兒童支氣管哮喘診斷和防治指南解讀PPT課件

兒童支氣管哮喘診斷和防治指南解讀,目錄,2016版更新亮點(diǎn)<6歲兒童診斷線索,對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性。 <6歲兒童哮喘的診斷線索：,2016版更新亮點(diǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗(yàn)性治療，抗哮喘治療4-8周，評(píng)估治療反應(yīng),繼續(xù)進(jìn)行抗哮喘治療；并定期（3-6個(gè)月）重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療,建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,否,是,是否有明顯療效？,2016版更新亮點(diǎn),2016版更新亮點(diǎn)試驗(yàn)性治療,2008版指南，兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，第二級(jí)啟動(dòng)治療方案為低劑量ICS和LTRA中任選一種。,2016版指南1，突出了ICS在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中的優(yōu)選地位,2016版更新亮點(diǎn)ICS地位提升,2016版更新亮點(diǎn),1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008.46(10)：745-753.,目錄,支氣管哮喘的定義,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2.GINA 2015,定義,本指南和GINA2015版中均定義支氣管哮喘為慢性氣道炎癥疾病。,兒童哮喘的臨床特點(diǎn),臨床特點(diǎn),癥狀,喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。,病史和家族史,濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,兒童哮喘的臨床特點(diǎn),臨床特點(diǎn),肺功能,哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷。,體征,哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失（“沉默肺”），此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,<6歲兒童喘息的表型分類,表型分類,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,學(xué)齡前兒童喘息表型分類，有54.1%在1年內(nèi)發(fā)生變化,一項(xiàng)病例對(duì)照研究，研究目的：確定喘息表型隨著時(shí)間的推移是否穩(wěn)定。納入132例2-6歲接受ICS治療的哮喘兒童，在研究開始時(shí)，基于父母回顧性報(bào)告結(jié)果對(duì)患兒進(jìn)行分類，分為發(fā)作性病毒性喘息（EVW）或多因性喘息（MTW）表型，之后每3個(gè)月一次，共隨訪1年。每次隨訪，均采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷確定患兒喘息僅為感冒期間的喘息，或者在感冒間期也存在喘息。在研究結(jié)束時(shí)評(píng)估喘息表型的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，54.1%患兒的表型在1年內(nèi)發(fā)生變化。,Schultz A, et al. Acta Paediatr. 2010;99(1):56-60,患兒人數(shù),總體54.1%變化,（發(fā)作性病 毒性喘息）,（多因性 喘息）,表型分類,EVW 12人,無喘息 13人,MTW 13人,EVW 22人,無喘息 11人,MTW 38人,當(dāng)前國(guó)際指南不再強(qiáng)調(diào)區(qū)分喘息表型以指導(dǎo)治療,表型分類,1.SIGN141 British guideline on the management of asthma.2.Boluyt N, et al. Pediatrics. 2012;130(3):e658-68,Ducharme FM, et al. Can Respir J 2015;22(3):135-143,低齡兒童哮喘的診斷和管理：2015 加拿大共識(shí),兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,<6歲兒童可以診斷為哮喘，提示早期干預(yù),早期干預(yù),<6歲兒童的診斷線索，以下臨床特點(diǎn)高度提示哮喘的診斷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,學(xué)齡前兒童喘息已出現(xiàn)哮喘特征性的病理變化,Saglani S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(9):858-64,一項(xiàng)病例對(duì)照研究，研究目的：比較學(xué)齡前兒童喘息患者和對(duì)照組支氣管內(nèi)膜活檢標(biāo)本中的上皮網(wǎng)狀基底膜厚度（RBM）和炎癥情況。納入40例3個(gè)月-5歲學(xué)齡前兒童：確認(rèn)喘息組（CW）16例，報(bào)告喘息（RW）組14例，對(duì)照組10例，進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。結(jié)果顯示：CW組基底膜厚度較對(duì)照組顯著增厚（4.6 m vs 3.8 m，P<0.05），CW組嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥較對(duì)照組顯著增強(qiáng)（P<0.05）。,確認(rèn)喘息組嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥較對(duì)照組顯著增強(qiáng),在學(xué)齡前確診哮喘兒童中，已經(jīng)出現(xiàn)成人和學(xué)齡期兒童哮喘患者的特征性病理變化，提示在此階段進(jìn)行治療干預(yù)，可改變進(jìn)展為哮喘的自然史,*CW：患兒父母報(bào)告喘息且經(jīng)視頻問卷證實(shí)為喘息；RW：患兒父母報(bào)告喘息但未經(jīng)視頻問卷證實(shí)為喘息。