創(chuàng)傷急救 急診科

東院急診科東院急診科 郝杰郝杰創(chuàng)傷急救的重要性創(chuàng)傷急救的重要性 創(chuàng)傷已經(jīng)成為青壯年人第一殺手創(chuàng)傷已經(jīng)成為青壯年人第一殺手致殘率和致死率高致殘率和致死率高對家庭和社會影響嚴(yán)重而持久對家庭和社會影響嚴(yán)重而持久局部戰(zhàn)爭恐怖事件突發(fā)公共事件交通事故主要內(nèi)容主要內(nèi)容 創(chuàng)傷急救的發(fā)展01損傷控制外科02 院前、院內(nèi)急救的要點(diǎn)04 創(chuàng)傷急救的整體觀03我們的現(xiàn)狀05 分級診治和二期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中分級診治和二期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序得到充分發(fā)展，成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序 損傷控制外科的雛形損傷控制外科的雛形 肝損傷的填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)肝損傷的填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)一、創(chuàng)傷急救的發(fā)展一、創(chuàng)傷急救的發(fā)展1955年后外科進(jìn)步文獻(xiàn)報道填塞術(shù)后并發(fā)癥填塞不再作為主流外科技術(shù)而逐漸棄用第一次世界大戰(zhàn)開始一、創(chuàng)傷急救的發(fā)展一、創(chuàng)傷急救的發(fā)展 創(chuàng)傷期確定性的治療創(chuàng)傷期確定性的治療 麻醉學(xué)的發(fā)展、麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高 主張患者生命穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個主張患者生命穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位同時或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以部位同時或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷期在最短時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷 以肝業(yè)切除為代表的大量高難度、復(fù)雜、耗時的大手術(shù)以肝業(yè)切除為代表的大量高難度、復(fù)雜、耗時的大手術(shù)技術(shù)的提高，患者的死亡技術(shù)的提高，患者的死亡率并沒有下降。也就是說，率并沒有下降。也就是說，那些復(fù)雜耗時耗時的高難那些復(fù)雜耗時耗時的高難度手術(shù)并沒有取得良好的度手術(shù)并沒有取得良好的效果，為什么？效果，為什么？20世紀(jì)50-70年代一、創(chuàng)傷急救的發(fā)展一、創(chuàng)傷急救的發(fā)展 80年代開始反思年代開始反思 復(fù)雜耗時的高風(fēng)險手術(shù)復(fù)雜耗時的高風(fēng)險手術(shù) 長時間的麻醉長時間的麻醉昔有醫(yī)人,自媒能治背駝,曰：”如弓者,如蝦者,如曲環(huán)者,延吾治,可朝治而夕如矢.”一人信焉,而使治駝.乃索板二片,以一置地下,臥駝?wù)咂渖?又以一壓焉,而即屣焉,駝?wù)唠S直,亦復(fù)隨死.其子欲鳴諸官.醫(yī)人曰：“我業(yè)治駝,但管人直,哪管人死. 