老年公寓入住協(xié)議

1老年公寓入住協(xié)議溫馨提示：尊敬的入住老人及親屬，請您認(rèn)真、仔細(xì)的閱讀本協(xié)議條款，在對詳細(xì)情況有了詳盡了解之后，經(jīng)過實(shí)地考察，在家庭成員的共同商議下，再做決定是否入住。營造溫馨、舒適、祥和、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要， 老年公寓正式招收符合條件的老年人入住。本合同雖然適用于具有完全民事行為能力、并且有能力負(fù)擔(dān)全部費(fèi)用的老年人，但仍需要入住老人（以下稱乙方）向甲方提供一名保證擔(dān)保人（以下稱丙方） ，一旦協(xié)議生效，丙方即為乙方的保證擔(dān)保人和緊急事務(wù)聯(lián)系人。本著誠實(shí)、守信的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，甲、乙、丙三方自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）： 法定代表人：地址：電話：乙方（入住老人）：姓名 性別 年齡 出生年月： 身份證號： 2籍 貫： 入住公寓前住址： 丙方：保證擔(dān)保人，包括但不限于入住老人的法定贍養(yǎng)義務(wù)人，其他親屬、原單位或其他自愿擔(dān)任入住老人保證擔(dān)保人的單位或個(gè)人，只要是入住老人指定，本人自愿，均可承擔(dān)此責(zé)任。丙方的基本情況：姓名 性別 年齡 身份證號： 籍 貫： 現(xiàn) 住 址： 職 業(yè)： 聯(lián)系電話：1. 2. 丙方為單位的填寫：單位名稱：（全稱） 法定代表人（或負(fù)責(zé)人）： 單位地址： 聯(lián)系電話：1. 2. 第一條 甲方接受乙方入住的條件及程序1. 入住條件：（1）乙方和丙方在老人入住前要逐條、逐項(xiàng)閱讀本協(xié)議，真正弄清楚本協(xié)議各項(xiàng)內(nèi)容的要求和規(guī)定，并保證嚴(yán)格遵循執(zhí)行本協(xié)議。3（2）乙方無精神疾病、無傳染疾病。2.入住程序：（1) 乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的健康狀況陳述書作為本合同附件。該陳述應(yīng)包括乙方既往病史、目前是否患有疾病、心理和精神狀況以及自理能力，如當(dāng)前正在服用什么藥物、名稱、服藥時(shí)間、用量、注意事項(xiàng)等。如果乙方?jīng)]有健康狀況陳述書 ，可以口述，甲方做筆錄。（2) 乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前半個(gè)月內(nèi)在本市二級甲等以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的體檢報(bào)告 ，體檢項(xiàng)目應(yīng)包括：精神健康狀況，是否有傳染性疾病等，該報(bào)告存檔，由甲方作為乙方入住本公寓的健康檔案進(jìn)行保管。 （3）自理能力測評：甲方根據(jù)乙方提供的健康狀況陳述書或口述筆錄、 體檢報(bào)告對乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測評，甲、丙雙方共同參與根據(jù)直觀面試、肢體動作測定、語言、手勢溝通等方式檢測乙方的自理能力，最后由甲、丙雙方確定為 （在以下三種情況中選擇一種）日常生活能力自理的老人日常生活半處理的老人日常生活需要半護(hù)的老人（4）乙方對甲、丙雙方所作的自理能力測評結(jié)果表示認(rèn)可。4（5）填寫 入住登記表 。（6）憑入住登記表辦理交費(fèi)手續(xù) （7）憑交費(fèi)單據(jù)在護(hù)工幫助下領(lǐng)取入住用品。（8）由護(hù)工把老人帶入指定房間和床鋪，幫助鋪床和物品擺放，并讓老人學(xué)會如何使用屋內(nèi)設(shè)施和注意事項(xiàng)。第 2 條 服務(wù)設(shè)施1.供乙方選擇入住的房間類型有：（1 ）雙人高檔間；（2 ）三人標(biāo)準(zhǔn)間2.乙方最后選擇的具體房間類型是： 乙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間時(shí)，不涉及房間類型變化的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)盡量滿足，因涉及房間類型變化，由此增加費(fèi)用負(fù)擔(dān)的還應(yīng)由乙方、丙方書面確定是否調(diào)整。3.甲方根據(jù)乙方選擇的房間類型向乙方提供入住的具體房間是：號樓 ， 號舍， 號鋪。第 3 條 服務(wù)項(xiàng)目1.自理：老人身體健康，能獨(dú)立參加活動，大小便能自理，能自己在浴室洗澡，能自己去餐廳用餐，自己洗內(nèi)衣和安排吃藥。