兒童支氣管哮喘診斷與防治PPT課件

兒童支氣管哮喘診斷與防治,兒童哮喘診斷、治療常規(guī)（試行方案） 全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組制定 中華結(jié)核和呼吸雜志1993年第16卷哮喘增刊 10-12,1987年,支氣管哮喘的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)（1987年4月于成都） 中華兒科雜志1988年第26卷第1期 41-42,1993年,1998年修訂,2003年修訂,2008年修訂,內(nèi)容,支氣管哮喘的定義兒童支氣管哮喘的診斷兒童支氣管哮喘的分期與分級(jí)兒童支氣管哮喘的治療兒童哮喘防治教育與管理,支氣管哮喘的定義,可逆性氣流受限,氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與,氣道高反應(yīng)性,喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,癥狀反復(fù)發(fā)作 常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇 多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解,兒童支氣管哮喘的診斷,哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備典型癥狀者,具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶,哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)典型癥狀者,臨床表現(xiàn)不典型者（無(wú)明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；吸入速效2受體激動(dòng)劑后15min第一秒用力呼氣量增加12抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加12最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周)20,6歲以下兒童喘息的分類(lèi),早期一過(guò)性喘息,多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,早期起病的持續(xù)性喘息,3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏史,遲發(fā)性喘息/哮喘,有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征,前兩種類(lèi)型的兒童喘息只能通過(guò)回顧性分析才能做出鑒別；兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對(duì)患兒進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類(lèi)。,識(shí)別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性,80以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高危患兒,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，則建議開(kāi)始哮喘規(guī)范治療,次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息。如哮喘 預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘 規(guī)范治療,主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),兒童喘息的診斷性治療和評(píng)估,抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進(jìn)行再評(píng)估學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，必須定期(36個(gè)月)重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療,咳嗽變異性哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)（14項(xiàng)為診斷基本條件）：咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)12 周)20個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性,哮喘診斷和評(píng)估的相關(guān)檢查,肺功能檢測(cè),有助于哮喘確診對(duì)于FEV1正常預(yù)計(jì)值70的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性對(duì)于FEV1<正常預(yù)計(jì)值70的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性,過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè),氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè),有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無(wú)法配合進(jìn)行肺功能檢測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定,有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案主要有痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平目前尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)這些無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值,兒童支氣管哮喘的分期與分級(jí),哮喘分期,突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重,急性發(fā)作期,近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,慢性持續(xù)期,經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上,臨床緩解期,哮喘的分級(jí),病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)控制水平的分級(jí)：用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：應(yīng)對(duì)哮喘急性發(fā)作病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療,疾病嚴(yán)重程度分級(jí),GINA-Update,哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)的表格被刪減（原Fig2-4) 