2016年6月護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理查房查房科室：康復(fù)五病區(qū)責(zé)任護(hù)士：羅文時(shí)間： 2016 年 6 月病例簡(jiǎn)介姓名：李振英性別：女年齡： 85 歲 床號(hào)： 6 住院號(hào)： 1067483入院時(shí)間： 2015 年 05月 21 日 09:13主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)障礙半月余?；颊?2016-5-6 日突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力， 行走站立不能， 言語(yǔ)不清， 頭顱 MR 檢查提示急性再發(fā)腦梗死，于市第一人民醫(yī)院予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，（具體用藥不詳），未予康復(fù)治療，經(jīng)治療病情平穩(wěn)后出院?；颊攥F(xiàn)左側(cè)偏癱，獨(dú)立坐位不能，言語(yǔ)不清，反應(yīng)理解能力明顯下降，進(jìn)食困難，飲水偶嗆咳，大小便不能自理，近2 日患者精神欠佳，進(jìn)食困難加重， 現(xiàn)為進(jìn)一步改善肢體功能及解決進(jìn)食問(wèn)題入我院， 門(mén)診擬： 腦梗死收入我科， T： 36.5 ，P： 71 次/分， R： 17 次/分， BP： 150/100mmHg ，目前患者精神欠佳，飲食欠佳，睡眠多，大小便失禁， 無(wú)發(fā)熱， 近期消瘦， 平車(chē)推入病房， 被動(dòng)體位。 ?？茩z查： 精神欠佳， 注意力、記憶力檢查不配合，定時(shí)定向障礙，計(jì)算力障礙，自發(fā)言語(yǔ)障礙，構(gòu)音障礙；咽反射欠佳，洼田飲水試驗(yàn)5 級(jí)； 坐位平衡 1 級(jí)， 立位平衡 0 級(jí)， 患肢無(wú)明顯腫脹， 左側(cè)肢體肌張力下降；通用型ICF核心組合評(píng)分65分。輔助檢查：顱腦MR示：腦梗死。遵醫(yī)囑予患者I級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，予吸氧，降壓，化痰，補(bǔ)鈉補(bǔ)氯，益氣養(yǎng)血補(bǔ)血，改善心肌供血藥物對(duì)癥及康復(fù)治療。既往史：有高血壓病史10 年余，最高達(dá)180/100mmHg ，自服藥物治療，血壓控制不詳，以往有關(guān)腦梗死史，治療后未留明顯后遺癥，有血糖升高史，未診斷糖尿病，未服藥治療，否認(rèn)冠心病等慢性疾病史。過(guò)敏史：否認(rèn)有青霉素藥物過(guò)敏史。主要診斷：腦梗死左偏癱 高血壓病主要陽(yáng)性檢查結(jié)果10-27:鈉（NA）NA132.0mmol/L 尿酸（UN）529.0umol/L r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）32U/L主要護(hù)理問(wèn)題1、軀體移動(dòng)障礙：與左側(cè)偏癱有關(guān) 2、誤吸的可能：與吞咽功能差有關(guān)3、語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)4.自理能力喪失：與無(wú)肢體活動(dòng)有關(guān)1 焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)6 .營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量7 .尿失禁：與疾病造成排尿反射被破壞有關(guān)8便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)9 .皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床，不能自主活動(dòng)有關(guān)10 .康復(fù)知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源少有關(guān)11 .深靜脈血栓的可能：與長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限有關(guān)根據(jù)患者病情，現(xiàn)制定護(hù)理計(jì)劃如下:護(hù)理計(jì)劃單姓名 李振英科別康復(fù) 病區(qū)康五 床號(hào)6住院號(hào)1067483日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2015-05212015-05212015-05211、軀體移動(dòng)障礙：與左側(cè)偏癱后美2、誤吸的可能：與吞咽功能差后關(guān)3、語(yǔ)百溝通 障礙與語(yǔ)言 中樞功能受 損有關(guān)目標(biāo)：病人住院期間無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，皮 膚完整，病人臥床期間生活需要得到滿 足。1 .給家屬講解活動(dòng)的重要性2 .保持關(guān)節(jié)功能位置，防止關(guān)節(jié)失去正 常功能3 .至少每2小時(shí)改變一次體位，改變體 位時(shí)避免拖、拉、推、拽等不必要的損 傷4 .每日做三次四肢的主動(dòng)和被動(dòng)的功 能鍛煉5 .教會(huì)家屬鍛煉和翻身的技巧6 .加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，加床檔，留陪人， 經(jīng)常巡視病房以防意外發(fā)生7 .用枕頭、砂袋或夾板保持足背屈曲，以防足下垂目標(biāo)：患者住院期間無(wú)誤吸發(fā)生。措施：1 .保持患者呼吸道通暢。2 .吸引設(shè)備在位，處于備用狀態(tài)。3 .進(jìn)食速度宜慢，掌口量。4 .全面評(píng)估患者吞咽障礙的程度，選擇 合適的食物。5 .遵醫(yī)囑予鼻飼留置及口腔護(hù)理。6 .每日予患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。目標(biāo)：病人能用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言和工作人員 溝通；用非語(yǔ)言溝通的方式表 達(dá)自己的需要措施：1 .鼓勵(lì)病人說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和得 成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。2 .當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽(tīng)。06-10住院期間無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)06-10患者未發(fā)生誤吸6-10患者能用簡(jiǎn)單 的語(yǔ)言和人溝 通，掌握非語(yǔ)言 溝通的技巧。2015-05-4.自理能力 喪失：與無(wú)肢3 .訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開(kāi) 始，循序漸進(jìn)。