二、損傷控制外科（二、損傷控制外科（DCS） 對于復(fù)雜的外科問題，進(jìn)行應(yīng)急分期手術(shù)對于復(fù)雜的外科問題，進(jìn)行應(yīng)急分期手術(shù)理念理念 采用簡便、可行、損傷較小的應(yīng)急救命手采用簡便、可行、損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命傷術(shù)處理致命傷 放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式，將存活率在首位，將存活率在首位011981年年Feliciano重重提填塞止血提填塞止血021983年年Stone建議術(shù)中出現(xiàn)建議術(shù)中出現(xiàn)凝血功能障礙凝血功能障礙應(yīng)立即停止手應(yīng)立即停止手術(shù)，進(jìn)入術(shù)，進(jìn)入ICU進(jìn)一步治療后進(jìn)一步治療后再手術(shù)再手術(shù)031990年，腹部年，腹部穿透傷增多，穿透傷增多，手術(shù)死亡率高，手術(shù)死亡率高，Pennsylvania大學(xué)提出大學(xué)提出“Damage Control的概的概念念04近些年對創(chuàng)傷近些年對創(chuàng)傷后凝血病的進(jìn)后凝血病的進(jìn)一步重視，損一步重視，損傷控制外科進(jìn)傷控制外科進(jìn)入一個新的階入一個新的階段段“Damage Control Resuscitation損傷控制外科的發(fā)展損傷控制外科的發(fā)展損傷控制外科的目的損傷控制外科的目的 控制出血、減輕感染、避免損壞加重控制出血、減輕感染、避免損壞加重 迅速控制復(fù)雜、危重傷員的傷情、利于抗休克、復(fù)蘇迅速控制復(fù)雜、危重傷員的傷情、利于抗休克、復(fù)蘇 避免過多操作、延長手術(shù)時間，增加損傷避免過多操作、延長手術(shù)時間，增加損傷-減輕二次打減輕二次打擊擊 既要控制原發(fā)性損傷，又要控制繼發(fā)性損既要控制原發(fā)性損傷，又要控制繼發(fā)性損傷傷嚴(yán)重創(chuàng)傷患者嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前急救處理院前急救處理院內(nèi)復(fù)蘇搶院內(nèi)復(fù)蘇搶救救損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù)ICU穩(wěn)定病情控制感染穩(wěn)定病情控制感染分期確定性手術(shù)分期確定性手術(shù)康復(fù)治療康復(fù)治療三、創(chuàng)傷救治的整體觀三、創(chuàng)傷救治的整體觀 創(chuàng)傷評估的整體觀創(chuàng)傷評估的整體觀 創(chuàng)傷救治的整體觀創(chuàng)傷救治的整體觀 損傷控制損傷控制 保護(hù)臟器保護(hù)臟器創(chuàng)傷對機(jī)體的打擊創(chuàng)傷對機(jī)體的打擊局部表現(xiàn)致傷因素并發(fā)癥全身因素體溫、神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、免疫功能創(chuàng)口、疼痛、腫脹、功能障礙感染休克器官功能障礙創(chuàng)傷致死三聯(lián)征（創(chuàng)傷致死三聯(lián)征（Triad）低體溫酸中毒凝血功能障礙死亡Triad是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員生理潛能耗竭達(dá)到極限的一種狀態(tài)創(chuàng)傷致死三聯(lián)征是創(chuàng)傷傷員早期死亡的主要原因Triad不僅由損傷的嚴(yán)重程度決定，更重要是低灌注如果不對Triad進(jìn)行干預(yù)，傷員死亡率將大大提高I.酸中毒酸中毒 嚴(yán)重失血、休克嚴(yán)重失血、休克組織細(xì)胞缺氧（有氧代組織細(xì)胞缺氧（有氧代謝謝無氧代謝）無氧代謝）乳酸乳酸代謝性酸中毒代謝性酸中毒 復(fù)蘇后乳酸廓清與氧輸送量和氧耗密切相復(fù)蘇后乳酸廓清與氧輸送量和氧耗密切相關(guān)關(guān) Abramson等報告表明創(chuàng)傷患者生存與乳酸廓清有關(guān)，等報告表明創(chuàng)傷患者生存與乳酸廓清有關(guān)，24h乳酸廓清患者乳酸廓清患者100%生存，生存，24-48h廓清者生存率廓清者生存率75%，超過超過48h未廓清生存率僅未廓清生存率僅14%酸中毒的影響酸中毒的影響 酸中毒對心血管功酸中毒對心血管功能影響能影響 心動過緩心動過緩心律失常心律失常 心臟收縮力心臟收縮力心輸出量心輸出量 血管擴(kuò)張（低血壓）血管擴(kuò)張（低血壓） 