多臟器功能障礙綜合征PPT課件

多臟器功能障礙綜合征,1 概念 MODS是嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導致多個(2個或2個以上)器官同時或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。,MODS時器官功能障礙可以是相對的，隨著時間的延伸而改變，可以加重，也可以逆轉(zhuǎn)。多個器官功能障礙序貫發(fā)生并進行性加重，發(fā)生機制互相關聯(lián)或一致，是MODS的特點。,目前認為MODS實際是全身性炎癥反應失控引起的多器官功能障礙，也可理解為全身性炎癥反應綜合征+器官功能障礙，是一個包括早期內(nèi)環(huán)境紊亂到MOF的 連續(xù)病理生理過程，具有較寬的內(nèi)涵。,而傳統(tǒng)的MOF是MODS繼續(xù)發(fā)展的最嚴重的終末期結(jié)果。當患者診斷MOF時，器官功能衰竭已到晚期。MODS的提出為早期認識、早期診斷以及早期干預奠定了基礎。,2 病因 導致MODS的常見疾病或危險因素包括：各種感染導致的全身性感染或嚴重感染；各種原因的休克；心搏或呼吸驟停復蘇后；嚴重創(chuàng)傷、大手術、燒傷、凍傷、擠壓綜合征等導致的嚴重組織損傷；急性重癥胰腺炎；大量失血和輸血等。,若患者原有慢性基礎性疾病，在遭受急性損害后更易發(fā)生MODS。,常見的慢性基礎性疾病包括冠心病、肝硬化、尿毒癥、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性器官病變。應用糖皮質(zhì)激素、化療或放療、惡性腫瘤和營養(yǎng)不良等導致免疫功能低下的疾病或治療，亦使患者易發(fā)生MODS。,3 發(fā)病機制 MODS發(fā)病機制非常復雜。目前不是十分清楚，目前有多種學說；,(1)炎癥反應學說：器官功能衰竭的根本原因不是感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷，而是細菌/毒素和組織損傷所誘發(fā)炎癥細胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放致全身性炎癥反應。該學說是MODS發(fā)病機制的基石。,(2)自由基學說：缺血再灌注和自由基生成也是導致MODS的重要機制之一。組織器官血流灌注的恢復或重建對機體的生存是很重要的。但同時能誘導自由基的釋放。再灌注和自由基造成的損害往往比缺血更為嚴重。,(3)腸道動力學說：腸道是機體最大的細菌和毒素庫。正常情況下，由腸粘膜的機械屏障、腸道蠕動屏障、免疫屏障、細菌屏障(占絕對優(yōu)勢的厭氧菌)等構(gòu)成的腸粘膜屏障，使腸道內(nèi)細菌/毒素不能進入機體。,當機體遭受感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷等打擊后，特別是腸道受到缺血缺氧損害后，腸道粘膜屏障功能受到破壞，腸道內(nèi)的細菌和毒素可發(fā)生移位，通過腸粘膜進入淋巴系統(tǒng)和門靜脈，導致毒血癥、菌血癥或膿毒血癥，最終導致MODS。,（4 ）二次打擊學說MODS往往是多元性和序貫性損傷的結(jié)果，而不是單一打擊的結(jié)果。1985年Dietch提出MODS的二次打擊學說，認為創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克等早期直接損傷為第一次打擊，當病情進展惡化或繼發(fā)感染、休克等情況，構(gòu)成第二次、甚至第三次打擊。,第二次打擊使已處于預激活狀態(tài)的機體免疫系統(tǒng)爆發(fā)性激活，大量炎癥細胞活化、炎癥介質(zhì)釋放，使得炎癥反應失控，導致組織器官的致命性損害。第二次打擊強度本身可能不如第一次打擊，但導致炎癥反應的爆發(fā)性激活，往往是致命性的。,MODS二次打擊學說的提出，進一步強調(diào)了感染、創(chuàng)傷后期治療以及炎癥反應的重要性。后期處理不當，后果比早期損傷更為嚴重，更具危害性。,（5） 炎癥反應失衡與MODS,表 全身性炎癥反應綜合征的診斷標準（符合下列2項或2項以上）,(1)SIRS：感染或創(chuàng)傷等引起的持續(xù)全身炎癥反應失控的臨床表現(xiàn)稱為SIRS，是感染或非感染因素導致機體過度炎癥反應的共同特征，MODS是SIRS進行性加重的最終后果。