4 .利用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素，如面 對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì) 協(xié)助交流。5 .把一些溝通技巧教給陪伴，以改善交 流和溝通。6 .和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。（1） 利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常 用的短語(yǔ)。（3）鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手 勢(shì)指出想要的東西。7 .將言語(yǔ)康復(fù)護(hù)理貫穿在一切護(hù)理行 為中，如在打針、發(fā)藥時(shí)讓病人復(fù)述打 針，吃藥等。8 .注意觀察病人非語(yǔ)言溝通的信息，體 貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言 行。目標(biāo)：患者住院期間生活所需能夠得到 及時(shí)滿足。6-10患者自理能力21體活動(dòng)有美措施：1.為患者提供全面、細(xì)致的護(hù)理，滿足得到改善，進(jìn)食由去里山心、白KU攵。2 .定時(shí)巡視病房，了解所需并及時(shí)滿足。3 .留陪人一名。4 .定時(shí)協(xié)助其翻身拍背，予以舒適體 位，動(dòng)作輕柔。5 .教會(huì)家屬使用呼叫器。能力得到提高。05-215焦慮與擔(dān)心 疾病預(yù)后有 關(guān)目標(biāo)：病人住院期間能夠表達(dá)他的焦慮，可以掌種或兩種有效緩解焦慮06-10患者焦慮程度 明顯減輕，表現(xiàn)情緒。為情緒穩(wěn)定。1.傾聽(tīng)病人表達(dá)自己的感受2.鼓勵(lì)家屬給病人心理安慰3.給病人講解遇到應(yīng)激要適當(dāng)使用應(yīng)對(duì)機(jī)制，不要獨(dú)自消極的發(fā)泄或過(guò)分的否認(rèn)4.給病人講解疾病的知識(shí)，共同制定05-216.營(yíng)養(yǎng)失 調(diào)：彳氐于機(jī)體 需要量康復(fù)鍛煉計(jì)劃5.探討個(gè)人的力量和可利用的資源，鼓勵(lì)與他人交流目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善。措施：1 .向患者家屬講解合理飲食的重要性。2 .提供病人容易耐受的少量多餐飲食。3 .鼓勵(lì)病人家屬送病人平時(shí)喜歡吃的06-10患者營(yíng)養(yǎng)改善狀況05-217.尿失禁：與 疾病造成排 尿反射被破飯菜。4 .給予局蛋口，局維生素，低脂低鹽飲 食。指導(dǎo)患者家屬為患者提供營(yíng)養(yǎng)均衡 的食物，少量多餐，每日進(jìn)餐 6-8次， 每次200-300毫升，進(jìn)餐后保持半臥位 30min ,。5 .改變患者錯(cuò)誤的飲食觀念，指導(dǎo)其正 確的飲食。目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，正確執(zhí) 行飲水機(jī)間歇導(dǎo)尿措施：06-10壞后關(guān)1 .測(cè)定殘余尿量與膀胱安全容量，病人 安全容量大于500ml。2 .講解尿失禁的原因，及康復(fù)鍛煉方法 以便積極配合3 .教會(huì)病人家屬清潔導(dǎo)尿的方法及注 點(diǎn)事項(xiàng)。4 .保持會(huì)陰部皮膚干燥清潔。5 .進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，尿意習(xí)慣訓(xùn)練6 .做好皮膚護(hù)理保持清?吉干燥患者住院期間 皮膚完整，正確 執(zhí)行間歇導(dǎo)尿05-2105-218便秘：與長(zhǎng) 期臥床后關(guān).9 .皮膚完整 性受損的可 能：與長(zhǎng)期臥 床，不能自主 活動(dòng)后美.10 .康復(fù)知識(shí) 缺乏：與信息 來(lái)源少有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間能定期排出成形軟便。措施：1 .向家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要 措施，如：飲食和活動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防的 后效性和重要性。2 .指導(dǎo)食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多， 逐漸增量，以免對(duì)腸道刺激而引起腹瀉 或梗阻。3 .鼓勵(lì)多飲水，多吃新鮮蔬果汁。4 .每日順時(shí)針按摩腹部數(shù)次，增加腸 蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。5 .遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必 要時(shí)灌腸。目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好無(wú)破損。措施：1 .給予局蛋口、局維生素飲食。2 .每日溫水擦浴，便后及時(shí)清洗，保持 皮膚清?吉干燥，避免潮濕刺激。3 .保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)皺褶、 無(wú)渣屑。4 .定時(shí)更換臥位，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔， 避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。5 .骨隆突部位可墊軟枕或海綿墊。6 .每次更換體位時(shí)注意觀察容易發(fā)生 壓瘡的部位。目標(biāo)：患者家屬三日內(nèi)掌握相關(guān)的康復(fù) 知識(shí)。1 .保持肢體良肢位。2 .在病情允許的情況下，每日予以全范06-10患者住院期間 能夠保持2-3 日一次大便06-10患者皮膚完好無(wú)破損06-21患者家屬能夠掌握相關(guān)的康 復(fù)知識(shí)05-2111.深靜脈血 栓的可能：與 長(zhǎng)期臥床，肢 體活動(dòng)受限 與大圍關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練。3 .遵醫(yī)囑每日定時(shí)完成各項(xiàng)物理治療。4 .向病人及家屬講解功能鍛煉的重要 性。5 .保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)目標(biāo)：患者住院期間無(wú)深靜脈血栓發(fā)生。措施：1 .每日予以肢體被動(dòng)按摩 2-3次。2 .注意觀察肢體皮膚的溫度，顏色及有 無(wú)腫脹。3 .保護(hù)靜脈，盡量避免下肢輸液4 .必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物06-21患者住院期間 無(wú)深靜脈血栓 發(fā)生。