《護(hù)理疑難病例討論》

護(hù)理疑難病例討論護(hù)理疑難病例討論 血五科血五科 孟慶秀孟慶秀 2011-11-30 討論目的討論目的n通過一例多發(fā)性骨髓瘤患者治療后發(fā)生暈厥，了解暈厥患者的急救及護(hù)理n提高護(hù)士的安全防范意識，保證護(hù)理安全及質(zhì)量病歷簡介n患者 段福銀n性別 女 n年齡 61歲n診斷 多發(fā)性骨髓瘤n職業(yè) 一般人員n入院時(shí)間 2011年10月17日病歷簡介 n病史：患者主因“腰痛，胸背痛2年余，咳嗽、發(fā)熱1月余”入院，半月前于我院診斷為多發(fā)性骨髓瘤，既往有冠心病，慢性支氣管炎，合并肺感染，此次為進(jìn)一步診治收入我科。n個(gè)人史：生于原籍，30年前來天津， 無疫水疫地接觸史，生活規(guī)律，無毒物、射線接觸史病歷簡介 n 家族史：父母已故，有1兄1姐，其兄死于“腦出血”，家族中無遺傳病及類似疾病史。n婚育史：適齡結(jié)婚，育有二子，愛人及其子體健n心理社會評估：患者性格比較外向，能較好的應(yīng)對壓力。家庭經(jīng)濟(jì)條件較差，愛人在此照顧。患者及家屬對疾病有一定的了解，對于診療的依從性較好，信任醫(yī)護(hù)人員，能積極配合治療。病歷簡介 入院查體：T 36.4 P 78次/分 R 20次/分 Bp 140/80mmHg ，患者步行入病房，神智清醒，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。胸骨壓痛（），雙肺未聞及明顯干濕羅音，心律齊，肝脾肋下未及。 主要治療 患者于10.18咳嗽、咳白色粘痰,遵醫(yī)囑予以靜脈輸入沐舒坦30mg Bid,喘定2ml Qd以及新瑞普欣3gTid、左氧氟沙星200mgBid及口服氟康唑Bid抗炎治療,查血常規(guī)為WBC9.61109/L,HGB73g/L,PLT213109/L,予以輸入紅細(xì)胞。主要治療n10.19予以TAD方案(T-沙利度胺，A-表柔比星，D-地塞米松)化療，患者因PICC費(fèi)用較高，拒絕留置PICC,選擇外周靜脈輸入化療藥液，化療期間監(jiān)測血壓Bid，體重Bid，10.22 17:30患者血壓160/100mmhg,予以硝苯地平5mg舌下含服。10.24 8：00患者體溫一過性升至37.7，大便干燥，予以莫沙必利口服。主要治療n于11.2 8:30患者解大便起身時(shí)突然出現(xiàn)短暫性暈厥，意識喪失，不伴心悸、心前區(qū)疼痛，醫(yī)護(hù)及家屬將患者由衛(wèi)生間扶回病床，測血壓140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心電監(jiān)護(hù)，P76次/分,R18次/分,SpO2 99%,予以氧氣吸入3L/min,急查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服,主要治療n急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物。舌下含服硝酸甘油20分鐘后，復(fù)查心電圖示：T波倒置略有好轉(zhuǎn)，血常規(guī)回報(bào)示：WBC4.12109/L,HGB87g/L,PLT212109/L，心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物回報(bào)示陰性， 主要治療 電解質(zhì)回報(bào)示：K+：3.3mmol/L,Na+:125mmol/L,Cl- :95.8mmol/L.予以輸入紅細(xì)胞，并予以補(bǔ)充電解質(zhì)液體。囑患者絕對臥床休息，勿下地大小便。請胸科醫(yī)院心內(nèi)科會診結(jié)果為冠心病。主要治療n患者17:00嘔吐一次，為胃內(nèi)容物,量約30ml,測血壓160/110mmHg，予以卡托普利12.5mg口服降壓。19:00尿量較少，予以速尿20mg靜脈注射，記24小時(shí)出入量。11.4自覺頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，無明顯心悸、胸悶，自訴仍有乏力，復(fù)查心肌酶仍為陰性，電解質(zhì)K+：4.23mmol/L,Na+:136mmol/L,Cl- :104mmol/L.已明顯糾正。 主要治療 患者11.9行PICC置管術(shù)，過程順利，X光片示導(dǎo)管位置良好。術(shù)后常規(guī)維護(hù)換藥，液體輸入順暢。主要治療n11.12患者納差，輕度惡心，無嘔吐，心電圖示：T波倒置，查電解質(zhì)回報(bào)正常。11.15患者坐起時(shí)頭暈加重，大汗，并出現(xiàn)一次暈厥，扶患者平臥位休息，測血壓100/70mmHg,予以氧氣吸入3L/min, 急查便常規(guī)結(jié)果回報(bào)正常，加強(qiáng)補(bǔ)液，營養(yǎng)支持?