全科醫(yī)學(xué)概論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康檔案的建立與管理ppt課件

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康檔案的建立與管理,1,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指以社區(qū)為基礎(chǔ)的，以居民需求為導(dǎo)向的，綜合、經(jīng)濟、方便和連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)，其服務(wù)內(nèi)容包括預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，首先要建立健康檔案，社區(qū)健康檔案的建立是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，是一項基礎(chǔ)性工作。,2,概 述,一、建立健康檔案和進行有效管理的意義 社區(qū)開展“六位一體”的服務(wù)，必須建立一個功能合理，連續(xù)、方便、綜合性的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，而該網(wǎng)絡(luò)的特色是連續(xù)性，方便性和綜合性，而建立個人和家庭健康檔案是保障連續(xù)性，綜合性服務(wù)的前提和基礎(chǔ)。,3,（一）建立健康檔案意義,1、健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)。 建立個人和家庭健康檔案是及時反映個人和家庭健康問題，并對服務(wù)內(nèi)容項目提出需求，從而使社區(qū)居民能得到及時的服務(wù)。,4,2、健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)動態(tài)管理的工具。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康檔案是進行動態(tài)管理的工具，通過檔案的建立和電腦化管理，實施動態(tài)管理。3、健康檔案是醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。 個人和家庭健康檔案的計算機管理，不僅可實施動態(tài)管理，而且為醫(yī)學(xué)研究提供科學(xué)重要的資料。,5,（二）建立健康檔案的基本要求,1、資料的完整性：（1）所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個人、家庭和社區(qū)三個部分。（2）所記的內(nèi)容必須完整：能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險因素，問題的評價結(jié)果，處理計劃等，并能從生物、心理、社會三個層次去記錄。,6,（3）資料的真實性,資料的真實性是一切資料必須具備的屬性，只有真實性才有可用性。社區(qū)健康檔案，由各種原始資料組成一定要如實地反映個人、家庭和社區(qū)的各種情況。3、資料的連續(xù)性： 健康檔案是以問題為導(dǎo)向的記錄方式，把個人的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性。,7,4、資料的科學(xué)性：,資料的記錄必須規(guī)范：是健康問題的描述采用SOAP格式，內(nèi)容的取舍安排應(yīng)考慮是否合乎邏輯，是否便于歸檔、整理。,8,二、個人健康檔案,（一）、概念個人健康檔案的定義：記錄有關(guān)居民個體健康資料的系統(tǒng)化文件，包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡以及個人和家庭一般情況記錄檔案等。,9,（1）個人健康檔案是全科醫(yī)師全面掌握社區(qū)居民健康狀況的工具。（2）個人健康檔案是對社區(qū)居民以問題為中心的健康記錄。這些資料反應(yīng)了居民心理、社會方面的問題具有連續(xù)性和邏輯性，可培養(yǎng)醫(yī)生的臨床思維和治療病人的能力。（3）規(guī)范完整的個人健康檔案是寶貴的科研資料和供司法工作重要參考資料。,10,（二）個人健康檔案的建立原則 建立個人健康檔案的目的是醫(yī)療保健和開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之需，所以在建檔時，應(yīng)體現(xiàn)出衛(wèi)生服務(wù)的原則和特點，要求健康檔案形式上統(tǒng)一、簡明、實用、在內(nèi)容上應(yīng)具備完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規(guī)范化。