肺結(jié)核病基本知識講座ppt課件.ppt

肺結(jié)核基本知識講座 任亞萍 定義 肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的慢性傳染病 是各種結(jié)核中最常見者 占90 一般是由于吸入傳染源咳嗽 噴嚏 大聲說話時噴出的含結(jié)核菌的飛沫而感染 感染后不一定發(fā)病 少數(shù)于抵抗力降低時發(fā)病 發(fā)病多為慢性經(jīng)過 但也有急性發(fā)病者 常有咳嗽 咳痰 痰血或咯血等呼吸道癥狀及低熱 盜汗 納差 乏力等全身癥狀 概述 40年代我國結(jié)核病患病率城市達5 農(nóng)村 死亡率為200 10萬 是各種疾病死亡的第一位 90年代以來患病率降為0 53 死亡率降為19 10萬 順位降為第6 7位 防治成績不小 但受人口因素等影響 患病總?cè)藬?shù)仍近600萬 與50年代初比無大變化 傳染源仍有150萬 死亡每年24萬人 是各種傳染病死亡總數(shù)的2倍 比發(fā)達國家疫情高出許多倍 是世界上結(jié)核病人數(shù)最多的國家 我國還存在結(jié)核病高耐藥率問題 HIV AIDS開始流行 人口增長 流動和向城鎮(zhèn)集中化加強等可能加重結(jié)核病疫情 因此 衛(wèi)生部已把結(jié)核病列為95規(guī)劃重大疾病控制之列并將結(jié)核病升格為乙類傳染病管理 結(jié)核病的易感易發(fā)因素 指對結(jié)核病感染 發(fā)病 患病的易感或促發(fā)因素 了解這些因素有助于加深對結(jié)核病病因 發(fā)病和流行的理解 對結(jié)核病的臨床診治和預(yù)防控制都有重要意義 一 遺傳因素 研究表明 同卵雙胞胎患結(jié)核病時其經(jīng)過一致性比例遠高于異卵雙胞胎者 證明遺傳因素對結(jié)核病患者有肯定的影響 二 年齡 我國三次流調(diào)結(jié)果顯示20歲以下患病率隨年齡快速增長 以后為平緩增長至70歲達高峰 再后又下降 三 性別 20歲前患病率女性高于男性 其后男性高于女性 顯示年齡性別都對結(jié)核病發(fā)病 患病有肯定的影響 產(chǎn)后婦女易發(fā)結(jié)核尤其是血源性結(jié)核和結(jié)腦 并易受產(chǎn)褥熱癥狀混淆而延誤診斷 四 職業(yè) 某些職業(yè)與結(jié)核病密切相關(guān) 如粉塵業(yè)矽肺多發(fā)而矽肺者易患結(jié)核病 長期從事護理工作結(jié)素陰性者其患病率高于已陽性者10倍 結(jié)核病的易感易患因素 五 藥物與結(jié)核病 皮質(zhì)激素類 免疫抑制劑常造成隱性結(jié)核 如 哮喘長期用激素者 臟器移植長期應(yīng)用激素與免疫抑制劑者 惡性腫瘤行手術(shù)及化療者即為此類 近年這些情況更有增多 糖尿病 肝腎疾病 胃大部切除術(shù)后 流感 麻疹 百日咳感染后 都易發(fā)結(jié)核病 惡性腫瘤影響淋巴細胞免疫者 如淋巴瘤 白血病 愛滋病等均易患結(jié)核病 80年代中期以來 美國結(jié)核患病率回升 其1 3歸因于AIDS的流行 六 營養(yǎng)不良 過度勞累使抵抗力下降也易患結(jié)核病 七 流動人口 難民 移民 因生活不安定 營養(yǎng)差 疲勞 居住擁擠而易于感染 患病 八 惡劣的社會環(huán)境因素 如貧窮 戰(zhàn)亂 饑荒 自然災(zāi)害等 病因與發(fā)病機理 病因 結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的元兇 對人致病的結(jié)核分枝桿菌現(xiàn)一般認為有人型 牛型 非洲型 感染途徑 主要是呼吸道 傳染源噴出的帶菌飛沫被吸入肺部而感染 少數(shù)可經(jīng)消化道傳染 如含菌的痰 奶 食物感染咽或腸道 肺結(jié)核主要是呼吸道方式傳染的 病理 基本病變 滲出性病變 增殖性病變 變質(zhì)性病變?nèi)?