,早期干預(yù),年齡的增長(zhǎng)會(huì)使哮喘治療失敗風(fēng)險(xiǎn)增加，提示應(yīng)盡早干預(yù),一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，研究目的：評(píng)估年齡增長(zhǎng)對(duì)哮喘治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。納入1200例中重度哮喘患者，分析年齡因素對(duì)治療失敗的影響，結(jié)果顯示：治療失敗率和年齡增加有關(guān)，每增加1歲（OR 1.02， 95%CI 1.011.04 ）；每增加5歲（ OR 1.13，95%CI 1.041.22 ） ； 每增加10歲（OR 1.27，95%CI 1.091.49）p=0.003。即失敗的幾率隨著年齡逐步增加。年齡每增加1歲，幾率增加2%；年齡每增加5歲，幾率增加13%；年齡每增加10歲，幾率增加27%。,Dunn RM, et al. Am J Respir Crit Care Med.2015.192(5):P551-558.,早期干預(yù),與無喘息癥狀的兒童相比，哮喘患兒到成年期發(fā)展為慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)升高,相比7歲時(shí)無喘息癥狀的患兒：嚴(yán)重哮喘患兒發(fā)展為慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加近32倍哮喘患兒發(fā)展為慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加近10倍,一項(xiàng)縱向、前瞻性研究，研究目的：評(píng)估兒童哮喘與成年慢阻肺之間的關(guān)聯(lián)。納入484名6-7歲哮喘兒童，每7年進(jìn)行一次臨床評(píng)估，直至50歲。共346名兒童完成研究，其中197人同時(shí)完成呼吸問卷和肺功能檢測(cè)。50歲時(shí)，將其分為不同亞組：非哮喘、哮喘緩解、當(dāng)前哮喘和慢阻肺。結(jié)果顯示：哮喘兒童在成年期發(fā)展為慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。,Tai A, et al. Thorax. 2014;69(9):805-10,成年COPD患者兒童時(shí)期的預(yù)測(cè)因子,早期干預(yù),對(duì)于兒童哮喘的高危人群，可盡早開始試驗(yàn)性治療,早期干預(yù),如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗(yàn)性治療，抗哮喘治療4-8周，評(píng)估治療反應(yīng),繼續(xù)進(jìn)行抗哮喘治療；并定期（3-6個(gè)月）重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療,建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,否,是,是否有明顯療效？,咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷,CVA的診斷,診斷依據(jù)：第1-4項(xiàng)為診斷基本條件,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查,相關(guān)檢查,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,肺通氣功能檢測(cè),相關(guān)檢查,哮喘患兒常出現(xiàn)FEV1（正常80%預(yù)計(jì)值）和FEV1/FVC（正常80%）等參數(shù)降低,如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆性,如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道反應(yīng)性,如果肺通氣功能未見異常，建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周。,如果患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或PEF日間變異率13%均有助于確診。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,FENO檢測(cè),相關(guān)檢查,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試（TRACK）,ZeigerRS.et al.J Allergy Clin Immunol,2011,128(5):983-988.,相關(guān)檢查,TRACK表適用于<5歲兒童，該評(píng)分表能夠反映哮喘患兒呼吸道癥狀的控制情況，有助于醫(yī)護(hù)工作者重新評(píng)估哮喘管理。,目錄,兒童哮喘的分期,哮喘分期,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,哮喘控制水平分級(jí),哮喘分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,病情嚴(yán)重程度分級(jí),哮喘分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181., 6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí),哮喘分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,< 6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí),注：*血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測(cè)得值；*需要考慮兒童的正常語言發(fā)育過程；*判斷重度發(fā)作時(shí)，只要存在一項(xiàng)就可歸入該等級(jí)。