肝腎血流肝腎血流 酸中毒對呼吸功能酸中毒對呼吸功能的影響的影響 紅細(xì)胞攜氧能力紅細(xì)胞攜氧能力 嚴(yán)重酸中毒抑制呼吸中嚴(yán)重酸中毒抑制呼吸中樞樞 酸中毒對凝血功能影響酸中毒對凝血功能影響 PH15U ISS25-35 PH70min,SBp70mmHg體溫體溫22%心心臟射血臟射血攜氧攜氧乳酸產(chǎn)生乳酸產(chǎn)生 積極防治低體溫積極防治低體溫 PH7.1時，在補(bǔ)液的同時加用升壓藥時，在補(bǔ)液的同時加用升壓藥 呼吸機(jī)支持呼吸，提交血氧含量呼吸機(jī)支持呼吸，提交血氧含量 碳酸氫鈉的副作用碳酸氫鈉的副作用嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血病的防止策略嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血病的防止策略 防治低體溫防治低體溫 早期補(bǔ)充血漿、血小板、紅細(xì)胞（早期補(bǔ)充血漿、血小板、紅細(xì)胞（1:1:1） 早期恰當(dāng)用止血藥早期恰當(dāng)用止血藥 DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制劑早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制劑 警惕低凝轉(zhuǎn)入高凝警惕低凝轉(zhuǎn)入高凝血栓和肺栓塞等血栓和肺栓塞等四、創(chuàng)傷急救的要點(diǎn)四、創(chuàng)傷急救的要點(diǎn) 院前急救院前急救 檢傷分類檢傷分類 創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷評分 止血、包扎、止血、包扎、固定、固定、搬運(yùn)搬運(yùn) 現(xiàn)場的心肺復(fù)蘇等現(xiàn)場的心肺復(fù)蘇等 院內(nèi)急救院內(nèi)急救 損傷控制損傷控制 復(fù)蘇與搶救復(fù)蘇與搶救 ICU救治救治 監(jiān)護(hù)與治療監(jiān)護(hù)與治療 控制感染及器官功能衰竭控制感染及器官功能衰竭檢傷分類檢傷分類 五步檢傷法五步檢傷法 氣道氣道 呼吸呼吸 循環(huán)循環(huán) 神經(jīng)神經(jīng) 充分暴露充分暴露 簡明檢傷分類法簡明檢傷分類法 行動能力行動能力 呼吸呼吸 循環(huán)循環(huán) 意識狀態(tài)意識狀態(tài)能觸及撓動脈波動，收縮壓不低于80mmHg能觸及股動脈波動，收縮壓不低于70mmHg能觸及頸動脈波動，收縮壓不低于60mmHg是是醫(yī)療資源嚴(yán)重不足醫(yī)療資源嚴(yán)重不足應(yīng)對大批傷員優(yōu)先搶救危應(yīng)對大批傷員優(yōu)先搶救危重患者、盡力挽救更多生命的手段重患者、盡力挽救更多生命的手段創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷評分PART1CRAMS評分評分PART3改良創(chuàng)傷評分（改良創(chuàng)傷評分（RTS）PART5創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）PART2創(chuàng)傷指數(shù)（創(chuàng)傷指數(shù)（TI）PART4院前分類指數(shù)（院前分類指數(shù)（PHI）止血止血 壓住、包住、捆住，塞住壓住、包住、捆住，塞住 壓迫止血壓迫止血 加壓包扎止血加壓包扎止血 填塞止血填塞止血 止血帶止血帶/三角巾三角巾搬運(yùn)搬運(yùn)懷疑有脊柱損傷患者，不要隨意搬運(yùn)患者，懷疑有脊柱損傷患者，不要隨意搬運(yùn)患者，保持患者身體各部位在一條軸線上保持患者身體各部位在一條軸線上擠壓綜合征擠壓綜合征 身體受壓超過一定時限，當(dāng)擠壓接觸時，身體受壓超過一定時限，當(dāng)擠壓接觸時，造成一系列病理生理改變造成一系列病理生理改變?nèi)毖毖?