轉(zhuǎn)歸 惡化 滲出擴展 干酪化 溶解形成空洞 支氣管播散 好轉(zhuǎn) 吸收消散 纖維硬結(jié) 鈣化 臨床表現(xiàn) 癥狀 呼吸道癥狀有咳嗽 咳痰 痰血或咯血 可有胸痛 胸悶或呼吸困難 咳痰量不多 有空洞時可較多 有時痰中有干酪樣物 約1 3 1 2肺結(jié)核有痰血或咯血 多少不一 已穩(wěn)定 痊愈者可因繼發(fā)性支擴或鈣化等導(dǎo)致咳血 咳嗽 咳痰 痰血或咯血 周以上 是篩選80 結(jié)核傳染源的重要線索指征 一般肺結(jié)核無呼吸困難 大量胸水 自發(fā)氣胸 或慢纖洞型肺結(jié)核及并發(fā)肺心 呼衰 心衰者常有呼吸困難 全身癥狀常有低熱 盜汗 納差 消瘦 乏力 女性月經(jīng)不調(diào)等 粟粒型及重癥亞血播型肺結(jié)核病灶范圍大的干酪肺炎和大片播散 大量胸水的胸膜炎 可有持續(xù)高熱或弛張熱型 臨床表現(xiàn) 體征 病灶小或位置深者多無異常體征 范圍大者可見患側(cè)呼吸運動減弱 叩濁 呼吸音減弱或有支氣管肺泡呼吸音 大量胸水可有一側(cè)胸中下部叩診濁音或?qū)嵰?鎖骨上下及肩胛間區(qū)的羅音 尤其是濕羅音往往有助于結(jié)核的診斷 上胸內(nèi)陷 肋間變窄 氣管縱隔向患側(cè)移位均有提示診斷的意義 實驗室和其他檢查 一 痰結(jié)核菌檢查 是確診肺結(jié)核 發(fā)現(xiàn)傳染源 觀察療效 決定是否治愈和流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計的主要依據(jù)和指標(biāo) 其特異度可高達99 遠較胸片準(zhǔn)確 認真多次檢查對活動肺結(jié)核的痰菌檢出率可達50 以上 有的可達65 75 因此 現(xiàn)代對肺結(jié)核的診斷把痰菌檢查放在第一位 現(xiàn)一般用涂片法抗酸染色 也有用涂片螢光染色檢查的 速度快 適于大量檢查時 但要配螢光光源 要確定陽性與否至少初診查痰次數(shù)為2次 最好3次 必要時應(yīng)更多 治療中強化期結(jié)束與全療程結(jié)束前2個月均應(yīng)檢查 為確保查痰率可先作即時痰再留夜痰 晨痰 可將三個標(biāo)本一次送檢 無痰時可用高滲鹽水霧化吸入引痰 可提高痰菌檢出率 培養(yǎng)法查痰菌 經(jīng)纖支鏡取灌洗液查菌也都能進一步提高檢出率 兒童大多不會咳嗽留痰而常吞咽入胃 故可抽清晨胃液或嘔吐物查菌 二 影像學(xué)檢查 胸部X線檢查 是診斷肺結(jié)核的常規(guī)項目 對病灶的發(fā)現(xiàn) 部位 范圍 性質(zhì) 發(fā)展情況和療效觀察 決定治療方案都有重要作用 通常肺結(jié)核X線胸片上的 或胸透 表現(xiàn)有 纖維硬結(jié)灶 纖維化與鈣化的病灶 班點 條索 結(jié)節(jié)狀 邊緣清晰 密度較高 浸潤病灶 云霧狀 斑片狀 密度較淡 邊緣模糊 干酪性病灶 斑塊 結(jié)節(jié) 或球型 密度較高 不均勻 邊緣模糊或清晰 中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞 X線表現(xiàn) 空洞 呈周圍有環(huán)形邊界的透光區(qū) 可分薄壁 張力 干酪厚壁 纖維厚壁 蟲蝕狀多種形態(tài) 播散 