因此，就本質(zhì)而言，SIRS是導致MODS的共同徐徑。,(2)代償性抗炎反應綜合征：感染、創(chuàng)傷引起SIRS的同時，機體也產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎物質(zhì)。但內(nèi)源性抗源物質(zhì)的失控性釋放可導致機體免疫功能低下。,(3)SIRS/CARS失衡與MODS：SIRS和CARS作為對立的兩方面，正常時兩者需保持平衡，反之，當SIRS/CARS嚴重失衡時，必然導致MODS。,4 臨床特點4.1 臨床表現(xiàn)MODS的臨床表現(xiàn)復雜，個體差異大。主要取決于器官受累的范圍及損傷是一次打擊還是多次打擊所致。,一般MODS病程約14-2l天，分為4個階段，包括休克、復蘇、高分解代謝和器官衰竭階段。每個階段都有其典型的臨床特征，病情發(fā)展速度極快，患者可能死于MODS的任一階段。,表 多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征第1階段第2階段第3階段第4階段,盡管MODS涉及面廣，臨床表現(xiàn)復雜，但多具有以下顯著特征：,發(fā)生功能障礙的器官往往是直接損傷器官的遠隔器官。從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時間上有一定間隔 高排低阻的高動力狀態(tài)是循環(huán)系統(tǒng)的特征。高氧輸送和氧利用障礙及內(nèi)臟器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖銳。持續(xù)高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。,5 診斷 診斷標準目前無統(tǒng)一的MODS診斷標準。一般多采用以下初步的診斷標準(表20-3)。,該標準幾乎包括了所有可能累及的器官或系統(tǒng)，有2個或2個以上器官功能損害達到標準，即可診斷。該標準雖然未包括MODS的整個病理生理過程，但較為簡捷，臨床較實用。,表20-3 多器官功能障礙綜合征診斷標準,6 治療MODS的病因復雜，涉及器官和系統(tǒng)多，治療中往往面臨很多矛盾，但需遵循以下原則：,7.1 控制原發(fā)病控制原發(fā)疾病是MODS治療的關鍵，應重視原發(fā)疾病的處理。對于存在嚴重感染的患者，必須積極引流感染灶，并應用有效抗生素。對于創(chuàng)傷患者，應積極清創(chuàng)，并預防感染的發(fā)生。,當出現(xiàn)腹脹、不能進食或無石性膽囊炎時，應采用積極的措施，如胃腸減壓、導瀉、灌腸等，以保持腸道通暢，恢復腸道屏障功能，避免腸源性感染。,對于休克患者，則應爭分奪秒進行休克復蘇，盡可能縮短休克時間，避免引起進一步器官功能損害。,7.2 改善氧代謝，糾正組織缺氧。氧代謝障礙是MODS的特征之一，糾正組織缺氧是MODS重要的治療目標。主要措施包括增加全身氧輸送、降低全身氧需、改善組織細胞利用氧的能力等。,(1)增加氧輸送：提高氧輸送是目前改善組織缺氧最可行的手段之一。氧輸送是單位時間內(nèi)心臟泵出的血液所攜帶的氧量，由心臟泵功能、動脈氧分壓(Pa02)血氧飽和度和血紅蛋白濃度決定，因此，提高氧輸送通過心臟、血液和肺交換功能3個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。,支持動脈氧合：提高PaO2或飽和度是提高全身氧輸送的3個基本手段之一。氧療、呼吸機輔助通氣和控制通氣是支持動脈氧合的常用手段。,支持心排出量：增加心排出量也是提高全身氧輸送的基本手段。保證適當?shù)那柏摵?、應用正性肌力藥物和降低心臟后負荷是支持心排出量的主要方法。,支持血液攜帶氧能力：維持適當?shù)难t蛋白濃度也是改善氧輸送的重要手段。血紅蛋白是氧的載體，機體依賴血紅蛋白將氧從肺毛細血管攜帶到組織毛細血管，維持適當?shù)难t蛋白濃度實際上就是支持血液攜帶氧能力。,(2)降低氧需：降低氧需在MODS治療中常常被忽視。由于組織缺氧是氧供和氧需失衡的結(jié)果，氧需增加也是導致組織缺氧和MODS的原因之一，降低氧需對MODS的防治具有重要意義。降溫、鎮(zhèn)靜、止痛、抗驚、減少呼吸肌做功。