對(duì)哮喘嚴(yán)重度的評(píng)估應(yīng)該包括當(dāng)前疾病的嚴(yán)重度及其對(duì)治療的反應(yīng) 先前有關(guān)哮喘嚴(yán)重度分級(jí)方法的主要缺陷是：對(duì)于預(yù)計(jì)病人需要何種治療和對(duì)治療的反應(yīng)如何，其應(yīng)用價(jià)值不大 初診時(shí)對(duì)于哮喘控制水平的評(píng)估和在治療中周期性評(píng)價(jià)將會(huì)具有更大的價(jià)值,動(dòng)態(tài)追蹤,GINA-Update,哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)達(dá)成共識(shí) 以達(dá)到哮喘良好控制所需的治療程度進(jìn)行分級(jí) 輕度哮喘是在低級(jí)別治療下達(dá)到良好控制 重度哮喘是需要高級(jí)別治療維持良好控制甚至仍然不能達(dá)到良好控制，例如第4級(jí)治療 鑒于表型特異性治療可以達(dá)到，先前認(rèn)為是重度的哮喘可能變?yōu)檩p度,動(dòng)態(tài)追蹤,控制水平的分級(jí),*任何急性加重都應(yīng)引起注意，審視維持治療是否適宜。盡管現(xiàn)在使用臨床監(jiān)測(cè)，急性加重的幾率較小，但是病人在發(fā)生呼吸道病毒感染時(shí)就有一定的風(fēng)險(xiǎn)并且每年仍可能發(fā)生一次或更多。,GINA,動(dòng)態(tài)追蹤,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),GINA-6歲以下,動(dòng)態(tài)追蹤,兒童支氣管哮喘的治療,治療的目標(biāo),達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,防治原則,防治原則：越早越好長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化藥物和非藥物治療相結(jié)合,治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理,6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,6歲以下兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案,*口服糖皮質(zhì)激素僅用于治療重度哮喘的急性發(fā)作。,動(dòng)態(tài)追蹤,GINA-6歲以下,長(zhǎng)期治療方案的選擇與調(diào)整,起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案,每1-3個(gè)月審核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況,升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制,急性發(fā)作期的治療,主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療危重哮喘：哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài))：哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者危及生命的哮喘發(fā)作：支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命對(duì)任何危重哮喘患兒應(yīng)供氧以維持血氧飽和度在0.920.95以上，心肺監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血?dú)夂屯夤δ?哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）,初始評(píng)估病史、體格與輔助檢查（聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)或三凹征、心率、呼吸頻率、PEF或PEV1、血氧飽和度、危重患兒測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查）,初始治療吸氧使血氧飽和度0.95通常用霧化器吸入速效2受體激動(dòng)劑，1h內(nèi)每20分鐘1次，或用pMDI經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸入無(wú)即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑,重新評(píng)估體檢、PEF或PEV1、血氧飽和度、其他必要檢查,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）,中度發(fā)作 PEP達(dá)預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值60%80% 體格檢查:中度癥狀, 輔助呼吸肌活動(dòng)和三凹征治療 氧療 每14小時(shí)聯(lián)合霧化吸入速效2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物 考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素 在有改善的情況下，繼續(xù)治療13h,重度發(fā)作 病史：高?；純?體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯 PEP（預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%） 在初始治療后無(wú)改善治療 氧療 聯(lián)合霧化吸入2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈給茶堿類(lèi)藥物 靜脈給硫酸鎂 考慮靜脈使用2受體激動(dòng)劑,效果良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)60min體格檢查：正常PEF70%無(wú)呼吸窘迫血氧飽和度>0.95,12h內(nèi)療效不完全 病史：高危患兒 體格檢查：輕至中度癥狀 PEF<70% 血氧飽和度無(wú)改善,1h內(nèi)療效差 病史：高?；純?