（三）個人健康檔案的內(nèi)容 個人健康檔案是以問題為中心的個人健康問題記錄和以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄，會診、轉(zhuǎn)診記錄等。,11,1 、個人健康問題記錄,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中,個人健康問題記錄多采用以問題為中心的醫(yī)療記錄（problern-oriented medical record poMR）. poMR由基本資料、健康問題記錄、問題描述、病情流程表等組成。,12,(1)基本資料: 包括人口學(xué)資料，（年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、民族、社會經(jīng)濟狀況等）健康資料行為資料（如吸煙、飲食習(xí)慣、行為、運動、就醫(yī)行為等），臨床資料（如過去史、個人史、(藥物過敏史、月經(jīng)史等、各種檢查結(jié)果、心理評估等資料）。,13,（2）問題記錄：健康問題一般包括主要健康問題和暫時性健康問題，前者是指慢性健康問題和健康危險因素，后者是指的急性、一過性或自限性健康問題。,14,表1 慢性問題,問題序號 發(fā)生日期 記錄日期 問題名稱 解決日期和內(nèi)容轉(zhuǎn)歸1 200103 200107 高血壓2 200306 200306 喪 偶3 200403 200403 腦血栓,15,表2 急性問題,問題序號 問題名稱 發(fā)生日期 就診日期 處理及結(jié)果 1 關(guān)節(jié)傷 2005.04.12 2005.04.12 熱敷并治療 2 腹 瀉 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治療,16,（3）SOAP健康問題的描述 問題描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主觀資料 O-客觀資料 A-評估 P-計劃的順序進行描述。S：病人的主觀資料（subjeci data):指病人提供的主訴、癥狀、病史、家屬史。O：客觀資料（objective data):是醫(yī)生診斷過程中所觀察的病人資料、包括體征、實驗室檢查，X先等以及病人的態(tài)度和行為。A：評估（assessment)是SOAP中最重要、最困難的醫(yī)生通過詢問，檢查獲得的主、客觀資料；通過綜合分析，對問題進行全面評估。P：計劃（plon)是針對病人的健康問題所制訂的處理計劃，包括診斷計劃，治療計劃，病人指導(dǎo)等。,17,（4）病情流程表：流程表以列表的形式描述病情（或其他問題）在一段時間內(nèi)的變化情況，包括癥狀、體征、檢驗、用藥、行為等的動態(tài)系統(tǒng)。往往用在查各種慢性疾病或特殊疾病的病人。,18,2、周期性健康檢查表內(nèi)容包括:有計劃的健康普查（測血壓、乳房檢查、胃鏡檢查、尿液檢查等）計劃免疫和健康教育。3、會診和轉(zhuǎn)診記錄。4、特殊檢查等記錄：將實驗室檢查等結(jié)果登記或粘貼、以利備查。,19,5、健康記錄,（1）老年保健適用于60歲以上老人。（2）兒童保健適用于7歲以下兒童。（3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性。 保健記錄根據(jù)建檔對象，以附錄活頁的形式附在個人檔案后。,20,三、家庭健康檔案,一、概念：家庭是個人生活的主要環(huán)境之一，它所影響到個人的遺傳和生長發(fā)育，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展，傳播及康復(fù)。家庭與居民的健康息息相關(guān)。因此，家庭健康檔案是居民健康檔案的重要組成部分。,21,（一）家庭健康檔案的內(nèi)容 家庭健康檔案包括家庭基本資料、家系圖、家庭衛(wèi)生保健記錄、家庭評估資料、家庭功能、家庭成員健康資料等。1、家庭基本資料：包括家庭住址、人數(shù)及每個人的基本資料，建檔醫(yī)生、家庭和護士姓名、建檔日期。,22,2、家系圖：是將家庭的結(jié)構(gòu)資料及功能性資料用簡單的繪圖和文字方式表達，從家系圖可以看出一個家庭的概況。家系圖包括家庭三代或三代以上人的關(guān)系，家庭成員姓名、年齡；家庭人員中主要健康問題；結(jié)婚和離婚的時間，如果家庭成員中有死亡者（注明死亡年份或年齡，死亡原因）和在生活在一起的家庭成員等。3、家庭衛(wèi)生保健記錄：記錄家庭環(huán)境衛(wèi)生狀況、居住條件、生活起居方式、健康狀況等。