,(3)改善內(nèi)臟器官血流灌注：MODS和休克可導致全身血流分布異常，腸道和腎臟等內(nèi)臟器官常常處于缺血狀態(tài)。持續(xù)的缺血缺氧，將導致急性腎衰竭和腸道功能衰竭，加重MODS。改善內(nèi)臟灌注是MODS治療的重要方向。,選擇能夠改善內(nèi)臟器官缺血缺氧的血管活性藥物，有助于改善內(nèi)臟灌注。臨床上傳統(tǒng)應用的小劑量多巴胺，目前認為并無改善腎臟和腸道灌注的效應，甚至加重內(nèi)臟缺血。,對于血壓正常的MODS患者，可應用小劑量多巴酚丁胺，而休克患者可選擇去甲腎上腺素+多巴酚丁胺聯(lián)合應用，具有一定的改善腎臟和腸道灌注的效應。合理選用改善內(nèi)臟器官灌注的血管活性藥物很重要。,73代謝支持和調(diào)理MODS患者處于高度應激狀態(tài)，導致機體出現(xiàn)以高分解代謝為特征的代謝紊亂。機體分解代謝明顯高于合成代謝，蛋白質(zhì)分解、脂肪分解和糖異生明顯增加但糖的利用能力明顯降低。Cerra將之稱為自噬現(xiàn)象。,嚴重情況下，機體蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40-50，而骨骼肌的分解可增70%-110%，分解產(chǎn)生的氨基酸部分經(jīng)糖異生作用后供能，部分供肝臟合成急性反應蛋白。,器官及組織細胞的功能維護和組織修復有賴于細胞得到適當?shù)臓I養(yǎng)底物，機體高分解代謝和外源性營養(yǎng)利用障礙，可導致或進一步加重器官功能障礙。,因此，在MODS早期，代謝支持和調(diào)理的目標應當是試圖改善營養(yǎng)底物不足，防止細胞代謝紊亂，支持器官、組織的結(jié)構(gòu)功能，參與調(diào)控免疫功能，減少器官功能障礙的產(chǎn)生。,而在MODS的后期，代謝支持和調(diào)理的目標是進一步加速組織修復，促進患者康復。,(1)代謝支持：代謝支持是Cerra1988年提出的，指為機體提供適當?shù)臓I養(yǎng)底物，以維持細胞代謝的需要，而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機體營養(yǎng)的需要。非蛋白熱卡35kjkg.d，氮0.250.35gkg.d，熱：氮比100kcal：1。,(2)代謝調(diào)理：代謝調(diào)理是代謝支持的必要補充。由于MODS患者處于高分解代謝狀態(tài)，雖根據(jù)代謝支持的要求給予營養(yǎng)，仍不能達到代謝支持的目的，機體繼續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)，供給的營養(yǎng)底物不能維持機體代謝的需要。,1989年Shaw提出從降低代謝率或促進蛋白質(zhì)合成的角度著手，應用藥物和生物制劑，以調(diào)理機體的代謝，稱為代謝調(diào)理。如環(huán)氧化酶抑制劑、重組的人類生長激素和生長因子。,7.4 免疫調(diào)節(jié)治療基于炎癥反應失控是導致MODS的本質(zhì)性原因這一認識。免疫調(diào)控治療是MODS病因治療的重要策略。,近年來研制出一些特異性的炎癥反應調(diào)節(jié)劑，如內(nèi)毒素單克隆抗體、TNF抗體、IL-I受體拮抗劑、血小板活化因子拮抗劑等抑制炎癥反應的制劑，以及IL-10等提高炎癥反應的制劑，試圖阻斷MODS炎癥反應失衡中的某些環(huán)節(jié)，以達到治療目的。,目前，這些制劑在動物試驗中獲得可喜的結(jié)果，但臨床試驗均未獲得滿意療效。不過，免疫調(diào)控措施成為治療MODS充滿希望的新途徑。,8 預后與預防,8.1 器官衰竭順序 MODS患者不同器官發(fā)生功能障礙的頻率是不同的。其中以呼吸和循環(huán)衰竭發(fā)生頻率最高，其次可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭、胃腸功能衰竭、腎衰竭、肝衰竭和血液系統(tǒng)功能衰竭。,MODS的各器官功能障礙的始發(fā)時間不同，一般無特定發(fā)病順序。但在同類疾病引起的MODS中，器官功能障礙的順序似乎有規(guī)律可循。肺肝胃腸道腎心血液系統(tǒng)等,8.2 預后 MODS患者的預后差異很大，MODS的病死率與器官衰竭數(shù)目具有明顯的相關性，總的病死率在40%左右。2個器官衰竭者病死率52-65，3個或3個以上者病死率達84。,