結(jié)核病PPT課件

結(jié)核（TB）,培訓(xùn)資料,結(jié)核（TB）,結(jié)核（英文：Tuberculosis，簡稱TB）是常見并可致命的一種傳染病，由分枝桿菌（主要是結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis），又稱“結(jié)核桿菌”（tubercle bacillus）導(dǎo)致。 中文學(xué)名: 結(jié)核分枝桿菌 拉丁學(xué)名: Mycobacterium tuberculosis,結(jié)核（TB）,結(jié)核通常感染并破壞肺（稱“肺結(jié)核”，又稱“肺癆”或稱作“咯血病”）以及淋巴系統(tǒng)（稱“結(jié)核性淋巴病變”，又稱“淋巴結(jié)核。其它器官如腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼、關(guān)節(jié)、甚至皮膚亦可受感染（如感染腦部可引致“結(jié)核性腦膜炎”）。其他的分枝桿菌，如牛分枝桿菌（Mycobacterium bovis）、非洲分枝桿菌（Mycobacterium africanum）、卡氏分枝桿菌（Mycobacterium canetti）、田鼠分枝桿菌（Mycobacterium microti）亦可引起結(jié)核，但通常不感染健康成人。,一、簡介,結(jié)核病是古老的疾病，至少可溯至新石器時代。在1882年3月24日，德國細(xì)菌學(xué)家羅伯特·科赫（Robert Koch，1843-1910）證明結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌。本菌可侵犯除了毛發(fā)之外全身各組織器官，但以肺部感染最多見。 1995年，為了紀(jì)念他的發(fā)現(xiàn)，WHO將3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”據(jù)WHO統(tǒng)計，全世界約每3個人中就有1個人感染了結(jié)核分枝桿菌，在某些發(fā)展中國家成人中結(jié)核分枝桿菌攜帶率高達(dá)80%，其中約5%10%攜帶者可發(fā)展為活動性結(jié)核病。據(jù)WHO報道，21世紀(jì)以來，每年約有800萬新病例發(fā)生，至少有300萬人死于該病。WHO預(yù)計，直到2020年，結(jié)核病將依然是世界上成人致死率最高的10種疾病之一。目前我國結(jié)核病患者全球位居第二，每年新發(fā)結(jié)核病人近百萬，每年死于結(jié)核病的人約13萬，已經(jīng)成為全球高負(fù)擔(dān)的國家之一。掃描電子顯微鏡下的結(jié)核桿菌,二、生物學(xué)性狀,1、形態(tài)結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)外經(jīng)青霉素、環(huán)絲氨酸或溶菌酶誘導(dǎo)可影響細(xì)胞壁中肽聚糖的合成，異煙肼影響分枝菌酸的合成，巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后溶菌酶的作用可破壞肽聚糖，均可導(dǎo)致其變?yōu)長型，呈顆粒狀或絲狀。結(jié)核桿菌在體外培養(yǎng)基上形成的菌落 光學(xué)顯微鏡下的肺結(jié)核性肉芽腫組織,二、生物學(xué)性狀,2、生化反應(yīng)結(jié)核分枝桿菌不發(fā)酵糖類。與牛分枝桿菌的區(qū)別在于結(jié)核分枝桿菌可合成煙酸和還原硝酸鹽，而牛分枝桿菌不能。熱觸酶試驗對區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌有重要意義。結(jié)核分枝桿菌大多數(shù)觸酶試驗陽性，而熱觸酶試驗陰性；非結(jié)核分枝桿菌則大多數(shù)兩種試驗均陽性。3、易發(fā)生耐藥性近年來世界各地結(jié)核分枝桿菌的多耐菌株逐漸增多，甚至引起暴發(fā)流行。結(jié)核分枝桿菌的耐藥可由自發(fā)突變產(chǎn)生（原發(fā)性耐藥）或由用藥不當(dāng)經(jīng)突變選擇產(chǎn)生（繼發(fā)性耐藥）。但多耐的產(chǎn)生主要可能由于后者。耐藥基因在染色體上，對不同藥物的耐藥基因不相連接，所以聯(lián)合用藥治療有效。