腦出血的臨床表現(xiàn)及治療PPT課件

腦出血的臨床表現(xiàn)及治療,1,臨床表現(xiàn),腦出血也稱腦溢血，指腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂，血液溢出。該病是出血性中風中最常見者。腦出血后，血液在腦內(nèi)形成凝血塊，可形成為腦血腫，由于腦血腫的占位及壓迫，影響腦的血液循環(huán)而產(chǎn)生顱壓增高和腦水腫，所以絕大多數(shù)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷及偏癱等共性癥狀。但因出血部位不同，其臨床表現(xiàn)并非都是一樣。,2,臨床表現(xiàn),(1)內(nèi)囊出血：是最常見的出血部位。其典型臨床表現(xiàn)為對側(cè)“三偏”(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)。內(nèi)囊出血病輯范圍較大，神經(jīng)損害癥狀較重。但若出血偏于內(nèi)囊外側(cè)，主要損害外囊部位，則臨床癥狀多較輕些，多無意識障礙，偏癱也輕，預后較好。,3,臨床表現(xiàn),(2)丘腦出血：如屬一側(cè)丘腦出血，且出血量較少時，表現(xiàn)對側(cè)輕癱，對側(cè)偏身感覺障礙，特別是本體感覺障礙明顯。如果出血量大，受損部位波及對側(cè)丘腦及丘腦下部，則出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，嘔吐頻繁呈噴射狀，且有多尿、尿糖、四肢癱瘓、雙眼向鼻尖注視等癥。病情往往危重，預后不好。,4,臨床表現(xiàn),(3)腦葉出血：也稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血，可發(fā)生于任何腦葉。除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對側(cè)偏癱、運動性失語等；頂葉出血則出現(xiàn)對側(cè)感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血則以偏盲最為常見。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預后相對較好。,5,臨床表現(xiàn),(4)橋腦出血：橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病處側(cè)面癱，對側(cè)肢體攤，稱為交叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點。如果出血量大，則影響對側(cè)，出現(xiàn)四肢癱、瞳孔縮小、高熱、昏迷等癥；如果血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴重癥狀，預后多不好,6,臨床表現(xiàn),(5)小腦出血：若出血量少，臨床表現(xiàn)常常是先出現(xiàn)頭暈，繼則有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、走路不穩(wěn)、講話不清；如果出血量大，壓迫延髓生命中樞，嚴重者可突然死亡。(6)腦室出血：一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腦室出血為腦室內(nèi)脈絡(luò)叢破裂出血，較為少見。繼發(fā)性者是由于腦內(nèi)出血量大，穿破腦實質(zhì)流入腦室。臨床表現(xiàn)為嘔吐、多汗、皮膚發(fā)紫或蒼白。發(fā)病后12小時便陷入深昏迷、高熱、四肢癱或呈強直性抽搐、血壓不穩(wěn)、呼吸不規(guī)律等。病情多為嚴重，預后不良。,7,腦出血的治療,一、急性腦出血的急救原則 防止進一步出血;降低顱內(nèi)壓;控制腦水腫;維持生命功能和防治并發(fā)癥。具體措施是：(1)安靜臥床(2)保證呼吸道通暢(3)合理應用鎮(zhèn)靜藥：對煩躁不安者或癲癇者，應用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。(4)調(diào)整血壓(5)少搬動：如果患者在狹小場所發(fā)病，要盡快設(shè)法移到寬敞的地方。原則是盡量不要震動頭部，保持頭部水平位搬運，以免堵住呼吸道。,8,腦出血的治療,(6)手術(shù)治療：對血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，大多須及時手術(shù)。有時為了搶救危重癥患者，則應緊急手術(shù)。有學者認為在病理損害中起啟動和關(guān)鍵作用的是血腫，其引起的缺血水腫體積又可數(shù)倍于血腫，故主張盡早手術(shù)，甚至在發(fā)病6h內(nèi)的早期手術(shù)，可最大限度地減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。(7)止血藥物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲環(huán)酸(抗纖溶芳酸)、維生素k等。止血藥用量不可過大，種類不宜多。