,23,4、家庭評估資料：包括家庭結(jié)構(gòu)、功能、家庭生活周期等評估資料。（1）家庭結(jié)構(gòu)：一般可從家庭成員的基本情況或家系圖反映出來。主要有以下幾種類型：A：核心家庭：核心家庭指由父母及其未婚子女組成的家庭也包括無子女如和養(yǎng)父母及養(yǎng)子女家庭。,24,B、主干家庭：（又稱直系家庭）由一對已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。C、聯(lián)合家庭：（又稱復(fù)式家庭）是指由兩對或兩對以上同代夫婦及其未婚或已婚子女組成的家庭。D、其他家庭類型：包括單親家庭、單身家庭、群居家庭和同性戀家庭。,25,（2）家庭生活周期 家庭生活周期可分8個階段，每一個階段均有其特定的發(fā)展內(nèi)容及相應(yīng)的問題。A、新婚期 B、第一個孩子出生 C、有學(xué)齡前兒童 D、有學(xué)齡兒童 E、有青少年 F、空巢期 G、退休。（3）家庭功能評估A、家庭功能的好壞直接關(guān)系到每個家庭成員的身心健康，及疾病預(yù)后。家庭功能評估采用APGAR問卷：APGAR是代表家庭功能5個部分的首個字母，此問卷可分兩個部分：,26,第一部分：測量個人對家庭功能的整體滿意度,簡易APGAR問卷的名稱和含義 名 稱 含 義1、適應(yīng)度（Adaptation) 當(dāng)我遇到困難時，可以得到家人滿意的幫助2、合作度（Partnersirlp) 我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式3、成熟度（Growth) 我做的事情，家人都能接受且給予支持4、情感度（Affection) 我很滿意家人相互尊重、接受、重視等感情的表達5、親密度（Resolve) 很滿意家人與我攻讀時光的方式（旅游、娛樂等）,27,以上5個問題有3個答案可供選擇，若答“經(jīng)常這樣”得2分，“偶爾”得1分，“幾乎很少”得0分。將5個問題得分相加，總分710分表示家庭功能良好，46分表示家庭功能中度障礙，03分表示家庭功能嚴重障礙。另外，通過分析每個問題得分情況，可以粗略了解家庭功能障礙的基本原因，即哪一個方面的家庭功能出了問題。,28,P,第二部分：了解受測者與家庭其他成員間的個別關(guān)系，分良好、較差、惡劣3種程度。B、家庭圈：反映了病人主觀上對家庭的看法及其家庭關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。反映了家庭成員間關(guān)系及親密程度。 F:父親 M:母親 S:姐妹 P:病人,s,M,F,P,M,s,F,病人是一個38歲的單身男子，父親主宰全家，病人較自卑，極少請求家庭幫助。,病人是一位18歲的男青年，全家關(guān)系親密。,29,社區(qū)健康檔案,一、社區(qū)健康檔案基本內(nèi)容1、社區(qū)基本資料：包括 (1) 社區(qū)地理及環(huán)境狀況以及影響居民健康的危險因素。(2) 社區(qū)產(chǎn)業(yè)、經(jīng)濟狀況以及影響居民的健康因素。(3) 社區(qū)各種組織的種類，配置及相互協(xié)同等情況 。(4) 社區(qū)動員潛力指可動員起來為居民健康服務(wù)的社區(qū)人力、財力和物力。,30,2、社區(qū)衛(wèi)生資源：包括(1) 衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)包括醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)、私人診所、福利院、衛(wèi)生教育機構(gòu)等 (2 ) 衛(wèi)生人力資源包括：社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量，結(jié)構(gòu)等狀況。,31,3、衛(wèi)生服務(wù)情況,（1）門診統(tǒng)計：包括門診量（人次）、門診常見健康問題及構(gòu)成，門診疾病的種類及構(gòu)成等。（2）轉(zhuǎn)診統(tǒng)計：包括轉(zhuǎn)診病人數(shù)（轉(zhuǎn)診）患病種類及構(gòu)成，轉(zhuǎn)診單位。（3）住院統(tǒng)計：包括住院病人數(shù)（住院中）患病種類及構(gòu)成，住院起至?xí)r間等。,32,4、居民健康狀況,（1）人口學(xué)資料 a 人口數(shù)量：絕對數(shù)、相對數(shù)（人口密度) b 人口性別構(gòu)成，各年齡組性別比 c 人口年齡構(gòu)成 d 人口文化構(gòu)成 e 人口職業(yè)構(gòu)成 f 社區(qū)婚姻構(gòu)成 g 社區(qū)家庭構(gòu)成：可分為單身家庭、核心家庭、主干家庭、聯(lián)合家庭及其他五種類型。