,三、致病性,結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。其致病性與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。與莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌可通過呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入易感機(jī)體，引起多種組織器官的結(jié)核病，其中以通過呼吸道引起肺結(jié)核為最多。因腸道中有大量正常菌群寄居，結(jié)核分枝桿菌必須通過競爭才能生存并和易感細(xì)胞粘附。肺泡中無正常菌群，結(jié)核分枝桿菌可通過飛沫微滴或含菌塵埃的吸入，故肺結(jié)核較為多見。,1.肺部感染,由于感染菌的毒力、數(shù)量、機(jī)體的免疫狀態(tài)不同，肺結(jié)核可有以下兩類表現(xiàn)。原發(fā)感染：多發(fā)生于兒童。肺泡中有大量巨噬細(xì)胞，少數(shù)活的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入肺泡即被巨噬細(xì)胞吞噬。由于該菌有大量脂質(zhì)，可抵抗溶菌酶而繼續(xù)繁殖，使巨噬細(xì)胞遭受破壞，釋放出的大量菌在肺泡內(nèi)引起炎癥，稱為原發(fā)灶。初次感染的機(jī)體因缺乏特異性免疫，結(jié)核分枝桿菌常經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起肺門淋巴結(jié)腫大，稱原發(fā)綜合征。此時，可有少量結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液，向全身擴(kuò)散，但不一定有明顯癥狀（稱隱性菌血癥）；與此同時灶內(nèi)巨噬細(xì)胞將特異性抗原遞呈給周圍淋巴細(xì)胞。感染36周，機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫，同時也出現(xiàn)超敏反應(yīng)。,1.肺部感染,病灶中結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁磷脂，一方面刺激巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為上皮樣細(xì)胞，后者相互融合或經(jīng)核分裂形成多核巨細(xì)胞（即朗罕巨細(xì)胞），另一方面抑制蛋白酶對組織的溶解，使病灶組織溶解不完全，產(chǎn)生干酪樣壞死，周圍包著上皮樣細(xì)胞，外有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)（即結(jié)核肉芽腫）是結(jié)核的典型病理特征。感染后約5% 可發(fā)展為活動性肺結(jié)核，其中少數(shù)患者因免疫低下，可經(jīng)血和淋巴系統(tǒng)，播散至骨、關(guān)節(jié)、腎、腦膜及其他部位引起相應(yīng)的結(jié)核病。90% 以上的原發(fā)感染形成纖維化或鈣化，不治而愈，但病灶內(nèi)常仍有一定量的結(jié)核分枝桿菌長期潛伏，不但能刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫也可成為日后內(nèi)源性感染的淵源。,1.肺部感染,原發(fā)后感染： 病灶亦以肺部為多見。病菌可以是外來的（外源性感染）或原來潛伏在病灶內(nèi)（內(nèi)源性感染）。由于機(jī)體已有特異性細(xì)胞免疫，因此原發(fā)后感染的特點是病灶多局限，一般不累及鄰近的淋巴結(jié)，被纖維素包圍的干酪樣壞死灶可鈣化而痊愈。若干酪樣結(jié)節(jié)破潰，排入鄰近支氣管，則可形成空洞并釋放大量結(jié)核分枝桿菌至痰中。,2.肺外感染,部分患者結(jié)核分枝桿菌可進(jìn)入血液循環(huán)引起肺內(nèi)、外播散，如腦、腎結(jié)核，痰菌被嚥入消化道也可引起腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等。