,哮喘分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,治療目標(biāo),治療目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,目錄,兒童哮喘管理流程圖,管理流程,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,急性發(fā)作期,慢性持續(xù)期和臨床緩解期,治療原則,急性發(fā)作期的治療原則,防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理,快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療,哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。,急性發(fā)作期的治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,中國(guó)哮喘急性發(fā)作以輕中度為主,劉子胥等.臨床肺科雜志.2013,20:1802-3.,一項(xiàng)病例對(duì)照研究，研究目的：探討支氣管哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素。納入哮喘患者136例以及同期就診的非哮喘患者147例，對(duì)哮喘的臨床特點(diǎn)、發(fā)作嚴(yán)重程度以及發(fā)作危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：哮喘患者有41.18%（56/136）輕度發(fā)作，有33.09%（45/136）中度發(fā)作，有25.74%（35/136）重度發(fā)作。,急性發(fā)作期的治療,急性發(fā)作期的治療流程1,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014.32(6):504-511.,急性發(fā)作期的治療,輕中度急性發(fā)作可以選擇早期應(yīng)用高劑量的ICS,重度急性發(fā)作時(shí)也可以聯(lián)合使用ICS2。,急性發(fā)作期,慢性持續(xù)期和臨床緩解期,治療原則,慢性持續(xù)期和臨床緩解期的治療原則,防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理,快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療,哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。,長(zhǎng)期治療方案,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,6歲兒童的長(zhǎng)期治療方案,長(zhǎng)期治療方案,中高劑量ICS+LTRA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA或緩釋茶堿,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,<6歲兒童的長(zhǎng)期治療方案,長(zhǎng)期治療方案,降級(jí) 治療級(jí)別 升級(jí),降級(jí) 治療級(jí)別 升級(jí),干預(yù)措施,第2級(jí),第1級(jí),第4級(jí),第3級(jí),非藥物干預(yù),哮喘防治教育，環(huán)境控制,按需使用2受體激動(dòng)劑,緩解藥物,中劑量ICS (,中高劑量ICS+LTRA,中高劑量ICS/LABA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS+LTRA（或LABA）與口服最低劑量糖皮質(zhì)激素,低劑量ICS+LTRA,控制藥物,優(yōu)選方案,其他方案,一般不需要,低劑量ICS,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,對(duì)大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療,新指南仍然關(guān)注ICS對(duì)兒童身高的影響,長(zhǎng)期治療方案,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志. 2016，54（3）：167-181.,指南不推薦茶堿作為兒童哮喘的治療藥物,緩釋茶堿對(duì)于哮喘只有微弱的療效，并且在高劑量下，副作用是常見的，甚至是可以是威脅生命的，不建議日常使用的選項(xiàng)1。,茶堿的療效不如低劑量ICS，且副作用較多，如惡心、嘔吐、頭痛、及輕度神經(jīng)中樞功能紊亂等?？紤]到茶堿的有效性和毒副作用，目前一般不推薦用于兒童哮喘的治療藥物2。,1.GINA20152.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,長(zhǎng)期治療方案,臨床緩解期治療劑量和療程的調(diào)整,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,臨床緩解期,前提,方法,目標(biāo),確定致敏變應(yīng)原,變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）,舌下含服或皮下注射,改善哮喘癥狀，減少緩解藥物應(yīng)用需求，降低ICS的每日需用劑量，減少急性哮喘發(fā)作,療程3-5年，主張同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)控制藥物治療,AIT,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,目錄,哮喘的管理,管理目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動(dòng)能力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，減少肺損傷及藥物不良反應(yīng)。,管理與防治,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,哮喘防治教育,早期預(yù)防,教育內(nèi)容,教育方式,管理與防治,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.,