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肋骨骨折 湖北省黃岡衛(wèi)生學(xué)校臨床組湖北省黃岡衛(wèi)生學(xué)校臨床組李艷生李艷生教學(xué)目的與教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn) 教學(xué)目的教學(xué)目的： 掌握肋骨骨折的診斷掌握肋骨骨折的診斷 掌握肋骨骨折治療方法掌握肋骨骨折治療方法。 教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)： 重點(diǎn)：定義，血?dú)庑氐闹攸c(diǎn)：定義，血?dú)庑氐蔫b別診斷；鑒別診斷； 難點(diǎn)：鑒別診斷。難點(diǎn)：鑒別診斷。解剖特點(diǎn) 肋骨共有12對(duì)，左右對(duì)稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對(duì)胸部臟器起著保護(hù)作用。 第13肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第47肋骨較長(zhǎng)且固定，最易發(fā)生骨折；第8、9肋骨雖長(zhǎng)，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11、12肋前緣游離，也稱“浮肋”，較易避免暴力作用，不易骨折。解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn) 肋骨的骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：切面觀呈扁平狀，中間有一層松質(zhì)骨，周圍是極薄的密質(zhì)骨。 肋骨頭與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)；肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突形成關(guān)節(jié)；肋骨頭與結(jié)節(jié)之間的狹窄部位稱“肋骨頸”。 肋骨前連軟骨，后有關(guān)節(jié)，肋骨本身富有彈性，有緩沖外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩胛骨、鎖骨及上臂保護(hù)，一般不易受傷，而浮肋彈性更大，不易骨折。因此，骨折常發(fā)生于47肋。 病因病理 肋骨骨折多見于成年人，可發(fā)生一骨或多個(gè)肋骨骨折，亦可發(fā)生同一肋骨多段骨折。 造成肋骨骨折的暴力通常有四種形式： 1. 直接暴力 骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等。病因病理病因病理 2. 間接暴力 胸廓受到前后方對(duì)擠的暴力，往往在腋中線段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時(shí)用力不當(dāng)?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形。病因病理病因病?3. 混合暴力 直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內(nèi)損傷。反常呼吸 多根肋骨雙折時(shí)，該處胸廓失去支持，吸氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓增加而使胸廓向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸。 可影響呼吸與循環(huán)機(jī)能，產(chǎn)生呼吸困難、紫紺，甚至氣脫等嚴(yán)重癥狀。 病因病理 4. 肌肉收縮 嚴(yán)重咳嗽、噴嚏時(shí)偶發(fā)肋骨骨折，一般發(fā)生在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人及長(zhǎng)期脫鈣的病人。 骨折類型 單純性骨折: 不全骨折：多為裂紋或青枝骨折。 完全骨折：多為橫斷、斜形或粉碎型骨折。 多發(fā)性骨折：一骨雙折，多肋骨折。 一根肋骨一處骨折，稱為單處骨折。 一根肋骨兩處骨折，稱為一骨雙折。 開放性骨折：多因間接暴力或火器傷所致。 