近年有不少肺外結(jié)核的新報道，結(jié)核分枝桿菌的檢出率L型多于細(xì)菌型：如兒童結(jié)核性腦膜炎10例腦脊液培養(yǎng)，9例培養(yǎng)出L型，細(xì)菌型僅1例。老年性前列腺肥大排尿困難，術(shù)后病理切片抗酸菌L型占61.2%。慢性前列腺炎常規(guī)培養(yǎng)，近1/3檢出抗酸菌L型。不育癥男子精液檢查單見抗酸桿菌7%，單見抗酸L型14%。 結(jié)核性腦膜炎 腸結(jié)核 結(jié)核性腹膜炎,四、免疫性1、免疫機(jī)制,結(jié)核分枝桿菌是胞內(nèi)感染菌，其免疫主要是以T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫。T細(xì)胞不能直接和胞內(nèi)菌作用，必須先與感染細(xì)胞反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞崩潰，釋放出結(jié)核分枝桿菌。機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌雖能產(chǎn)生抗體，但抗體只能與釋出的細(xì)菌接觸起輔助作用。結(jié)核分枝桿菌侵入呼吸道后，由于肺泡中80%90% 是巨噬細(xì)胞，10% 是淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞占多數(shù)）；原肺泡中未活化的巨噬細(xì)胞抗菌活性弱，不能防止所吞噬的結(jié)核分枝桿菌生長，反可將結(jié)核分枝桿菌帶到他處。但可遞呈抗原，使周圍T淋巴細(xì)胞致敏，激活不同的T細(xì)胞亞群。上述細(xì)胞有的可直接殺傷靶細(xì)胞，有的產(chǎn)生淋巴因子激活巨噬細(xì)胞，使吞噬作用加強(qiáng)引起呼吸暴發(fā)，導(dǎo)致活性氧中介物和活性氮中介物的產(chǎn)生而將病菌殺死。結(jié)核的免疫屬于感染免疫（infection immunity），又稱有菌免疫，即只有當(dāng)結(jié)核分枝桿菌或其組分存在體內(nèi)時才有免疫力。一旦體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌或其組分全部消失，免疫也隨之不存在。,2、免疫與超敏反應(yīng),隨著機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生免疫保護(hù)作用的同時，也可以看到有遲發(fā)型超敏反應(yīng)的產(chǎn)生，二者均為T細(xì)胞介導(dǎo)的結(jié)果。再感染時潰瘍淺、易愈合、不擴(kuò)散，表明機(jī)體已有一定免疫力。但再感染時潰瘍發(fā)生快，說明在產(chǎn)生免疫的同時有超敏反應(yīng)的參與。 近年來研究表明結(jié)核分枝桿菌誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫和超敏反應(yīng)的物質(zhì)不同。超敏反應(yīng)主要由結(jié)核菌素蛋白和蠟質(zhì)D共同引起，而免疫則由結(jié)核分枝桿菌核糖體RNA(rRNA）引起。二種不同抗原成分激活不同的T細(xì)胞亞群釋放出不同的淋巴因子所致。,五、流行病學(xué),結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。結(jié)核病又稱為癆病和“白色瘟疫”，是一種古老的傳染病，自有人類以來就有結(jié)核病。結(jié)核病是青年人容易發(fā)生的一種慢性和緩發(fā)的傳染病。一年四季都可以發(fā)病，15歲到35歲的青少年是結(jié)核病的高發(fā)峰年齡。潛伏期48周。其中80%發(fā)生在肺部，其他部位（頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。肺結(jié)核的傳染經(jīng)由細(xì)小的飛沫，當(dāng)病人講話、咳嗽、唱歌或大笑時產(chǎn)生飛沫，這些飛沫落在塵埃中，干燥后飛揚在空中，傳染給親近的人。肺結(jié)核不會經(jīng)由無生命的東西傳染，必須要直接或間接吸入飛沫才會得病。,五、流行病學(xué),人體感染結(jié)核桿菌后不一定發(fā)病，僅于抵抗力低下時方始發(fā)病。該病病理特點是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。