居民家庭健康檔案(共7張表)

編號(hào) 市居民家庭健康檔案建檔日期： 建檔醫(yī)護(hù)人員： 建檔單位：戶主姓名： 戶籍派出所： 家庭地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼 家庭人口數(shù)： 人 現(xiàn)住人口數(shù) 人 住房使用面積： 平方米家庭住房： 電梯樓 非電梯樓 平房 其他使用燃料： 煤氣 煤爐 其他廁所類型： 戶廁 公共廁所 其他月人均收入： 小于500元 500元以上 1000元以上 1500元以上不愿提供備注： 家庭成員基本資料序號(hào)姓 名出生日期性別與戶主關(guān)系婚姻狀況職 業(yè)文化程度備 注*編碼規(guī)劃：建檔年度(4位)+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼(2位)+性別代碼(男1、女2；1位)+建檔序列號(hào)(5位)。編號(hào) 居民個(gè)人健康檔案建檔日期： 建檔醫(yī)護(hù)人員： 居民個(gè)人身份證號(hào)：姓名： 性別： 男 女 出生日期： 年 月 日與戶主關(guān)系： 戶主 子女 父母 兄弟姐妹 保姆 配偶 孫女（子） 祖父母 其它親屬 集體戶 其它 戶籍類型： 常住 暫住 流動(dòng) 所在居委會(huì)： 所屬派出所：來安時(shí)間： 居住狀況： 長(zhǎng)住 人戶分離 流動(dòng) 其他： 出生地： （省/縣） 民族： 血型：A B O AB 其他：婚姻狀況： 未婚 初婚 再婚 離婚 喪偶 兒童學(xué)歷： 兒童 文盲 小學(xué) 初中 高中 中專 大專 大學(xué) 碩研職業(yè)： 工人 農(nóng)民 學(xué)生 教師 行政管理 金融人員 商業(yè)服務(wù) 個(gè)體 兒童 待業(yè) 家務(wù) 離退休 科技人員 醫(yī)務(wù)人員 軍人 其他職業(yè)聯(lián)系電話： （宅） （辦） 工作單位及住址：費(fèi)用類型： 自費(fèi) 商業(yè)保險(xiǎn) 醫(yī)保 合療 定點(diǎn)醫(yī)院：身高（m）： 體重（Kg）： BMI（體重/身高2）： 血壓：過敏物質(zhì)： （請(qǐng)?zhí)钊胂鄳?yīng)內(nèi)容）既往史：高血壓病確認(rèn)時(shí)間 年 腦卒中確認(rèn)時(shí)間 年 糖尿病確認(rèn)時(shí)間 年 冠 心 病確認(rèn)時(shí)間 年 肺心病確認(rèn)時(shí)間 年 精神病確認(rèn)時(shí)間 年 惡性腫瘤確認(rèn)時(shí)間 年 手 術(shù)確認(rèn)時(shí)間 年 高血脂確認(rèn)時(shí)間 年 其它1： 確診時(shí)間 年 其它2： 確診時(shí)間 年家族史： 高血壓 糖尿病 冠心病 腦卒中 過敏癥 結(jié)核 肝炎 腫瘤 精神病 先天畸形 父親 母親 兄弟姐妹 配偶 子女 其他家族史：生育史： 孕 產(chǎn) 流產(chǎn) 月經(jīng)吸煙開始時(shí)間（年月） 吸煙（支/天） 戒斷時(shí)間（年月） 描述飲酒開始時(shí)間（年月） 白酒（克/天） 啤酒（克/天） 色酒（克/天） 飲酒頻率 戒斷時(shí)間（年月）描述體育鍛煉 不鍛煉 每周3次 每周3次以上 無規(guī)律鍛煉類型： 有氧運(yùn)行 無氧運(yùn)動(dòng) 時(shí)間：20分鐘 2060分鐘 1小時(shí)以上飲食習(xí)慣： 普通 嗜咸 嗜甜 喜熱（冷） 經(jīng)常吃油炸食物 辛辣 素食睡眠情況： （小時(shí)/天） 睡眠障礙： 無 入睡困難 早醒 多夢(mèng) 其他其他習(xí)慣：有氧運(yùn)動(dòng)系指慢跑、氣功、太極拳、跳舞、散步、游泳、登山等；無氧運(yùn)動(dòng)系指速跑、球類劇烈運(yùn)動(dòng)。