再灌注損傷再灌注損傷高鉀高鉀代酸代酸血液高凝血液高凝肌紅蛋白血癥肌紅蛋白血癥在解除壓迫部位以前，就應(yīng)適時采取短暫阻斷回流以預(yù)防血栓脫落，重視液體復(fù)蘇保證重要臟器灌注，維持酸堿電解質(zhì)平衡等舉措以防范心臟猝死的發(fā)生限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇 對于活動性大出血未得到明顯控制者進(jìn)行對于活動性大出血未得到明顯控制者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，可能會導(dǎo)致出血率增加充分的液體復(fù)蘇，可能會導(dǎo)致出血率增加和死亡率上升和死亡率上升a) 保護(hù)性的血管痙攣恢復(fù)保護(hù)性的血管痙攣恢復(fù)b) 修復(fù)破損血管的血栓被沖刷修復(fù)破損血管的血栓被沖刷c) 凝血因子稀釋、血液粘滯度降低凝血因子稀釋、血液粘滯度降低d) 大量低溫液體輸入導(dǎo)致的低體溫大量低溫液體輸入導(dǎo)致的低體溫A國內(nèi)外創(chuàng)傷急救水平差異B我國院前急救模式五、我們的五、我們的現(xiàn)狀現(xiàn)狀C院前創(chuàng)傷救治爭議D反應(yīng)時間C院內(nèi)急救模式C大多數(shù)急診科情況I.國內(nèi)外創(chuàng)傷急救水平差異國內(nèi)外創(chuàng)傷急救水平差異01缺乏完善的創(chuàng)傷急救體系03缺乏專業(yè)化創(chuàng)傷醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制02缺乏專業(yè)化創(chuàng)傷醫(yī)院04缺乏完善的創(chuàng)傷康復(fù)理念和實(shí)踐II.我國院前救治模式我國院前救治模式01指揮型：只調(diào)度不出診（廣州）03獨(dú)立型：急救、急診科、ICU和部分?？?2分散性：多個急救站，設(shè)在醫(yī)院附近，本身不收病人（上海）04依托型：隸屬于某個大型綜合醫(yī)院（重慶）III.院前創(chuàng)傷救治爭議院前創(chuàng)傷救治爭議A院前急救模院前急救模式是否需要式是否需要統(tǒng)一？何種統(tǒng)一？何種模 式 好模 式 好 ?B是 先 進(jìn) 行是 先 進(jìn) 行檢 傷 分 類檢 傷 分 類好 ， 還 是好 ， 還 是快 搶 快 送快 搶 快 送好？好？CEMS轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)好，還是好，還是非非EMS轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn) 好 ？運(yùn) 好 ？IV.反應(yīng)時間反應(yīng)時間嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的三個死亡高峰嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的三個死亡高峰 數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)分鐘內(nèi) 創(chuàng)傷后一小時創(chuàng)傷后一小時 傷后數(shù)周傷后數(shù)周A獨(dú)立型B輪轉(zhuǎn)型V. 院內(nèi)急救模式院內(nèi)急救模式C創(chuàng)傷主導(dǎo)型D創(chuàng)傷中心型VI.目前大多數(shù)急診科情況PART1急診僅起綠色通道形式PART3忽視創(chuàng)傷對機(jī)體的整體打擊PART5不重視資料收集和搶救水平提高PART2多系統(tǒng)多臟器損傷時，會診醫(yī)生推諉PART4無人承擔(dān)整體搶救工作轉(zhuǎn)變急救模式轉(zhuǎn)變急救模式 變現(xiàn)場迅速疏散傷員為現(xiàn)場實(shí)施必要的檢變現(xiàn)場迅速疏散傷員為現(xiàn)場實(shí)施必要的檢傷分類和急救處理傷分類和急救處理 變變“急診內(nèi)科急診內(nèi)科”為為“急診內(nèi)外科急診內(nèi)外科”共同發(fā)展共同發(fā)展 變變“綠色通道綠色通道”為為“創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷中心” 創(chuàng)傷中心實(shí)施多學(xué)科發(fā)展創(chuàng)傷中心實(shí)施多學(xué)科發(fā)展