除少數(shù)可急起發(fā)病外，臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。全球現(xiàn)有6億人感染有結(jié)核桿菌，大多數(shù)的受感染者沒有病癥，稱為潛伏結(jié)核感染（latent TB infection），但其中約5-10%的潛伏感染者會發(fā)展至活動性結(jié)核；若無適當(dāng)治療，一個活動病例平均每年可使1015人新受感染，病例本人的死亡率則超過50%。若潛伏感染者同時罹患免疫抑制，如愛滋病，每年就有10%的病發(fā)機(jī)率。2005年全球有880萬新發(fā)結(jié)核病例，160萬結(jié)核死亡病例。我國是世界上22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，每年新發(fā)結(jié)核病人近百萬，每年約有13萬人死于結(jié)核病，死亡平均年齡為55.2歲。,六、診斷,診斷的方法可以依據(jù)臨床表現(xiàn)與X光，也可以參考結(jié)核菌素試驗、組織病理切片、耐酸性染色、結(jié)核菌培養(yǎng)、GRA試驗等。根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可確診。1.涂片檢測 將病人的痰或是其他部位的體液制成涂片在鏡下檢測患者的陰、陽性。 2.X線檢查 X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核，而且可對病兆的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。,六、診斷,3.結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗是應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗來測定機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌是否能引起超敏反應(yīng)的一種試驗。,六、診斷,4.結(jié)核菌干擾素釋放試驗細(xì)胞免疫介導(dǎo)的結(jié)核菌干擾素釋放試驗（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱IFNGRA或GRA）是近年來采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）或酶聯(lián)免疫斑點（ELISPOT）法定量檢出受檢者全血或外周血單個核細(xì)胞對結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的IFN-檢測釋放反應(yīng)，用于結(jié)核菌潛伏感染的診斷。,七、防治原則,1、預(yù)防,近20年國際衛(wèi)生組織提出控制結(jié)核病主要方法有：發(fā)現(xiàn)和治療痰菌陽性者；新生兒接種卡介苗。40年代中國部份城市調(diào)查肺結(jié)核病死率200/10萬以上。目前死亡率19/10萬，仍為其他傳染病之和的2倍。衛(wèi)生部要求新生兒卡介苗接種率達(dá)90%。新生兒時接種過卡介苗的人以后的發(fā)病率比未接種過的減少約80%。,七、防治原則,卡介苗：是由兩位法國學(xué)者卡邁爾與介蘭發(fā)明的，為了紀(jì)念發(fā)明者，將這一預(yù)防結(jié)核病的疫苗定名為“卡介苗”。【藥物別名】結(jié)核活菌苗，凍干皮內(nèi)注射用卡介苗。 【成分】是用卡介菌種在綜合培養(yǎng)液中培養(yǎng)后，收集菌膜，混懸于適宜的滅菌的保護(hù)液內(nèi)，經(jīng)冷凍干燥制成。 【藥理毒理】結(jié)核菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，因此人體抗結(jié)核的特異性免疫主要是細(xì)胞免疫。用無毒卡介菌(結(jié)核菌)人工接種進(jìn)行初次感染，經(jīng)過巨噬細(xì)胞的加工處理，將其抗原信息傳遞給免疫活性細(xì)胞，形成致敏淋巴細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體再遇到結(jié)核菌感染時，巨噬細(xì)胞和致敏淋巴細(xì)胞迅速被激活，執(zhí)行免疫功能，引起特異性免疫反應(yīng)?！