空洞或溶解的干酪灶可在其同側(cè)或?qū)?cè)下方或斜對上方 見小點片影 球灶 邊緣清晰 球形或橢園形 通常小于3CM 可有中心鈣化或環(huán)形鈣化 一般無毛刺和切跡 但與肺門可有灶門連系 可有衛(wèi)星灶 單發(fā)或多發(fā) x線表現(xiàn) 一般認為下列各點可有利于結(jié)核病灶的診斷 1 病灶位于肺尖 下葉尖 鎖骨上下 尤以雙側(cè)者 2 有鈣化 尤以中心鈣化 環(huán)形鈣化者 3 有空洞 伴播散者 4 毀損肺 慢纖洞 5 多數(shù)灶 多形灶并存 6 胸膜廣泛增厚并鈣化 X線表現(xiàn) 胸部X片上部分病灶受心血管 縱隔 肋骨 膈肌遮蓋 以及肺疾病影像互相混淆的影響 其診斷的準(zhǔn)確性僅70 左右 因此確診疾病需結(jié)合臨床與其他檢查綜合分析 不可武斷 否則誤漏診必多 胸部 對肺結(jié)核診斷有重要補充作用 一是可發(fā)現(xiàn)胸部某些結(jié)構(gòu)遮蓋的病灶 比普通 線胸片可多發(fā)現(xiàn) 的病灶 二是薄層掃描對小病灶 支氣管擴張 胸膜增厚 縱隔淋巴結(jié)腫大 甚至小葉間隔纖維化均能清晰顯示 三是借助 值和細微結(jié)構(gòu)的顯示對空洞 鈣化 少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性 因此 能大大增強對胸部疾病診斷的能力 對臨床有呼吸道癥狀普通胸部 線未顯示異常或顯示不清 檢查往往發(fā)現(xiàn)異常并有助于定性鑒別 三 結(jié)核菌素試驗 結(jié)素試驗的應(yīng)用指征有以下幾方面 一 結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查 了解結(jié)核感染率和年感染率 二 用于判定 接種是否成功 結(jié)素陽轉(zhuǎn) 三 化學(xué)預(yù)防對象的篩選 如兒童 青少年中結(jié)素強陽性或新近陽轉(zhuǎn)者 四 臨床診斷與鑒別診斷 PPD實驗 現(xiàn)一般認為5 結(jié)素首次皮試如陰性 一周后再次皮試以觀其復(fù)強反應(yīng) 如仍陰性一般作為無結(jié)核感染 如來年再試陽轉(zhuǎn)應(yīng)作為新感染者可據(jù)條件給予化學(xué)預(yù)防 預(yù)防性化療 如為鑒別診斷 則復(fù)強陰性反應(yīng)者一般可作出排除結(jié)核感染的診斷 但臨床應(yīng)用時還應(yīng)排除某些假陰性的原因 如5 出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)或強陽性反應(yīng)表示結(jié)核感染 不能肯定是否患活動性結(jié)核病 但如高稀釋度如 出現(xiàn)強陽性反應(yīng) 硬結(jié) 20mm或出現(xiàn)水泡 壞死 或0 1 出現(xiàn)一般陽性反應(yīng) 硬結(jié) 5mm 一般都表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶 結(jié)素假陰性的常見原因有 一 感染結(jié)核菌后 周 變態(tài)反應(yīng)前期 尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)與免疫反應(yīng) 二 老年人 與免疫反應(yīng)減弱有關(guān) 三 藥物影響 使用皮質(zhì)激素 抗癌藥等免疫抑制劑 結(jié)素試驗對嬰幼兒診斷價值高于成人 因其自然感染率尚低 一旦陽性 如已種 反應(yīng) 15mm可認為自然感染 應(yīng)視為新近感染 歲以下5 