并發(fā)癥 若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響了正常呼吸功能和血液循環(huán)。 如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸； 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；并發(fā)癥并發(fā)癥 如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能將空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。并發(fā)癥并發(fā)癥 若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液進(jìn)入胸膜腔，則并發(fā)血胸。 早期因胸部呼吸活動(dòng)，胸膜腔內(nèi)的瘀血不易凝固；后期由于血凝滯，形成“干血”或“老血”，胸膜粘連，終為纖維組織填塞，成為纖維胸。并發(fā)癥診斷要點(diǎn) 1. 患者傷后局部疼痛、腫脹、有血腫或瘀斑。 2. 深呼吸、咳嗽、說話、噴嚏及軀干轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇。 3. 有明顯的壓痛或畸形，有時(shí)可摸到骨擦音。 4. 胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性：兩手分置于胸骨和胸椎，前后擠壓胸廓，可引起骨折處劇烈疼痛。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 5. 患者常能指出最痛點(diǎn)，即骨折處。若肋骨骨折合并氣胸時(shí)，可出現(xiàn)胸悶、氣促，傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，胸部叩診呈鼓音，呼吸音及語顫減弱或消失。 6. X線檢查可明確骨折部位及骨折根數(shù)。 注意：必要時(shí)可作胸部X線透視或拍胸片，以明確是否有胸內(nèi)并發(fā)癥的存在。小兒肋骨彈力較大，受傷也不易骨折，但內(nèi)臟損傷可能嚴(yán)重，必須詳細(xì)檢查。 治療方法 單純肋骨骨折，因有肋間肌固定，很少有移位，不予處理亦能自行愈合，即使對(duì)位不良畸形愈合，亦不影響呼吸。但骨折引起的各種并發(fā)癥要及時(shí)處理，否則會(huì)造成嚴(yán)重后果。 因此在處理時(shí)首先要注意并發(fā)癥的預(yù)防和治療，骨折則為次要的。 治療方法 少數(shù)肋骨一處骨折：可采用膠布固定法，即用膠布固定胸壁，限制胸壁的呼吸運(yùn)動(dòng)，減少骨折端活動(dòng)，可達(dá)到止痛的目的。 該方法手法簡(jiǎn)便，取材容易，粘得正確，可以減輕骨端摩擦及疼痛，但其缺點(diǎn)為固定不牢，妨礙呼吸，不利咳嗽、咯痰，應(yīng)用不當(dāng)可反促成骨折移位。因此對(duì)多根肋骨骨折、老年及肥胖病人不宜使用本法。 治療方法 方法是每條膠布寬7厘米，長(zhǎng)度比病人胸廓半周長(zhǎng)約10厘米，病人坐位，兩臂外展或上舉，當(dāng)呼氣之末，即胸圍最小時(shí)，先在前后側(cè)超過中線5厘米處貼緊膠布，由后繞向前方跨越前正中線5厘米。第一條貼在骨折部，而后以迭瓦狀（重疊1厘米）向上、向下各增加23條。固定時(shí)間約3周4周。治療方法 多根肋骨一處骨折：當(dāng)胸部外傷時(shí)，迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、血管壁的交感神經(jīng)和肋間神經(jīng)是傳導(dǎo)疼痛的主要途徑。 因此對(duì)于多根肋骨骨折合并胸內(nèi)損傷時(shí)，可采用頸部及交感神經(jīng)封閉法來阻止疼痛對(duì)機(jī)體的不良刺激，使病情好轉(zhuǎn)，有利于對(duì)合并癥的治療。 若多發(fā)肋骨骨折合并胸內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷者，常使氣體交換不良，分泌物不能排除而產(chǎn)生呼吸困難、紫紺等，可使用氣管切開術(shù)進(jìn)行吸痰及給氧，改善氣體交換，提高呼吸效能。