急性胰腺炎PPT課件

急性胰腺炎,1,急性胰腺炎,急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。,2,患者，男，55歲，昨天中午參加婚宴后出現(xiàn)腹痛，血壓110/82mmHg，Hb108，淀粉酶升高，鞏膜黃染，全腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn),WBC11×109 B超顯示膽囊多發(fā)結(jié)石，胰周有液性暗區(qū)，胰腺增大，邊界模糊不清。,3,115、對(duì)該患者合理診斷是A、上消化道穿孔B、急性膽管炎C、急性胰腺炎 D、急性膽囊炎116 、為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)做得檢查是A、增強(qiáng)CTB、 MRIC、腹部平片 D、選擇性動(dòng)脈造影,4,117、治療一段時(shí)間后，在胰腺處發(fā)現(xiàn)囊腫，下列處理正確的是：A、手術(shù)清創(chuàng)引流B、腹腔穿刺引流 C、切除膽囊，總膽管探查引流D、繼續(xù)保守治療，2個(gè)月后處理囊腫和膽道,5,臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點(diǎn)。按照病變輕重不同，可分為：輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎輕癥者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。重癥者胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。,6,病因和發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎的病因很多，常見的有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食（一）膽石癥和膽道疾?。耗懯Y最多見（二）大量飲酒和暴飲暴食（三）胰管阻塞（四）手術(shù)和創(chuàng)傷（五）內(nèi)分泌與代謝障礙（六）感染（七）藥物（八）其他,7,病理（一）急性水腫型大體見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，累及部分或整個(gè)胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學(xué)見間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見點(diǎn)狀散在的脂肪壞死。,8,（二）急性壞死型 外觀紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失。有較大范圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及周圍組織如大網(wǎng)膜，稱為鈣皂斑。病程較長(zhǎng)者可有膿腫、假性囊腫或瘺管形成。 鏡下胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞。 其他如：體腔滲出、細(xì)菌感染，肺部病變、腎臟病變等。,9,臨床表現(xiàn)（一）癥狀腹痛： 為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度不一，表現(xiàn)各異，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般的胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。部位多在中上腹，可向腰背部帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。,10,水腫型者天即可緩解壞死型病情發(fā)展較快，腹痛劇烈延續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。腹痛的機(jī)制為：胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜的神經(jīng)末梢。胰腺的炎性滲出物和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織。炎性炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸道脹氣和腸麻痹胰管堵塞或伴膽囊炎、膽石癥引起的疼痛。,11,惡心、嘔吐、腹脹 嘔吐后腹痛不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻。發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)天。 超過(guò)一周或逐日升高，白細(xì)胞升高者考慮繼發(fā)性感染：如胰腺膿腫或膽道感染。,12,低血壓或休克 主要原因?yàn)檠萘坎蛔悖徏る念愇镔|(zhì)致周圍血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血。水、電解質(zhì)、酸堿及代謝紊亂 脫水、低血鉀，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。 重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷。,13,（二）體征輕癥急性胰腺炎體征較輕，往往與主訴腹痛不相符急性重癥胰腺炎）患者上腹或全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張。）腸鳴減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可捫及有明顯壓痛的腹快）伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。,14,）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，系胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下所致。）Cullen征：臍周皮膚青紫。）黃疸：膽總管受壓所致。）低鈣血癥：系大量壞死脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣，也與胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。,15,并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫（二）全身并發(fā)癥：重癥胰腺炎常并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭（MOF）急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫綜合征，急性發(fā)病，進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解。,16,急性腎衰竭：心力衰竭與心律失常消化道出血胰性腦病敗血癥及真菌感染高血糖（多為暫時(shí)性）慢性胰腺炎：急性胰腺炎演變而來(lái)。,17,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)多有白細(xì)胞增多和核左移（二）血、尿淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶：在起病后小時(shí)開始升高，小時(shí)開始下降，持續(xù)天。血清淀粉酶超過(guò)正常值倍可以確診為本病。其他的急腹癥亦可有血清淀粉酶升高，但一般不超過(guò)倍,18,尿淀粉酶：升高較晚，發(fā)病后小時(shí)開始升高，下降緩慢，持續(xù)周，淀粉酶值可受尿量影響。