護(hù)理員負(fù)責(zé)送開水，打掃室內(nèi)衛(wèi)生，換洗外衣和床上用品。2.半自理：老人身體欠佳，但神志清醒，大小便能自理，走路平穩(wěn)不用攙扶，自己能吃飯、洗臉、洗頭等，護(hù)理員除負(fù)責(zé)自理項(xiàng)目外，并負(fù)責(zé)送飯、洗餐具、洗所有衣物，幫助老人洗澡。53.半護(hù)：老人身體虛弱，不能去餐廳用餐，走路緩慢或借助助行器行走，自己去廁所、洗腳、穿衣不方便，護(hù)理員除負(fù)責(zé)半自理項(xiàng)目外負(fù)責(zé)送飯到房間，幫助去廁所、洗腳、穿衣服，幫助擦澡洗澡，刷洗大小便器、換洗衣物，安排吃藥。第四條 體檢1.甲方每年組織乙方進(jìn)行兩次常規(guī)體檢，并將體檢結(jié)果告知乙方，體檢費(fèi)用由丙方負(fù)擔(dān)。2.體檢發(fā)現(xiàn)異常情況，醫(yī)生建議做進(jìn)一步檢查的，甲方及時(shí)通知丙方，如有情況，乙方需要到院外就醫(yī)時(shí)，應(yīng)得到甲方許事后方可離院，如丙方有特殊情況不能親自帶乙方前去體檢，可由甲方指派專人協(xié)助老人完成體檢，費(fèi)用由丙方負(fù)擔(dān)。3.乙方（丙方）視體檢情況，認(rèn)為有必要變更服務(wù)級別時(shí)，乙方（丙方）提出申請，甲方盡快辦理。第五條 收費(fèi)1.根據(jù)乙方所選擇的服務(wù)項(xiàng)目，乙方入住百富春老年公寓養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)每月 元，合計(jì)每年 元。該費(fèi)用包括每月床位費(fèi) 元，每月護(hù)理費(fèi) 元，每月伙食費(fèi) 元。2.乙方（丙方）在協(xié)議規(guī)定時(shí)間向甲方支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的同時(shí)，甲方向乙方（丙方）提交一份乙方個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表 ，主要內(nèi)容是乙方因其他原因發(fā)生的費(fèi)用，包括：在公寓內(nèi)醫(yī)務(wù)室常見病治療用藥、突發(fā)事件甲方墊付的緊急救治費(fèi)用或乙方委托甲方代辦日用品等，由乙方簽字確認(rèn)。63.所有相關(guān)費(fèi)用由乙方（丙方）支付，甲方向乙方（丙方）開具收據(jù)。4.上述養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用和乙方當(dāng)月發(fā)生的其他費(fèi)用，支付的時(shí)間為當(dāng)年 月 日至 日。5、押金：分醫(yī)療備用金和入住押金兩部分。乙方在簽約之日向甲方支付押金 2000 元，用于乙方突發(fā)事件的處理和損壞服務(wù)設(shè)施的賠償。合同期限內(nèi)押金不足 2000 元，乙方在接到甲方通知后 5 日內(nèi)補(bǔ)足。押金不計(jì)息，合同到期或中止后，扣除相關(guān)費(fèi)用后應(yīng)在五日內(nèi)將剩余押金返還乙方。第六條 甲方的權(quán)利、義務(wù)1、甲方的權(quán)利（1）按協(xié)議約定收取乙方（丙方）相關(guān)費(fèi)用。（2）按照本公寓公示的管理制度對乙方進(jìn)行管理。（3）為了乙方的健康和安全，在乙方發(fā)生突發(fā)事件時(shí)甲方有權(quán)在通知丙方的同時(shí)采取緊急救治措施。（4）為了妥善安排乙方護(hù)理級別，甲方有權(quán)了解乙方身體健康狀況，丙方如因隱瞞而導(dǎo)致護(hù)理級別出現(xiàn)服務(wù)偏差，由丙方負(fù)全部責(zé)任。（5）甲方有權(quán)掌握丙方提供的兩個(gè)以上聯(lián)系方式，如有變動必須在第一時(shí)間通知甲方，如乙方在公寓出現(xiàn)緊急狀況而聯(lián)系不到丙方，后果由丙方承擔(dān)。（6）如乙方自然發(fā)生死亡，甲方應(yīng)立即通知丙方，丙方應(yīng)在接7到通知后兩小時(shí)內(nèi)處理安置死者遺體，否則甲方有權(quán)自行處理，相關(guān)費(fèi)用由丙方承擔(dān)。（7）丙方無力支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)時(shí)，且在甲方多次催促無效的情況下，甲方有權(quán)將乙方送交丙方。2、甲方的義務(wù)：（1）按協(xié)議約定向乙方提供相應(yīng)級別的養(yǎng)老服務(wù)。（2）按協(xié)議約定提供服務(wù)設(shè)施，確保養(yǎng)老服務(wù)場所符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和正常運(yùn)行。（3）在服務(wù)過程中處處體現(xiàn)尊老、敬老、愛老。