編號(hào) 健 康 檢 查 登 記 表姓名： 性別： 男 女 出生日期： 年 月 日項(xiàng) 目檢查日期及結(jié) 果檢查日期及結(jié) 果檢查日期及結(jié) 果檢查日期及結(jié) 果身 高體 重血 壓腰 圍臀 圍血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)血 糖肝 功腎 功兩對(duì)半電解質(zhì)心電圖B 超X 線CT或MR個(gè)人檔案編號(hào) 高 血 壓 專 案 首 頁建檔日期： 建檔醫(yī)生： 建檔護(hù)士：姓名： 性別： 男 女 出生日期： 年 月 日主觀資料：高血脂家族史 引起血壓升高藥物使用史 心腦血管疾病家族史 神經(jīng)系統(tǒng)疾病史 糖尿病家族史 內(nèi)分泌性疾病史 腎臟疾病家族史 肥胖史 血壓升高史 少體育運(yùn)動(dòng) 腎臟疾病史 嗜鹽習(xí)慣 糖尿病史 吸煙習(xí)慣 高血脂史 酗酒習(xí)慣 其他主觀資料_客觀資料：體征： 血壓_mmHg，心率_次/分，意識(shí)_ 體重_Kg，身高_(dá)m，BMI（體重/身高2）_ 腰圍/臀圍_，浮腫 有 無， 眼底_其他_實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖_TC_LDL/HDL_TG_血糖_肌酐_BUN_尿蛋白_管型_微球蛋白_其他診斷評(píng)價(jià)：1、高血壓定級(jí) 1期 2期 3期 單純收縮期高血壓 _ 2、合并癥_管理計(jì)劃：診斷計(jì)劃： 拍胸部X光片 查眼底 作心電圖 查腎功能其他_治療計(jì)劃：降壓藥_利尿藥_ 其他 病人指導(dǎo)：高血壓的危險(xiǎn)性 戒煙 高血壓的危險(xiǎn)因素 減少膳食脂肪 遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持規(guī)律服藥 控制熱量攝入 監(jiān)測(cè)血壓 多吃蔬菜水果 適宜運(yùn)動(dòng)，控制體重 減輕精神壓力，保持平衡心理 限鹽：每日不超過6克 病人家屬的教育 限酒 其他個(gè)人檔案編號(hào) 高血壓隨訪監(jiān)測(cè)記錄表姓名：檢查日期檢查地點(diǎn)檢 查 人主 觀 資 料頭痛/頭暈心悸飲食吸煙運(yùn)動(dòng)服藥情況其他體 征血壓(mmHg)心率(次/分)意識(shí)體重(Kg)BMI(體重/身高2)腰圍/臀圍浮腫眼底其他實(shí) 驗(yàn) 檢 查ECGTCLDL/HDLTG肌酐BUN尿蛋白管型其他評(píng) 估高血壓定級(jí)合并癥干預(yù)效果處 理用藥指導(dǎo)轉(zhuǎn)診備 注個(gè)人檔案編號(hào) 糖 尿 病 專 案 首 頁建檔日期： 建檔醫(yī)生： 建檔護(hù)士：姓名： 性別： 男 女 出生日期： 年 月 日主觀資料：血糖升高史 嗜甜習(xí)慣 心腦血管病史 多食 肥胖史 足部病變史 多飲 性欲減退史 眼部疾病史 多尿 糖尿病家族史 神經(jīng)病變史 消瘦 腎臟疾病家族史 引起血糖升高藥物史 吸煙習(xí)慣 腎臟疾病個(gè)人史 其他主觀資料：客觀資料：體征： 血壓_mmHg，心率_次/分，意識(shí)_ 體重_Kg，身高_(dá)m，BMI（體重/身高2）_ 腰圍/臀圍_，浮腫 有 無， 眼底_肢體皮膚顏色_溫度_痛覺_異常感覺_感染_足背動(dòng)脈博動(dòng)_跟腱反射_TG_其他_實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖_空腹血糖_餐后兩小時(shí)血糖_糖化血紅蛋白_TC_LDL/HDL_TG_肌酐_BUN_血紅蛋白_白細(xì)胞_尿常規(guī)：白細(xì)胞_紅細(xì)胞_尿蛋白_管型_尿糖_尿酮體_24小時(shí)糖定量_其他診斷評(píng)價(jià)：1、糖尿病分型： 1型 2型 其他特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病 2、合并癥管理計(jì)劃：診斷計(jì)劃： 拍胸部X光片 查眼底 作心電圖 查腎功能 其他_治療計(jì)劃：糖尿病教育糖尿病危險(xiǎn)性 減輕精神壓力、保持平衡心理 糖尿病危險(xiǎn)因素 戒煙 糖尿病治療原則 限酒 飲食療法 限制熱量，營養(yǎng)平衡 運(yùn)動(dòng)療法 適當(dāng)增加體育運(yùn)動(dòng)藥物療法 口服降糖藥 胰島素其它藥物 糖尿病監(jiān)測(cè)：個(gè)人檔案編號(hào) 糖尿病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表姓名：檢查日期檢查地點(diǎn)檢 查 人主 觀 資 料多飲多食多尿飲食控制情況服藥情況血糖監(jiān)測(cè)情況吸煙其他體 征呼吸血壓(mmHg)心率(次/分)體重(Kg)BMI(體重/身高2)肢體皮膚浮腫足背動(dòng)脈搏動(dòng)跟腱反射ED眼底其他血血糖/空腹(靜脈)血糠/餐后2小時(shí)HbAlc肌酐BUN其他尿常規(guī)糖酮體24小時(shí)糖定量ECG評(píng)估合并癥干預(yù)效果處理用藥指導(dǎo)轉(zhuǎn)診備 注