舅巹訉W(xué)】接種后4-8周才產(chǎn)生免疫力，免疫可維持3-4年。,七、防治原則,【臨床應(yīng)用】1. 出生3個月以內(nèi)的嬰兒及用2IU（PPD）或5IU（PPD）結(jié)核菌素試驗陰性的兒童，皮內(nèi)接種以預(yù)防結(jié)核病。 2. 現(xiàn)用于治療惡性黑色素瘤，或在肺癌、急性白血病、惡性淋巴瘤根治性手術(shù)或化療后作為輔助治療，均有一定療效。 3. 死卡介苗還用于預(yù)防小兒感冒、治療小兒哮喘性支氣管炎以及防治成人慢性氣管炎。 【不良反應(yīng)】 接種2周左右出現(xiàn)局部紅腫、浸潤、化膿，并形成小潰瘍，嚴(yán)重者宜采取適當(dāng)治療處理。 【用法用量】 上臂三角肌外側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml。,七、防治原則,【給藥說明】1. 本菌苗嚴(yán)禁皮下或肌內(nèi)注射，否則會引起嚴(yán)重深部膿腫，長期不愈。2. 卡介苗接種時不可使用同一注射器。安瓿有裂紋或過期失效者不可使用。 3. 與其它疫苗同時使用時應(yīng)不在同側(cè)注射。4. 本菌苗接種后還要和結(jié)核病人隔離2個月，以免在這期間受到傳染。2-3月后再作結(jié)核菌素試驗，陽性的表示接種成功，陰性的應(yīng)再補種。以后每3-4年復(fù)種一次，復(fù)種前也應(yīng)先作結(jié)核菌素試驗。 5. 接種對象必須詳細(xì)登記姓名、性別、年齡、住址、菌苗批號及亞批號、制造單位和接種日期。,七、防治原則,【注意事項】患有結(jié)核病、急性傳染病、心腎腦等疾病、極度營養(yǎng)不良、濕疹及其它皮膚病、HIV感染者不予接種。除了出生2個月以內(nèi)的嬰兒，使用前須先作結(jié)核菌素皮試，呈陰性者方可接種。 【禁忌癥】 (1) 結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、免疫缺陷癥、濕疹或皮膚病患者。 (2) 急性疾病、燒傷患者、疾病恢復(fù)期(疾病結(jié)束及健康恢復(fù)之間)、近期接種天花疫苗、泌尿道感染患者。(3) 由于使用下列藥物或治療而致免疫應(yīng)答抑制：烷化劑、抗代謝藥、放射治療、類固醇。(4) 由于下列疾病導(dǎo)致免疫應(yīng)答降低：全身惡性腫瘤、HIV感染、干擾素受體缺陷、白血病、淋巴瘤。(5) 由感染性疾病導(dǎo)致的發(fā)熱或未知病因的發(fā)熱不得使用卡介苗。(6) 免疫力降低的嬰兒或兒童?！旧饔谩?1) 結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)陽性的患者。 (2) 哮喘患者。,七、防治原則,2、治療第一線藥物：利福平、異煙肼、 乙胺丁醇、鏈霉素。對結(jié)核病一定要早診斷、早治療。治療原則可以被概括為早期治療、適量、聯(lián)合、足療程的規(guī)律用藥及分段治療。治療上通常只要口服抗結(jié)核藥物，但療程需時至少六個月，有時長達(dá)一年，使用的藥物與療程長短需要依照抗藥性與病人對藥物的反應(yīng)與副作用來調(diào)整。,七、防治原則,耐藥變種：由于病人漏服治療藥物，或在治療周期完成前終止治療而產(chǎn)生的結(jié)核病耐藥變種對治療藥物有不同程度的抗藥性。對利福平和異煙肼等一線藥物具抗藥性的結(jié)核稱作“多藥抗藥性結(jié)核”（MDR-TB）。多藥抗藥性結(jié)核中，對全部喹諾酮類藥物以及至少對二線治療結(jié)核藥物中卡那霉素、卷曲霉素和阿米卡霉素之一具有抗藥性的結(jié)核病稱為廣泛耐藥結(jié)核（XDR-TB）。耐藥結(jié)核具有死亡率高（MDR-TB死亡率與肺癌類似，XDR-TB更高出很多），傳染性低的特點，通常只由普通結(jié)核病人治療不當(dāng)產(chǎn)生，只有在低免疫人群（如HIV普遍感染）中會出現(xiàn)人與人直接傳播。臨床常用治療MDR-TB的化療方案： 1.司帕沙星+丙硫異煙胺+硫酸卷曲霉素 2.左氧氟沙星+力克肺疾+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+乙胺丁醇 3.左氧氟沙星+力克肺疾+丙硫異煙胺+吡嗪酰胺+丁胺卡那,