體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩 躁、意識(shí)模糊 PEF6 kPa PaO2<8 kPa(吸空氣時(shí)),哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（3）,吸入速效2受體激動(dòng)劑(SABA) 氧驅(qū)動(dòng)(6-8L/mim)或空氣壓縮泵 第1小時(shí)每20min1次，以后酌情每1-4h 藥物 -沙丁胺醇 2.5-5mg -特布他林 5-10mg pMDI經(jīng)Spacer 單劑連用4-10噴，間隔同上 腎上腺素皮下注射，1:1000 0.01ml/kg,最大0.3ml；必要時(shí)每 20min1次，3次 靜脈應(yīng)用SABA，適用于吸入SABA無(wú)效者沙丁胺醇15g/kg緩慢靜注10min以上需維持靜滴時(shí)1-2 g/(kg.min) 5(kg.min)ECG、血?dú)饧半娊赓|(zhì)監(jiān)護(hù),哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療用藥（1）,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療用藥（2）,糖皮質(zhì)激素 口服潑尼松 12mg/(kg.d) 靜注琥珀酸氫化可的松510mg/(kg.次)，或甲潑尼龍 12mg/(kg.次), 酌情間隔48h重復(fù) 霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每68h用1次 嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療代替全身CS,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療用藥（3）,抗膽堿能藥 對(duì)SABA反應(yīng)不佳的重癥者盡早聯(lián)合使用 劑量異丙托溴胺250500g/次，加入SABA中霧化，間隔時(shí)間SABA 硫酸鎂 用于危重哮喘 劑量2540mg/(kg.d),分12次,加入10%GS20ml慢滴(20min以上),13d 不良反應(yīng)一過(guò)性面紅惡心 過(guò)量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗 氨茶堿 危重哮喘附件治療的選擇 負(fù)荷量46mg/kg(250mg)，緩慢靜滴2030min；維持量0.71mg/(kg.h) 已用口服茶堿者，直接維持量靜滴 間歇給藥法可選每68h緩慢靜滴46mg/kg,a 如果不能吸入，則在5分鐘之內(nèi)給予靜脈5g/kg，隨后持續(xù)靜脈輸注5g/kg/h 應(yīng)該根據(jù)臨床效應(yīng)和不良反應(yīng)調(diào)整劑量b 已經(jīng)接受茶堿治療的患者，不應(yīng)給負(fù)荷劑量,GINA,動(dòng)態(tài)追蹤,臨床緩解期的處理,鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物控制治療的劑量調(diào)整和療程采取切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定治療并存疾病，如過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎及胃食管反流等,治療兒童哮喘常用的藥物,治療兒童哮喘的常用藥物,糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA）緩釋茶堿抗IgE抗體,有效治療哮喘,控制藥物：通過(guò)抗炎控制哮喘,緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀,速效吸入2受體激動(dòng)劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑,+,用藥方法,吸入給藥,口服用藥,腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等,控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）,ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率,控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑,包括白三烯受體拮抗劑（LTRA，國(guó)內(nèi)主要用藥）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制劑可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒；可部分用于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效有證據(jù)表明LTRA可減少2-5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作目前臨床上常用的制劑為孟魯司特鈉片：15歲，10mg，每日1次；6-14歲，5 mg，每日1次；2-5歲，4mg，每日1次；孟魯司特鈉粒劑(4 mg)可用于1歲以上兒童。,控制藥物：吸入型長(zhǎng)效2受體激（LABA）,包括沙美特羅和福莫特羅主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無(wú)法完全控制的5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療福莫特羅起效迅速，按需用于治療急性哮喘發(fā)作ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，適用于中重度哮喘鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA,控制藥物：茶堿,茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽最好用緩釋?zhuān)ɑ蚩蒯專(zhuān)┎鑹A，以維持晝夜穩(wěn)定的血藥濃度控制治療時(shí)茶堿的有效血濃度在2855mol/L(510mg/L)應(yīng)盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、甲氰米胍、喹諾酮及酮替芬同時(shí)使用副作用較多，過(guò)量使用可致抽搐、昏迷、死亡,控制藥物：長(zhǎng)效口服2受體激動(dòng)劑,包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等可明顯減輕哮喘的夜間癥狀由于其潛在的心血管和神經(jīng)肌肉的不良反應(yīng)，不主張長(zhǎng)期使用對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無(wú)預(yù)防作用劑量鹽酸丙卡特羅6歲，1.25g/kg日12次；6歲，25g或5ml，q12h班布特羅 25歲 5mg或5ml qn； 5歲，10mg或10ml，qn,控制藥物：全身用糖皮質(zhì)激素,長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其糖皮質(zhì)激素依賴(lài)型哮喘為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，選擇最低有效劑量，避免長(zhǎng)期使用劑量 -口服潑尼松17d,12mg/kg/d(40mg/d),分23次； -嚴(yán)重哮喘盡早靜脈給藥，甲潑尼龍12mg/kg或琥珀酸氫化可的松510mg/kg，q48h，25d停藥； -大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素相關(guān)的不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，故不推薦此法 -地塞米松為長(zhǎng)效CS，對(duì)內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物起效，起效慢，不宜首選,控制藥物：抗IgE抗體,對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性哮喘具有較好的效果由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患兒,控制藥物：抗過(guò)敏藥物,口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對(duì)哮喘的治療作用有限有助于控制明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者的哮喘，控制伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過(guò)敏癥狀,控制藥物：變應(yīng)原特異性免疫治療(SIT),預(yù)防對(duì)其他變應(yīng)原的致敏無(wú)法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療控制不良時(shí)，可考慮SIT應(yīng)在良好的環(huán)境控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，考慮對(duì)確定變應(yīng)原致敏者進(jìn)行SIT不主張多種變應(yīng)原同時(shí)脫敏治療注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過(guò)敏反應(yīng)(過(guò)敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作,緩解藥物：短效2受體激動(dòng)劑(SABA),SABA是最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑吸入型2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入給藥或口服、靜脈或透皮給藥：吸入給藥：緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物。不宜長(zhǎng)期單一使用，若1d用量超過(guò)4次或每月用量1支氣霧劑時(shí)應(yīng)就醫(yī)?？诜o藥：一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無(wú)法吸入的年幼兒童靜脈給藥：持續(xù)霧化吸入無(wú)效或無(wú)法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者,緩解藥物：短效2受體激動(dòng)劑(SABA)劑量,吸入速效2受體激動(dòng)劑(SABA) 氧驅(qū)動(dòng)(6-8L/mim)或空氣壓縮泵 第1小時(shí)每20min1次，以后酌情每14h 藥物 -沙丁胺醇 2.55mg -特布他林 510mg pMDI經(jīng)Spacer 單劑連用410噴，間隔同上 靜脈應(yīng)用SABA，適用于吸入SABA無(wú)效者 沙丁胺醇15g/kg緩慢靜注10min以上 需維持靜滴時(shí)12 g/(kg.min) 5(kg.min) ECG、血?dú)饧半娊赓|(zhì)監(jiān)護(hù) 特別注意心動(dòng)過(guò)速、QT間隔延長(zhǎng)、心律紊亂、高/低血壓、低血鉀 口服劑用于輕、中度持續(xù)發(fā)作患兒，無(wú)法吸入的年幼兒 常用藥物：沙丁胺醇、特布他林片 1530min起效，維持46h，每日用藥34次 心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見(jiàn),緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素,早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素適用于：哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重吸入高劑量激素療效不佳近期有口服激素病史的患兒對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法,口服潑尼松17d,12mg/kg/d(40mg/d),分23次； 嚴(yán)重哮喘盡早靜脈給藥，甲潑尼龍12mg/kg或琥珀酸氫化可的松510mg/kg，q48h，25d停藥； 大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素相關(guān)的不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，故不推薦此法 地塞米松為長(zhǎng)效CS，對(duì)內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物起效，起效慢，不宜首選,緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素（劑量）,緩解藥物：吸入型抗膽堿能藥物,阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出至，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管作用弱于2受體激動(dòng)劑，起效較慢，長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少常與2受體激動(dòng)劑合用，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒某些患兒用較大劑量SABA不良反應(yīng)明顯可換用次藥劑量異丙托溴胺250500g/次，加入SABA中霧化，間隔時(shí)間SABA,緩解藥物：茶堿,具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用治療窗較窄，毒性相對(duì)較大，一般不作為首選用藥適用于對(duì)最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的重度哮喘使用時(shí)應(yīng)在ECG監(jiān)測(cè)下使用劑量：負(fù)荷量46mg/kg(250mg)，緩慢靜滴2030min；維持量0.71mg/(kg.h)已用口服茶堿者，直接維持量靜滴間歇給藥法可選每68h緩慢靜滴46mg/kg,緩解藥物：茶堿,具