(8)加強護理，保持呼吸道通暢：定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。重點動態(tài)觀察生命體征，包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時測1次，平穩(wěn)后可24h測1次，并認真記錄。,9,腦出血的治療,(9)及時搶救：如意識障啊加重或躁動不安，雙瞳孔不等大，對光反應遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說明已有腦疝發(fā)生，應立即進行搶救。二、急性期一般治療：(1)保持呼吸道通暢：昏迷患者可取頭側(cè)位，不宜仰臥位，以防舌后墜而堵塞氣道。及時翻身拍背部，以利痰液咳出，同時勤吸痰液，也可霧化吸入，以利于痰液的濕化，有呼吸道阻塞的征象時應及時氣管切開，以免缺氧而加重腦水腫。,10,腦出血的治療,(2)維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡：通常在起病的第12天內(nèi)禁食為好，每天輸液量以15002000ml為宜，并記錄出入量，應用大劑量的脫水劑，一定注意鉀的補充。另外，要注意防止和糾正酸中毒、非酮癥糖尿病、高滲性昏迷?；杳曰虿荒苓M食者，第3天可插胃胃管鼻飼流汁以保障營養(yǎng)供應。適當限制液體入量，一般每天不宜超過2500ml，如有高熱、嘔吐、多汗、利尿過多等可酌情增加。避免使用高糖液體，必要時給脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。,11,腦出血的治療,(3)加強護理：腦出血患者發(fā)病急，病情危重，病死率高。因此急性期的護理至關(guān)重要。嚴密觀察病情：包括意識狀況、瞳孔變化、嘔吐情況、監(jiān)測血壓及體溫變化。預防并發(fā)癥：影響急性腦血管病治療和預后的主要因素是并發(fā)癥的預防。預防尿路感染及防止褥瘡是護理重點。,12,腦出血的治療,3.調(diào)整血壓 高血壓性腦出血患者的早期降壓治療的原則是：(1)慎重掌握降壓治療指征，一般認為在收縮血壓超過2426.66kPa(180200mmHg)時，可考慮適當?shù)亟档脱獕?，以預防進一步出血，但對脈壓過大的患者則須謹慎降壓。(2)血壓要控制平穩(wěn)，使24h內(nèi)血壓的“波峰”和“波谷”接近，這樣既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導致的腦灌注不足。,13,腦出血的治療,(3)降壓不要過快，比較可行的辦法是在一段時間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜。(4)在使用脫水、利尿藥等進行降顱壓、抗腦水腫治療的同時，必須嚴密觀察血壓、周圍循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡狀況。特別是呋塞米(速尿)，能間接地使腦組織脫水及通過抑制水腫組織中的鈉進入細胞內(nèi)，而減輕腦水腫，其作為救治腦水腫患者的脫水劑已被廣泛地應用，但連續(xù)大劑量地使用該藥所造成的血壓持續(xù)下降，血容量驟減和水、電解質(zhì)紊亂的情況，必須引起足夠的重視。(5)在應用降壓藥物同時，應注意觀察血壓的變化。,14,腦出血的治療,4.控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓是防止腦疝形成的一個重要環(huán)節(jié)。腦出血后，腦水腫逐漸加重，常在6h開始出現(xiàn)水腫。34天內(nèi)達高峰，半個月后逐漸消退。腦水腫的結(jié)果是顱內(nèi)壓增高，甚至導致腦疝發(fā)生，因此控制腦水腫和顱內(nèi)高壓是降低病死率的關(guān)鍵。應及時采取積極措施，控制腦水腫。臨床上有指征使用脫水劑時，一般采用靜脈或肌內(nèi)注射，除非患者清醒，顱內(nèi)壓增高不嚴重又無嘔吐，可選用口服藥。在靜脈注射或口服困難時，也,15,腦出血的治療,可考慮直腸滴注，可用20%甘油或30%甘露醇。在嚴重失水又有顱內(nèi)高壓時，可試行頸動脈內(nèi)注射甘露醇4060ml，可達到腦組織脫水而對全身影響較少。同時，必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心、腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑量。在昏迷較深或出現(xiàn)腦疝早期征象時，須用強脫水劑。通常應選23種交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油類制劑。有心或腎功能不全者，常須先使用呋塞米(速尿)。膠體液，如20%或25%的人血白蛋白，可防止血容量減少，避免低血壓。,16,腦出血的治療,5.止血藥的應用 腦出血的患者是否應用止血藥，至今看法不一，各種止血藥主要能阻止腦實質(zhì)毛細血管出血或滲血，對于動脈破裂所致的出血的作用不能肯定。盲目應用止血藥，對有動脈粥樣硬化的患者，有可能增加患缺血性腦血管病、心肌梗死或腎動脈血栓的危險。所以有人反對用止血藥，對有消化道出血者可用止血藥，但要經(jīng)常檢查凝血功能，在有關(guān)化驗指標的監(jiān)護下短期用藥。