；颊哐獕浩团c攝入不足有關(guān)。心電圖示傳導(dǎo)阻滯，T波倒置。主要治療n患者于11.16夜間嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，11.17 10:00患者如廁起身時(shí)再次出現(xiàn)暈厥，意識喪失，血壓105/68mmHg，P64次/分，R21次/分，血糖6.4mmol/L，患者訴腹痛，有便意，排稀便500ml，留取便常規(guī)及便培養(yǎng)，結(jié)果回報(bào)陰性。主要治療n神經(jīng)內(nèi)科會診結(jié)果為腦供血不足， 予以燈盞細(xì)辛30ml Qd靜脈點(diǎn)滴，并予以行核磁共振，結(jié)果回報(bào)支持腦供血不足的診斷與目前治療方案主要治療n11.22患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)食有所改善，體溫及二便正常，無便秘，無咳嗽、心悸、胸悶等。n11.28查血常規(guī)為WBC3.72109/L,HGB104g/L,PLT212109/L，患者辦理出院。護(hù)理問題 n患者發(fā)生暈厥時(shí)所采取的護(hù)理措施n安全防范措施n活動無耐力n有出血的危險(xiǎn)n嘔吐，攝入不足n焦慮與恐懼n知識缺乏患者發(fā)生暈厥時(shí)所采取的護(hù)理措施 護(hù)士正在巡視病房，聽到家屬及同病房患者呼叫后，全體護(hù)士趕赴現(xiàn)場，分工合作，查看患者意識，扶患者至病床平躺，測量血壓140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心電監(jiān)護(hù)，P76次/分,R18次/分,SpO2 99%,予以氧氣吸入3L/min,同時(shí)通知醫(yī)生患者發(fā)生暈厥時(shí)所采取的護(hù)理措施n急查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服。n密切觀察患者生命體征變化。n囑患者臥床休息，勿下地大小便；避免情緒激動、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑朦等先兆時(shí)，立即平臥，以免摔傷。患者發(fā)生暈厥時(shí)所采取的護(hù)理措施n囑患者在站立時(shí)動作應(yīng)緩慢，在站立前先做準(zhǔn)備動作，即做些輕微的四肢活動，也有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，升高血壓，做好體位轉(zhuǎn)換的過渡動作，即臥位到坐位，坐位到站立位，從而避免體位性低血壓和暈厥的發(fā)生。n護(hù)理評價(jià)：護(hù)理人員在患者發(fā)生暈厥后第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，對患者進(jìn)行救治，對其進(jìn)行積極治療，并及時(shí)通知醫(yī)生，20分鐘后復(fù)測ECG示T波倒置略有好轉(zhuǎn)，11.22患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)。 安全防范措施n在護(hù)理患者時(shí)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格臥床休息，加用床檔，家屬實(shí)行陪護(hù)，保障患者安全。n在血象較低勿下地大小便，患者活動時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員或家屬陪同。n由多次暈厥發(fā)生，提醒該患者和家屬改變體位時(shí)要?jiǎng)幼骶徛?，同時(shí)注意其他安全事項(xiàng)，如墜床、摔傷，避免發(fā)生其他意外。安全防范措施n避免情緒激動、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑朦等先兆時(shí)，立即平臥，以免摔傷。n在患者床頭懸掛提示卡，提示醫(yī)務(wù)人員及患者、家屬注意安全，提高防范意識。每個(gè)護(hù)士建立安全防范理念，并做好相應(yīng)的防范措施。安全防范措施護(hù)理評價(jià)：患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心護(hù)理和多次宣教，已經(jīng)認(rèn)識到安全的重要性，謹(jǐn)遵醫(yī)護(hù)人員的要求，臥床休息，住院期間未發(fā)生患者受傷事件?；顒訜o耐力n遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞。n置呼叫器于患者床頭， 30分鐘巡視一次，協(xié)助患者生活護(hù)理，盡可能滿足患者需要。n在患者床頭掛提示卡，囑患者在血象低時(shí)勿下床活動。n囑患者注意變換體位，不可突然坐起或起身?；顒訜o耐力n協(xié)助患者臥床時(shí)定時(shí)翻身，防止壓瘡。n為患者制定合適的飲食計(jì)劃，進(jìn)食高蛋白高維生素食品，宜清淡避免刺激性和油膩的食物。n評價(jià)：患者于臥床期間未再發(fā)生因體力不支而導(dǎo)致的暈厥、摔倒，皮膚無壓瘡等受損。有出血的危險(xiǎn)n囑患者臥床休息，協(xié)助患者生活護(hù)理。n監(jiān)測病情，應(yīng)注意容易出血部位，警惕重要臟器出血，觀察患者有無生命體征及神態(tài)變化。n預(yù)防或避免加重出血 指導(dǎo)患者預(yù)防出血，臥床休息，避免劇烈運(yùn)動，避免磕碰，禁止用手挖鼻和用牙簽剔牙。有出血的危險(xiǎn)n囑患者勿食堅(jiān)硬刺激性食物以防止消化道出血，進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢，囑患者勿用力排便。n評價(jià)： 通過以上措施，避免出血的誘因，患者于住院期間未發(fā)生出血嘔吐，攝入不足n監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色和氣味。n遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、輸血等。n囑患者進(jìn)食高蛋白、高能量、富含鐵質(zhì)的飲食。n護(hù)理評價(jià)：11.22患者進(jìn)食有所改善，未再嘔吐。知識缺乏n對患者進(jìn)行健康宣教，講解有關(guān)疾病的護(hù)理知識及注意事項(xiàng)。n講解化療期間的注意事項(xiàng)，住患者注意病房定時(shí)通風(fēng)，減少探視，防止交叉感染。n多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，為其講解有關(guān)冠心病的知識，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。n護(hù)理評價(jià)：經(jīng)過護(hù)理人員的宣教及護(hù)理，患者對疾病有一定了解，并積極配合治療，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。冠心病的生活宣教n起居正常：早睡早起，避免熬夜n身心愉快：忌暴怒、驚恐、過度思慮以及過喜。 n控制飲食：飲食清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類，多食蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少。 n勞逸結(jié)合：避免過重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運(yùn)動。 n適當(dāng)運(yùn)動：要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)焦慮與恐懼n評估患者的心理狀況及日常生活能力，對患者有針對性的進(jìn)行心理護(hù)理，分散患者的注意力，提高患者的自信心，減輕患者的焦慮和恐懼心理。n安慰患者，給予加用床檔，家屬留陪護(hù)，提醒該患者和家屬改變體位時(shí)要?jiǎng)幼骶徛?，活動時(shí)有專人攙扶等相應(yīng)的安全護(hù)理措施，消除其焦慮與恐懼的心理n護(hù)理評價(jià)：患者在發(fā)生暈厥后，通過醫(yī)護(hù)人員的生活護(hù)理及心理護(hù)理，逐漸減輕了焦慮與恐懼心理護(hù)理小結(jié)n患者如廁或坐床起身時(shí)發(fā)生3次暈厥，主要為血象低、冠心病、腦供血不足引起，護(hù)理人員根據(jù)緊急預(yù)案對其進(jìn)行施救，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心救治和精心護(hù)理后，未造成不良后果，未延誤患者治療。通過此例將理論與實(shí)際相結(jié)合，積累臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，做好安全護(hù)理防范措施，評估患者病情，評估可能發(fā)生的危險(xiǎn)，加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)對患者及家屬的健康宣教，從各方面預(yù)防患者暈厥的發(fā)生。 謝 謝！溫馨提示：本PPT課件下載后，即可編輯修改，也可直接使用。（希望本課件對您有所幫助）