h 出生率 i 死亡率 j 人口自然增長率,33,（2）患病資料： a 社區(qū)疾病譜 b 疾病分布：包括年齡、性別、分布與職業(yè)分布等。（3）死亡資料：a 死亡水平：分年齡、性別、職業(yè) b 社區(qū)死因譜：將社區(qū)居民死因進行分析統(tǒng)計并按死因構(gòu)成情況排列順序，得出社會死因譜。,34,二、社區(qū)居民健康狀況評價指標,（一）群體指標：1、絕對數(shù)指一定群體范圍內(nèi)所有個體總和。2、相對數(shù)和人口密度：指單位面積上人口數(shù),常用單位是人/平方千米。（二）結(jié)構(gòu)指標：1、性別比 2 、年齡構(gòu)成 3 、城鄉(xiāng)構(gòu)成 4、職業(yè)構(gòu)成 5、社會階層構(gòu)成 6、婚姻家庭結(jié)構(gòu),35,（三）再生產(chǎn)指標：,1、出生指標：（1）出生率：一定地區(qū)一年內(nèi)平均每千人的出生（活產(chǎn)）人數(shù)。（2）生育率及總生育率：總和生育率=某年出身人數(shù)/同年平均育齡婦女?dāng)?shù)×1000%2、死亡指標：（1）死亡水平指標：a 死亡率又稱總死亡率。它表示的某地某年每1000人口中死亡數(shù)。,36,b 年齡別死亡率：表示某地某年齡組每1000人口中死亡人數(shù)。c 標準化死亡率：消除人口年齡構(gòu)成不同對死亡率的影響，可計算標準化死亡率。d 嬰兒死亡率：表示某年某地未滿1歲的人口死亡數(shù)與同年齡活產(chǎn)嬰兒數(shù)的比值。e新生兒死亡率：表示某年未滿28日的新生兒死亡數(shù)與同年活產(chǎn)嬰兒數(shù)的比值。,37,f 圍生期死亡率：表示某地某年從孕期第28周以后至不滿7日的死胎、死產(chǎn)數(shù)和新生兒死亡數(shù)與同年死胎死產(chǎn)數(shù)。新生兒死亡數(shù)和活產(chǎn)數(shù)之和的比例.g 孕產(chǎn)婦死亡率：是某年內(nèi)出生每1000名活嬰兒的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)。h 平均壽命：它表示同時出生的一代人到全部死亡時為至，每個人存活的平均年齡。,38,（2）死亡原因指標：主要有以下3種：a 死因別死亡率：該率反映某地某年每10萬人口中死于某疾病的人數(shù)。b 死因別死亡百分比：表示某年因某種疾病而死亡的人數(shù)占該年死亡總數(shù)的百分比。c 死因別死亡率比例：以女性為1計算男性某死因死亡率與女性死亡率的比值。為病因研究提供線索。,39,3 人口增長指標：它反映健康水平高低一種指標，凈增長是健康水平高的一種標準，而過高表示健康水平低下。四、疾病、傷殘指標：患病率、發(fā)病率、疾病構(gòu)成等指標、明確反應(yīng)該群體的健康狀況及健康狀況的變化。（略）,40,社區(qū)健康檔案的管理,一、一般管理：居民健康檔案記錄居民一生中有關(guān)健康問題的全部信息，所以應(yīng)集中存放、專人負責(zé)，有條件可發(fā)展微機化管理。,41,二、健康檔案的動態(tài)管理：,1、社區(qū)居民要每人建1份個人健康檔案。家庭健康檔案一般在首次建立檔案時完成主要內(nèi)容的紀錄，待家庭發(fā)生變動時結(jié)合社區(qū)實際情況再補充或增加有關(guān)內(nèi)容，家庭主要問題目錄要隨時記錄。 2、社區(qū)健康檔案一般一個社區(qū)建立一份，存放在社區(qū)服務(wù)站備用。多數(shù)情況下是在一次社區(qū)調(diào)查后記錄或補充，增加有關(guān)內(nèi)容。,42,3、健康檔案建立后，要定期或不定期地分析其有關(guān)問題，及時發(fā)現(xiàn)個人、家庭和社區(qū)的主要健康問題，有針對性地提出防止措施，充分發(fā)揮健康檔案在提高居民健康水平中的作用。,43,三、健康檔案的保管和使用,健康檔案要統(tǒng)一編號，集中放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站），由專人負責(zé)保管，檔案以戶為單位，家庭健康檔案在前，個人健康檔案在后。居民每次就診時憑就診卡向檔案室領(lǐng)取個人健康檔案，就診完后將檔案歸還檔案室。換回就診卡。建立微機化管理的單位就診卡改為IC卡，病人就診時只需在打卡上刷卡，就能調(diào)出病人健康檔案。,44,家庭健康檔案的調(diào)用，由經(jīng)治醫(yī)生決定并向檔案室辦理借用手續(xù)。 社區(qū)健康檔案由專人填寫，檔案的借用應(yīng)有審批制度。二、健康檔案的計算機管理技術(shù)（略）,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,謝謝大家！,58,59,