強陽性反應(yīng)應(yīng)視為有活動性結(jié)核并給予治療 四 疾病影響 自身疾病過重 免疫反應(yīng)差 如急性栗粒結(jié)核 結(jié)腦 其他嚴重疾病狀態(tài)免疫反應(yīng)差 如嚴重營養(yǎng)不良 麻疹 百日咳 癌癥 淋巴免疫系統(tǒng)疾病免疫功能遭破壞 如艾滋病 淋巴瘤 結(jié)節(jié)病 白血病 五 技術(shù)因素 放置過久 注射丟失 稀釋度不準(zhǔn)等 四 其他檢查 一 血象與血沉 血象一般正常 進展期有時顯示中性白細胞比例稍增高 稍后示淋巴細胞與單核細胞比例增高 粟粒性肺結(jié)核可有類白血病反應(yīng)總數(shù)顯著升高或總數(shù)減少 嚴重病例可有貧血 血沉于活動性肺結(jié)核可有增快 但也可正常故對診斷無特異性價值 二 免疫學(xué)血清學(xué)檢查 近年酶聯(lián)免疫吸附試驗 ELISA 查血清特異性抗體 結(jié)核抗體 特異性可達 95 敏感性可達60 70 我國試劑查PPD IgG 美國試劑查LaM IgG均獲得相近效果 特異性循環(huán)免疫復(fù)合物 SCIC 檢測有相似的特異度 95 而敏感性只有30 但這類檢查一旦出現(xiàn)陽性有定診價值 對肺外結(jié)核和菌陰肺結(jié)核的定診有重要意義 近2 3年臨床常用結(jié)核感染T細胞檢測 T spot 也屬于免疫學(xué)診斷范疇 其原理是根據(jù)結(jié)核分枝桿菌所引起的保護性免疫反應(yīng) 活化T細胞聚集于感染部位 是當(dāng)前判斷結(jié)核感染靈敏度相對較高的實驗室檢查 其他檢查 三 纖支鏡檢查 對肺結(jié)核的診斷可用于觀察有無內(nèi)膜結(jié)核 腫瘤 支氣管阻塞或狹窄 出血及來源 可取活檢 刷檢涂片 吸取分泌物或支氣管肺灌洗液分別作病理細胞 細菌 免疫和生化檢查 活檢與刷檢涂片細菌學(xué)檢查結(jié)合可使菌陰肺結(jié)核的確診率提高約25 四 病理學(xué)檢查 頸淋巴結(jié)穿刺 活檢 B超或CT引導(dǎo)下 經(jīng)胸壁肺內(nèi)病灶活檢 以及經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶活檢 透視下 開胸小切口肺活檢等能提高肺病變確診率 并減少診治延誤 對鑒別診斷有時也十分重要 并發(fā)癥 一 自發(fā)性氣胸與膿氣胸 慢纖洞與非慢纖洞的硬結(jié)灶?？砂榘l(fā)肺大皰 大皰破裂可引起自發(fā)性氣胸 如為干酪性空洞破潰常引起膿氣胸 二 肺心病與心肺功能衰竭 嚴重的支氣管肺組織的破壞 肺氣腫發(fā)展 可導(dǎo)致肺動脈高壓 右室肥大 肺心病以至心肺功能衰竭 是導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的重要原因 并發(fā)癥 三 結(jié)核性支擴及咯血 的肺結(jié)核患者可因纖維化而伴有病變部位輕重不等的支氣管擴張 扭曲 狹窄等 可繼發(fā)感染而咯血 或與活動牽拉損傷有關(guān) 結(jié)核本身常無活動性 如為慢纖洞型空洞壁血管瘤破裂可產(chǎn)生致命性大咯血 甚至咳血窒息 是結(jié)核病重要的死因之一 四 繼發(fā)肺外結(jié)核 機體抵抗力低時肺病灶中結(jié)核菌可經(jīng)淋巴 血行播散至全身 常并發(fā)的肺外結(jié)核有腦膜 泌尿生殖道 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 以及腹盆腔結(jié)核 淋巴結(jié)核 肺結(jié)核的并存病 某些疾病或狀態(tài)為結(jié)核病的發(fā)病 