（4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)通知丙方或其他指定的聯(lián)系人。（5）為乙方建立個(gè)人檔案。（6）為乙方親屬探視提供方便，虛心聽取親屬的意見和建議，力爭讓入住老人滿意，讓家屬放心。第七條 乙方的權(quán)利、義務(wù)1、乙方的權(quán)利（1）按照約定獲得甲方提供相應(yīng)級別的養(yǎng)老服務(wù)。（2）對甲方的服務(wù)有給予批評和建議的權(quán)力。（3）對自身的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄、檔案資料有知情權(quán)、查詢權(quán)。（4）享有隱私權(quán)，在入住本院期間，乙方的隱私將充分受到保護(hù)。8（5）在突發(fā)疾病時(shí)及時(shí)得到救治。2、乙方的義務(wù)（1）入住前和入住后如實(shí)向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、體質(zhì)差異，即往病史、身份的自我感覺等，便于甲方給于服務(wù)。（2）遵守制度，接受管理，在身體允許的情況下積極主動與管理人員、護(hù)理人員交流、溝通，有什么想法、問題困難、疑惑，及時(shí)向管理人員、護(hù)理人員提出，便于及時(shí)解決問題，做好護(hù)理。（3）與其他入住老人和眭相處，愛護(hù)各種服務(wù)設(shè)施。（4）在接受甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因身體原因在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。第八條 丙方的權(quán)利、義務(wù)1.丙方的權(quán)利（1）對乙方的身體健康狀況和享受服務(wù)的情況有知情權(quán)。（2）有權(quán)查閱乙方檔案資料。（3）有探視權(quán)。2.乙方的義務(wù)（1）乙方按協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)。因乙方突發(fā)事件，急需救治，押金不足于支付，甲方為其墊付的費(fèi)用，乙方（丙方）應(yīng)隨時(shí)與甲方結(jié)算。（2） 、乙方入住時(shí)，如實(shí)向甲方陳述乙方的身體狀況、脾氣秉性、家族成員、即往病史，當(dāng)前狀況等基本情況。9（3） 、應(yīng)經(jīng)常與乙方進(jìn)行溝通，探視間隔不要太長，保持聯(lián)絡(luò)，滿足乙方精神要求，因故長期不能前來探視，應(yīng)告知甲方，努力得到乙方諒解?。?） 、聯(lián)系方式變更時(shí)，第一時(shí)間通知甲方。（5）及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方的突發(fā)事件或善后事宜。（6）如遇乙方自然死亡，丙方應(yīng)在接到甲方通知后兩小時(shí)內(nèi)處理乙方遺體。第九條 本公寓醫(yī)務(wù)室服務(wù)及說明1、本公寓醫(yī)務(wù)定能受條件所限，診治一般常見病、日常小病，對不能確診的病情將馬上撥打“120”送醫(yī)院治療。2、甲方負(fù)責(zé)向醫(yī)生每月支付工資。藥品由公寓通過正規(guī)渠道統(tǒng)一購進(jìn)，執(zhí)行國家藥品價(jià)格。3、入住老人用藥，費(fèi)用自理。4、需要說明的是：入住老人年事已高，用藥時(shí)付現(xiàn)金不便，所以醫(yī)務(wù)室采用每人一本治療用藥臺帳，記錄老人治療、用藥的時(shí)間、癥狀、用藥名稱、數(shù)量、合計(jì)費(fèi)用。醫(yī)德做擔(dān)保，良心做憑證，確保老人用藥費(fèi)用的真實(shí)性。第十條 發(fā)生下列情況之一甲方不承擔(dān)責(zé)任1、因不可抗拒的自然災(zāi)害致使乙方遭受人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的。2、老人突發(fā)急病，經(jīng)甲方和醫(yī)生全力搶救不能治愈的。3、乙方因非外因自然死亡。104、甲方為乙方提供 24 小時(shí)服務(wù)，但并不是一對一全程服務(wù)，老人在宿舍、樓道院落、涼亭等地方有自由活動的時(shí)間，有摔傷、磕碰、突發(fā)性疾病等風(fēng)險(xiǎn)的存在。若上述突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，丙方保證不與甲方發(fā)生糾紛，自愿接老人回家治療，費(fèi)用自理。第十一條 本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各持一份，三方簽字后生效。甲方（簽字） 乙方（簽字） 丙方（簽字）年 月 日 年 月 日 年 月 日