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用治療窗較窄，毒性相對(duì)較大，一般不作為首選用藥適用于對(duì)最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的重度哮喘劑量：負(fù)荷量46mg/kg(250mg)，緩慢靜滴2030min；維持量0.71mg/(kg.h)已用口服茶堿者，直接維持量靜滴間歇給藥法可選每68h緩慢靜滴46mg/kg若24h內(nèi)用過(guò)氨茶堿者，首劑劑量減半用氨茶堿負(fù)荷量后3060min測(cè)血藥濃度，平喘有效血藥濃度55110mol/L(1020mg/L)，若<55mol/L應(yīng)追加1次茶堿，劑量以1mg/kg提高血藥濃度20mol/L計(jì)算,緩解藥物：其他藥物,抗菌藥物多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)因而無(wú)抗生素常規(guī)使用指征對(duì)有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對(duì)性治療可取得比單用抗哮喘治療更好的效果免疫調(diào)節(jié)劑因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用中藥,兒童哮喘吸入裝置的選擇,兒童哮喘防治教育與管理,教育內(nèi)容,哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記；判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案了解控制及緩解藥物的作用特點(diǎn)、吸入裝置的使用方法及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策 哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用,門(mén)診教育,集中教育,定點(diǎn)教育,媒體宣傳,網(wǎng)絡(luò)教育,醫(yī)生教育,兒童哮喘防治教育,通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志等推廣哮喘知識(shí),與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開(kāi)展社區(qū)、患者、公眾教育,通過(guò)座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘防治教育,最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育,普及哮喘知識(shí)，提高哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班,應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)、全球哮喘防治建議網(wǎng)等,教育方式,哮喘管理,建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：以醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂(lè)部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸：減少患者對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量建立哮喘專(zhuān)科病歷：建立哮喘患者檔案、制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃，定期(13個(gè)月)隨訪(fǎng)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘：通過(guò)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)，達(dá)到并維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制的手段是肺功能及PEF的測(cè)定哮喘控制評(píng)估工具如C-ACT和ACQ，患者可在就診前或就診期間完成自我評(píng)估,病例分析,患兒基本情況,病史特點(diǎn),病史特點(diǎn),輔助檢查,輔助檢查,診斷及疾病分級(jí),診斷及疾病分級(jí),診斷及分級(jí),鑒別診斷,治療原則,。,本患兒治療經(jīng)過(guò),對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每l-3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。 如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。 如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。,洪建國(guó)等：兒童支氣管哮喘診斷與防治指南。中華兒科雜志，2008；46（10）：745,中國(guó)兒童哮喘指南（2008）：關(guān)于控制藥物的選擇的表述,洪建國(guó)等：兒童支氣管哮喘診斷與防治指南。中華兒科雜志，2008；46（10）：745,5歲兒童哮喘控制方案,隨訪(fǎng)流程的建立,哮喘控制水平評(píng)估,GINA對(duì)6-11歲兒童哮喘控制的評(píng)估,評(píng)估時(shí)需要同時(shí)兼顧患兒及家長(zhǎng)兩方面的情況。部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運(yùn)動(dòng)以避免發(fā)作，會(huì)因?yàn)槿狈﹀憻拰?dǎo)致肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果通過(guò)以下方法仍無(wú)法確切評(píng)估，可建議進(jìn)行為期兩周的詳細(xì)監(jiān)測(cè)（癥狀、緩解藥物使用、PEF監(jiān)測(cè)），仍無(wú)法正確評(píng)估的可考慮在有條件的醫(yī)院行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)。,。,本患兒治療經(jīng)過(guò),訴無(wú)咳喘發(fā)作，聽(tīng)診雙肺未及哮鳴音，吸藥裝置使用正確。,無(wú)咳喘發(fā)作，復(fù)查肺功能較前好轉(zhuǎn)，F(xiàn)EV1%為77.1%,未達(dá)到80%預(yù)計(jì)值，囑繼續(xù)原方案治療。,1月,3月,訴有感冒咳嗽一次，但無(wú)喘息發(fā)作，聽(tīng)診雙肺未及哮鳴音，查肺功能正常，予減量。,兒童哮喘的短期升級(jí)治療,減量原則,停藥與療程,洪建國(guó)等：兒童支氣管哮喘診斷與防治指南。中華兒科雜志，2008；46（10）：745,。,訴近12個(gè)月無(wú)咳喘發(fā)作，復(fù)查肺功能正常，停藥,累計(jì)治療27個(gè)月后,2014年7月,本患兒治療經(jīng)過(guò),謝 謝!,