患病提供了有利條件 因而這類病常伴隨結(jié)核病而存在 稱為并存病 近年來艾滋病 糖尿病 哮喘等都有增多趨勢與結(jié)核病的伴發(fā)率都有增高 應(yīng)加強對這類疾病的防治 艾滋病 感染降低了機體細胞免疫能力使人體對結(jié)核菌易感染易發(fā)病 并易傳播和死亡 當(dāng)前非洲艾滋病者中伴發(fā)結(jié)核者高達 發(fā)病是 陰性者的 倍 糖尿病 其代謝異常導(dǎo)致抵抗力下降 以及代謝產(chǎn)物有利于結(jié)核菌生長是易感染易發(fā)生結(jié)核病的基礎(chǔ) 我國糖尿病并發(fā)結(jié)核病者達19 3 24 1 是普通人群的 倍 且有增高趨勢 年代我國結(jié)核病并發(fā)糖尿病者占1 4 與普通人群中糖尿病患病率1 2 相近 但十多年來我國糖尿病患病率增加 二者的并發(fā)率甚至已增加一倍以上 并存病 哮喘 有人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者較健康人組并發(fā)哮喘者高 倍 其原因可能為 1 結(jié)核菌直接損害支氣管 且其代謝產(chǎn)物又可使支氣管反應(yīng)性增高 2 結(jié)核可繼發(fā)病毒感染誘發(fā)哮喘 3 抗結(jié)核藥導(dǎo)致過敏反應(yīng) 有報導(dǎo)發(fā)生率約1 5 矽肺 由于矽塵損害吞噬細胞功能 并影響外周細胞 干擾淋巴因子生成 故影響免疫功能而易發(fā)結(jié)核 結(jié)核者因呼吸道對粉塵清除功能降低也易并發(fā)矽肺 二者并發(fā)率頗高 一 二期矽肺并發(fā)結(jié)核者占 三期者可達 診斷 一 診斷方法 對肺結(jié)核的診斷通常主要是問病史查體征 痰菌檢查 涂片或培養(yǎng) 胸部X線檢查 拍胸片或胸透 結(jié)素試驗 皮內(nèi) 可不同濃度同時 以及其它特殊檢查如免疫血清學(xué) 纖支鏡活檢與其他病理檢查等 痰菌檢查因其特異性高及其在定診 選擇化療 觀察療效調(diào)整方案決定愈否和統(tǒng)計流調(diào)中的重要作用 應(yīng)放在肺結(jié)核病診斷的首要地位 要求樹立肺結(jié)核診斷痰菌檢查第一的觀點 診斷 肺結(jié)核診斷中菌陽肺結(jié)核一旦痰中查到結(jié)核菌即可定診 但菌陰肺結(jié)核的確診有時相當(dāng)困難 其比例又占肺結(jié)核1 2或更高 故應(yīng)更加重視 提高痰菌檢出率和病理檢出率是當(dāng)前應(yīng)重視的重要方面 血清免疫學(xué)檢測ELISA法查結(jié)核特異性抗體的方法 特異性較好 適當(dāng)應(yīng)用有助與菌陰肺結(jié)核的定診 二 診斷分型 1978年我國所定五類型分型 I型原發(fā)性肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型浸潤型肺結(jié)核IV型慢性纖維空洞型肺結(jié)核V型結(jié)核性胸膜炎 分型 上述各型在診斷時除寫出診斷名稱外 還要寫出病變部位與空洞情況 部位分左 右 左右又分為上中下三區(qū) 空洞在相應(yīng)的部位劃0 痰菌情況 涂片或培養(yǎng) 陽性以 表示 可寫出 1 2 3 4 以表示菌量多少 終歸情況 分為好轉(zhuǎn) 進展 穩(wěn)定 示例如下 浸潤型肺結(jié)核上0中 中涂 進展期 近年WHO的結(jié)核病治療分型 1993 第一類初治涂陽肺結(jié)核及其他初治重癥結(jié)核病 后者包括結(jié)核性腦膜炎 粟粒性結(jié)核病 結(jié)核性心包炎 腹膜炎 