎn),ESBLs,菌株感染治療有較好臨床療效的是頭孢哌酮,-,舒巴坦和哌拉西林,-,他唑巴坦，可用于輕中度感染患者的主要選擇，常需適當(dāng)增加給藥劑量和次數(shù)。對(duì)于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林,-,克拉維酸,頭霉素類和氧頭孢烯類：可用于產(chǎn),ESBLs,敏感菌株所致的輕中度感染的選擇或用于降階梯治療,氟喹諾酮類和氨基糖苷類：不適用于產(chǎn),ESBLs,菌株的經(jīng)驗(yàn)性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合用藥,產(chǎn),ESBLs,腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療,多黏菌素和替加環(huán)素：主要用于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株所致感染的治療，或用于,-,內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者產(chǎn),FSBLs,腸桿菌科細(xì)菌
多重耐藥革蘭陰性桿菌血流感染課件