對于腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙者，可考慮應用適當?shù)闹寡幬镏委?，以預防再出血。,17,腦出血的治療,6.人工冬眠降溫療法 人工冬眠療法可以降低腦的基礎(chǔ)代謝率，減少耗氧量，使腦對缺氧的耐受力增高，從而改善腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對腦組織有保護作用，也可減少或避免發(fā)生再出血。(1)早期低溫：盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予，超過78h腦保護作用較差。降溫時間不超過48h。若并發(fā)高熱可延長時間。(2)降溫方法：目前降溫方法很多，設(shè)置先進的低溫室有必要。如條件有限，可采用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法。(3)逐漸復溫原則：先停用藥物，再撤冰敷，最后撤除冰帽，即可在812h內(nèi)完成;這種短期低溫很少有并發(fā)癥，部分出現(xiàn)肌顫和煩躁，可用給予阿曲庫銨(卡肌寧)25mg或安定10mg。,18,腦出血的治療,7.手術(shù)治療 由于CT在臨床上廣泛應用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準確，隨著顯微外科、立體定向手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)精確性提高，對腦組織的創(chuàng)傷已大大減少，高血壓腦出血的手術(shù)適應證不斷拓寬。一般認為，血腫在發(fā)病后6h內(nèi)形成，出血后824h水腫達高峰，在這之前清除血腫，可能獲得較好的功能恢復。早期手術(shù)不但可以及時清除血腫，解決顱內(nèi)高壓，而且減輕血液分解物對腦組織的破壞，對降低病死率和病殘率具有重要意義。,19,腦出血的治療,(1)手術(shù)適應證：外科治療高血壓腦出血的手術(shù)適應證迄今尚無統(tǒng)一標準。一般認為患者年齡不是特別大，重要臟器功能較好，沒有嚴重的并發(fā)癥如深昏迷、消化道出血、去皮質(zhì)強直、雙瞳孔縮小及中樞性高熱等，并且符合下列條件之一者：出血量在20ml以上者。丘腦或基底核區(qū)血腫。破入腦室者如影響腦水循環(huán)應盡早行腦室穿刺引流，同時腰穿1次/d，每次放腦脊液1020ml，直至病情平穩(wěn)，在嚴格無菌操作下引流管保持1周左右。血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術(shù)。術(shù)前血壓過高者可先降血壓。血管畸形或動脈瘤破裂者應慎重。小腦半球出血量在20ml左右者。內(nèi)科保守治療不見好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重，或出現(xiàn)腦疝先兆。,20,腦出血的治療,(2)手術(shù)時機的選擇：以往人們認為腦出血患者早期病情危重，手術(shù)危險性大，有再出血的危險，手術(shù)應在24h后進行。近年來研究表明，高血壓腦出血一般在出血半小時形成血腫，3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，67h出血停止并出現(xiàn)血腫周圍水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達到中度水腫，24h達重度水腫，隨著研究的深入，大多數(shù)學者主張早期或超早期手術(shù)，即發(fā)病68h內(nèi)即行手術(shù)能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前，這樣既可緩解血腫對腦組織的壓迫，又可避免腦水腫的發(fā)生，打破出血后血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。一般以出血后3天內(nèi)手術(shù)為宜。對于出血后超過20天者是否采用穿刺，應根據(jù)具體情況而定。,21,腦出血的治療,(3)手術(shù)方法：常用清除血腫手術(shù)的方法有：神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù);高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù); 血腫穿刺抽吸、骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù);腦室引流、血腫溶解術(shù)；CT導向立體定向抽吸術(shù)治療。,22,腦出血的治療,(3)手術(shù)方法：常用清除血腫手術(shù)的方法有：神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù);高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù); 血腫穿刺抽吸、骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù);腦室引流、血腫溶解術(shù)；CT導向立體定向抽吸術(shù)治療。,23,