雙側(cè)或廣泛性胸膜炎 有神經(jīng)并發(fā)癥的脊椎結(jié)核 廣泛病變的涂陰肺結(jié)核 腸道或泌尿生殖道結(jié)核病 第二類復(fù)治涂陽肺結(jié)核 復(fù)發(fā)及治療失敗 第三類初治涂陰肺結(jié)核及肺外輕癥結(jié)核病第四類慢性結(jié)核病 復(fù)治又失敗 H R耐藥 分類 我國衛(wèi)生部頒布的結(jié)核病防治工作手冊中對肺結(jié)核治療分類與WHO的大體一致 分為 一 初治涂陽肺結(jié)核 二 初治涂陰肺結(jié)核 三 復(fù)治涂陽肺結(jié)核 四 慢性傳染性肺結(jié)核 我國結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)1999 1 原發(fā)性肺結(jié)核 包括原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)核 2血行播散性肺結(jié)核3繼發(fā)性肺結(jié)核4結(jié)核性胸膜炎5其他肺外結(jié)核 新分類記錄方法 病變部位 按左側(cè) 右側(cè) 雙側(cè)紀(jì)錄痰菌檢查 以涂 涂 培 培 書寫 無痰 或 未查 化療史 分為初治與復(fù)治 初治為未經(jīng)過治療或治療少于一個月的新發(fā)病例 復(fù)治病例 應(yīng)用抗結(jié)核治療藥物一個月以上的新發(fā)病例 復(fù)發(fā)病例 初治治療失敗病例等 新分類病歷記錄格式 1按結(jié)核病分類 病變范圍及部位 痰均情況 化療史程序書寫 如 原發(fā)性肺結(jié)核 右中 涂 初治 繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上 涂 復(fù)治 結(jié)核性胸膜炎 左側(cè)涂 培 初治 2血行播散性肺結(jié)核可注明 急性 或 慢性 繼發(fā)性肺結(jié)核可注明 浸潤性 纖維空洞 或 干酪性肺炎 等 診斷標(biāo)準(zhǔn) 一 初治的標(biāo)準(zhǔn)是 1 從未治療2 不規(guī)則治療不超一個月3 按標(biāo)準(zhǔn)方案規(guī)則治療中 超過一月也歸入初治 復(fù)治的標(biāo)準(zhǔn)是 1 不規(guī)則治療超過一個月2 治療失敗3 規(guī)則治療痊愈又復(fù)發(fā)者 4 丟失又復(fù)歸的病例 傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診 1 2次痰涂片抗酸桿菌 或痰培養(yǎng)分枝桿菌 2 胸X線片有肺結(jié)核特征病灶 菌陰活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 涂片或培養(yǎng)2次以上 2 胸部X線片示活動性肺結(jié)核征像 3 咳嗽 咳痰 血痰或咯血 胸悶 氣短 胸痛 疲乏 低熱 食欲不振 體重減輕 月經(jīng)失調(diào) 4 5單位PPD T或OT皮內(nèi)注射72h局部硬結(jié)反應(yīng) 5mm 5 肺部標(biāo)本 手術(shù) 纖支鏡檢 肺穿 有記錄診斷為結(jié)核 可疑肺結(jié)核診斷指征 線索指征 一 咳嗽 咳痰或痰血 咯血2周 3周 以上 可伴有納差 發(fā)熱 消瘦 乏力 盜汗或者胸痛 氣短 二 既往有肺結(jié)核或胸膜炎史未治療或者未認真治療 三 有與傳染性結(jié)核病人密切接觸者 父母 近親 近鄰 同室 同班 同組 有肺結(jié)核或類似肺結(jié)核癥狀者 四 有可疑肺結(jié)核癥狀或肺外結(jié)核 