治療方法 多發(fā)肋骨雙折：除一般疼痛，因有反常呼吸導(dǎo)致呼吸效能減低，全身缺氧，阻礙靜脈回流，嚴(yán)重影響循環(huán)，上述方法不能解決反常呼吸，則可采用肋骨牽引術(shù)或鋼絲內(nèi)固定術(shù)，目的是消除胸壁浮動(dòng)，糾正胸廓內(nèi)陷。 肋骨牽引術(shù)是在浮動(dòng)胸壁的中央選擇1條2條可以吃力的肋骨，在局麻下用鉗夾住內(nèi)陷的肋骨，通過滑動(dòng)牽引來消除胸壁浮動(dòng)，重量為0.5公斤1公斤，時(shí)間為1周2周。治療方法治療方法 合并氣胸者可采用排氣法，即在第二肋間胸前鎖中線處插入一針頭將氣體放出。 對(duì)于非進(jìn)行性血胸者可在腋后線67肋間抽吸積血，如積血較多者可分次吸出，每日一次，量不超過1000毫升，每次抽吸后可注入抗菌素，預(yù)防感染。 對(duì)于進(jìn)行性血胸，在抗休克、給予靜脈或動(dòng)脈內(nèi)輸血后予以剖胸探查，妥善止血，術(shù)后插入引流管作水瓶式引流即閉式引流。治療方法 少數(shù)肋骨一處骨折少數(shù)肋骨一處骨折 1、膠布固定、膠布固定 2、肋間神經(jīng)封閉、肋間神經(jīng)封閉 多根肋骨一處骨折多根肋骨一處骨折 1、頸部交感或迷走神經(jīng)封閉、頸部交感或迷走神經(jīng)封閉 2、氣管切開術(shù)、氣管切開術(shù) 多根肋骨雙骨折多根肋骨雙骨折 1、局部加壓、局部加壓 2、肋骨牽引固定、肋骨牽引固定 3、鋼絲固定、鋼絲固定 4、內(nèi)固定（呼吸機(jī)、正壓）、內(nèi)固定（呼吸機(jī)、正壓）治療方法治療方法胸部損傷的并發(fā)癥及其治療 病理變化病理變化一、呼吸機(jī)能紊亂一、呼吸機(jī)能紊亂 1 1、胸腔完整性破壞、胸腔完整性破壞 2 2、胸壁軟化、胸壁軟化 3 3、呼吸道阻塞、呼吸道阻塞二、循環(huán)機(jī)能紊亂二、循環(huán)機(jī)能紊亂 1 1、負(fù)壓、負(fù)壓- -正壓正壓 回流減少回流減少 2 2、心包壓迫、心包壓迫三、出血休克三、出血休克四、感染四、感染 治療原則治療原則 糾正呼吸功能紊亂糾正呼吸功能紊亂 控制心臟循環(huán)機(jī)能不全控制心臟循環(huán)機(jī)能不全 止血止血 抗休克抗休克 抗感染抗感染 一、單純氣胸一、單純氣胸二、開放性氣胸二、開放性氣胸 縱隔擺動(dòng)縱隔擺動(dòng) 無效呼吸無效呼吸 緊急處理：封閉傷口、排氣、清創(chuàng)縫合、引流緊急處理：封閉傷口、排氣、清創(chuàng)縫合、引流三、張力性氣胸三、張力性氣胸 肺肺/支氣管胸腔活瓣?duì)钚乇趥夤苄厍换畎隊(duì)钚乇趥?診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1、進(jìn)行性呼吸困難及休克、進(jìn)行性呼吸困難及休克 2、氣管偏向健側(cè)，雙肺鼓音、氣管偏向健側(cè)，雙肺鼓音 3、胸腔高氣壓（、胸腔高氣壓（+15cm水銀柱以上）水銀柱以上） 治療治療 1、三通橡皮管抽氣、三通橡皮管抽氣 2、閉式引流、閉式引流 3、開胸縫合、開胸縫合氣 胸血胸血胸 病因病機(jī)病因病機(jī) 肺肺 胸壁血管胸壁血管 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 少量少量300ml 中量中量1500ml 治療治療 閉式引流閉式引流 手術(shù)手術(shù) 抗感染抗感染 抗休克抗休克練功活動(dòng) 固定后輕者可下地自由活動(dòng)，重者需臥床或半臥位休養(yǎng)，并鍛煉腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，待癥狀減輕即應(yīng)立即下地自由活動(dòng)。 藥物治療 初期應(yīng)活血化瘀、理氣止痛。傷氣為主者，宜理氣止痛，佐以活血祛瘀，可選用理氣止痛湯、金鈴子散、柴胡疏肝散，氣逆咳喘者加瓜蔞皮、杏仁、枳殼等；傷血為主者，宜選用活血祛瘀，佐以理氣止痛，可選用復(fù)元活血湯、和營(yíng)止痛湯、血府逐瘀湯加減，痛甚者可加云南白藥或三七，咯血者可加白及、仙鶴草、血余炭等；氣血兩傷者，宜活血祛瘀，理氣止痛并重，可用順氣活血湯加減。藥物治療 中期宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，接骨續(xù)筋，可選用接骨紫金丹、接骨丹。 后期胸肋隱隱作痛或陳傷者，宜化瘀和傷、行氣止痛，可選用八珍湯合柴胡疏肝散。