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明顯升高。,19,（三）血清脂肪酶測(cè)定通常在起病后小時(shí)開始升高，持續(xù)天，對(duì)病后就診較晚的患者有診斷價(jià)值，特異性也較高。（四）C反應(yīng)蛋白（CRP）組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于評(píng)估與監(jiān)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重性，在胰腺壞死時(shí)明顯升高。（五）生化檢查暫時(shí)性高血糖暫時(shí)性低血鈣,20,（六）影像學(xué)檢查腹部平片：可排除其他的急腹癥“哨兵袢”、“結(jié)腸切割征”為急性胰腺炎的間接指征。腹部B超：應(yīng)作為常規(guī)的初篩檢查。急性期可見胰腺腫大，胰內(nèi)及周圍回聲異常，亦可了解膽囊和膽道情況。后期對(duì)膿腫及假性膿腫有診斷意義。,21,CT顯像 對(duì)急性胰腺炎的診斷、鑒別診斷、評(píng)估其嚴(yán)重程度，特別是對(duì)鑒別輕癥和重癥胰腺炎以及附件器官是否累及具有重要價(jià)值。 增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。 疑有壞死合并感染者可行CT引導(dǎo)下的穿刺。,22,診斷和鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查常可作出診斷。 區(qū)別輕癥和重癥胰腺炎十分重要，因兩者的預(yù)后截然不同。,23,有以下表現(xiàn)應(yīng)按重癥處理：臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn)狀等休克癥狀。體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史）血尿淀粉酶突然下降腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。,24,急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別（一）消化性潰瘍急性穿孔：肝濁音界消失，X線隔下游離氣體等（二）膽石癥和急性膽囊炎（三）急性腸梗阻（四）心肌梗死,25,治療輕癥胰腺炎： 禁食、胃腸減壓、靜脈輸液補(bǔ)充血容量、抗生素、抑酸治療、止痛等。,26,重癥胰腺炎則須在上述治療措施基礎(chǔ)上，還應(yīng)：（一）內(nèi)科治療監(jiān)護(hù)維持水、電平衡，保持血容量營(yíng)養(yǎng)支持：重癥胰腺炎尤為重要抗菌藥物減少胰液分泌：長(zhǎng)生抑素、奧曲肽抑制胰酶活性：抑肽酶、加貝酯等,27,（二）內(nèi)鏡下ODDi括約肌切開術(shù)（三）中醫(yī)中藥（四）手術(shù),28,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎是指由于各種原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進(jìn)展性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織或（和）胰腺功能不可逆的損害。,29,臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等。我國(guó)慢性胰腺炎多見于中年男性，歲，平均年齡46.6歲。,30,病因和發(fā)病機(jī)制（一）膽道系統(tǒng)疾?。ǘ┞跃凭卸荆ㄈ┢渌?31,病理1998年馬賽羅馬國(guó)際會(huì)議，根據(jù)慢性胰腺炎病理變化，將其分為：慢性鈣化性胰腺炎慢性梗阻性胰腺炎慢性炎癥性胰腺炎,32,臨床表現(xiàn)典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)癥：腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病。（一）腹痛患者取坐位，膝屈曲位時(shí)疼痛可有所緩解。,33,（二）胰腺功能不全的表現(xiàn)胰腺外分泌功能障礙可出現(xiàn)： 腹脹、食欲減退、腹瀉及脂肪瀉等消化道癥狀，常伴有脂溶性維生素缺乏癥： 夜盲、皮膚粗糙、肌肉無(wú)力和出血傾向等胰腺內(nèi)分泌功能不全： 約半數(shù)患者可出現(xiàn)糖尿病,34,體征腹部壓痛與腹痛不相稱。多數(shù)僅有輕度壓痛并發(fā)假性囊腫時(shí)，腹部可捫及表面光滑的包塊壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸等可有胸水、腹水、消化性潰瘍、消化道出血、多發(fā)性脂肪壞死、血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成和精神癥狀等,35,實(shí)驗(yàn)室檢查（一）胰腺外分泌功能的試驗(yàn)直接刺激試驗(yàn)胰泌素刺激胰液和碳酸氫鈉的分泌，慢性胰腺炎者分泌水平下降間接刺激試驗(yàn)）標(biāo)準(zhǔn)餐后十二指腸液中胰蛋白酶濃度6IU/L為胰功能不全）胰功肽試驗(yàn)（糞彈力蛋白酶）200g/g為異常,36,（二）吸收功能試驗(yàn)糞便（72小時(shí)）脂肪檢查慢性胰腺炎患者糞便中脂肪、肌纖維和氮含量升高。維生素B12吸收試驗(yàn)： 吸收試驗(yàn)顯示不正常，口服碳酸氫鈉和胰酶片后被糾正者，提示與胰分泌不足有關(guān),37,（三）淀粉酶測(cè)定慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)，血、尿淀粉酶可一過(guò)性增高。嚴(yán)重外分泌功能不全時(shí)，血清胰型淀粉酶同工酶大多降低。,38,（四）胰腺內(nèi)分泌功能測(cè)定血清縮膽囊素（CCK）：（正常時(shí)30300pg/ml）慢性胰腺炎時(shí)可高達(dá)8000pg/ml為胰腺外分泌減少，對(duì)CCK的反饋抑制作用減弱有關(guān)。血漿胰多肽主要由胰腺PP細(xì)胞分泌，餐后迅速升高，慢性胰腺炎患者則顯著下降,39,空腹血漿胰島素水平： 大多正常，口服胰島素、甲苯磺丁脲（D860）或靜脈注射胰高血糖素后不上升者，反映胰腺內(nèi)胰島素貯備減少。,40,（五）影像學(xué)檢查：X線B超和CT經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影（ERCP）：診斷的重要價(jià)值和顯示膽管系統(tǒng)的病變磁共振胰膽管成像（MRCP）：無(wú)創(chuàng)，顯示主胰管病變與ERCP效果相同。超聲內(nèi)鏡（EUS）穿刺活檢和胰液細(xì)胞學(xué)染色檢查：鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌有重要價(jià)值,41,診斷和鑒別診斷慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的胰腺炎組織學(xué)診斷明確的胰腺鈣化典型的胰腺炎癥狀和體征，有明顯的胰腺外分泌障礙和ERCP等典型慢性胰腺炎影像學(xué)特征，除外胰腺癌。EUS有典型的慢性胰腺炎影像學(xué)特征。目前尚無(wú)慢性胰腺炎的早期診斷手段,42,鑒別：胰腺癌的鑒別：需穿刺活檢腹痛、脂肪瀉與其他疾病的鑒別,43,治療（一）內(nèi)科治療：病因治療對(duì)癥：腹痛：胰酶制劑替代治療胰腺外分泌功能不全癥狀：足量的胰酶制劑替代，可加用抗酸藥或H2RA抑制胃酸而減少對(duì)胰酶活性的破壞。合并糖尿病者，可給予胰島素治療。此外注意對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物的補(bǔ)充。（二）手術(shù)治療,44,謝謝,45,