如胸廓內(nèi)陷 泡性結(jié)膜炎 結(jié)節(jié)性紅斑 肛瘺 或存在脊椎關(guān)節(jié) 腎與附睪 頸腋淋巴結(jié) 腦膜 心包膜 腹盆腔任一部位的結(jié)核 可疑肺結(jié)核診斷指征 線索指征 五 有某些結(jié)核病易患因素者 糖尿病 矽肺 肝腎病 胃切除后 產(chǎn)褥期女性 60歲以上老人 淋巴瘤 白血病 艾滋病或HIV感染者 六 有某些結(jié)核病誘發(fā)因素者 如哮喘 腫瘤 臟器移植 膠元病或變態(tài)反應(yīng)性疾病有長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者 七 結(jié)素新近陽轉(zhuǎn)的兒童與醫(yī)院工作的護士 八 移民 新入城市的打工者 就業(yè)者 高中 大學(xué)畢業(yè)班學(xué)生 鑒別診斷 肺結(jié)核的癥狀 體征 線等表現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病相混 在表現(xiàn)不典型和缺乏細菌學(xué)或病理學(xué)確診根據(jù)時容易誤診 因此常需認真詢問病史 作相應(yīng)檢查 仔細分析 作好鑒別診斷才能減少誤 漏診 最常需鑒別的是肺癌 肺炎 肺膿腫 慢支 支擴 發(fā)熱性疾病 一 肺癌 中心型在肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 需與淋巴結(jié)核鑒別 周圍型在肺周圍有小片浸潤 結(jié)節(jié) 需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤性病灶鑒別 肺癌多為 歲以上 中心型以鱗癌為主 常有長期吸煙史 一般不發(fā)燒 呼吸困難或胸悶 胸痛逐漸加重 常刺激性咳嗽 有痰血 進行性消瘦 有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié) 某些患者可有骨關(guān)節(jié)肥大征 線結(jié)節(jié)可有分葉毛刺 無衛(wèi)星灶 一般無鈣化 可有空泡征 外周型可見胸膜內(nèi)陷征 痰 可檢得癌細胞而 可 查到結(jié)核菌 纖支鏡檢中心型可見新生物 活檢常可獲病理診斷 刷片 可查到癌細胞 結(jié)核者可查到 結(jié)素試驗肺癌往往陰性而結(jié)核常強陽性 法查血清 g 或 g 結(jié)核常陽性 而血清唾液酸與 測定 常提示癌癥 上述各項不能確診時應(yīng)剖胸探查 如有更多結(jié)核活動性指征 如 痰 法 陽性 結(jié)素1u強陽性或 u一般陽性或 法 g 或 g 可試抗結(jié)核治療觀察以作鑒別 二 肺炎 肺部非細菌性 支原體 病毒 過敏 常顯示斑片影與早期浸潤性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似 而細菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時可與結(jié)核性干酪肺炎相混 都需鑒別 支原體肺炎常癥狀輕而 線重 周自行消失 過敏性者血中嗜酸細胞增多 肺內(nèi)陰影游走性 各有特點易于鑒別 細菌性肺炎可起病急 寒戰(zhàn) 高熱 咳鐵銹色痰 有口唇皰疹而痰 肺炎鏈球菌陽性 抗生素治療可恢復(fù)快 個月全消散 故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療 可較快弄清診斷 避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥 三 肺膿腫 浸潤型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別 尤以下葉尖段結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別 慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別 主要鑒別點在于 結(jié)核者痰 而肺膿腫 肺膿腫起病較急 白細胞總數(shù)與中性粒細胞增多 抗生素效果明顯 但有時結(jié)核空洞可繼發(fā)細菌感染 此時痰中 不易檢出 四 慢性支氣管炎 常與慢纖洞患者癥狀相似 但 線與痰菌檢查易于鑒別 慢支患者 線僅見紋理改變未見實質(zhì) 灶 而慢纖洞者有明確嚴重病變 且 五 支氣管擴張 癥狀為咳嗽 咳膿痰 反復(fù)咯血 易與慢纖洞相混 但 線一般僅見紋理粗亂或卷發(fā)影 六 其他伴有發(fā)熱的疾病 急性粟粒結(jié)核以高熱 肝脾大 白細胞減少或類白血病樣反應(yīng)而與傷寒 敗血癥 白血病表現(xiàn)有相混處 需要根據(jù)各自特點仔細鑒別 成人支氣管淋巴結(jié)核有發(fā)熱和肺門淋巴結(jié)腫大易與縱隔淋巴瘤 結(jié)節(jié)病相混 可用結(jié)素試驗 血清 g 檢查 測定 veim試驗 活檢等方法鑒別 必要時可抗結(jié)核藥治療觀察 結(jié)核與腫瘤鑒別時宜先用抗結(jié)核藥 如有激素應(yīng)在應(yīng)用抗結(jié)核藥之后 以免干擾診斷和造成播散 治療 一 化療 是目前治療與控制結(jié)核病最有效的手段 目前推行的化療是全程督導(dǎo)下的短程化療 DOTS Directlyobservedtreatmentshortcourse WHO將其與控制傳染源并列為控制結(jié)核病兩大戰(zhàn)略 化療的原則 基本原則是早期 聯(lián)合 適量 規(guī)則 全程 化療的原則 一 早期 含義一是于病變早期階段開始治療 二是已確診的涂陽病人盡早開始治療 早期處于炎癥浸潤階段 局部循環(huán)好 吞噬細胞活躍 空洞細菌繁殖旺盛 藥物易發(fā)揮殺滅菌作用 效果較好 盡早開始治療 可使痰菌盡早陰轉(zhuǎn) 縮短傳染期 二 聯(lián)合 目的是利用多種藥物的交叉殺菌作用防止耐藥的產(chǎn)生 并對已耐少數(shù)藥物的菌株也能殺滅 我國目前推薦的化療方案強化期至少聯(lián)用三種藥 都含HRZ 繼續(xù)期至少2藥聯(lián)合 都含HR 三 適量 目的在于防止劑量不足 誘發(fā)耐藥 又要防止過大劑量引起的毒副反應(yīng) 應(yīng)按病人年齡 體重參照劑量表選取適當(dāng)劑量 化療的原則 四 規(guī)律 即嚴格按方案規(guī)定的用藥次數(shù) 間隔和用藥時間 避免漏服 中斷而保持穩(wěn)定有效的血藥濃度 防止過高過低 過低時降低殺滅菌效用 且可誘導(dǎo)耐藥 因此 必須教育病人規(guī)律用藥 并積極實行DOTS 至少在強化期實行 五 全程 即要求完成化療6或8個月療程 或根據(jù)病情規(guī)定的療程 現(xiàn)代化療方案治療2個月 90 痰菌可陰轉(zhuǎn) 癥狀亦可消失 但病灶中非敏感菌與細胞內(nèi)菌 頑固菌 可依然存活 故必須堅持用藥經(jīng)歷一較長的繼續(xù)期或鞏固期才能將其殺滅 以防止以后的惡化或復(fù)發(fā) 因此教育病人 實施DOTS還是保證全程的基本措施 手術(shù)治療 隨化療進展外科手術(shù)的肺結(jié)核逐漸減少 下列指征可供參考 大于3cm結(jié)核球與肺癌鑒別困難者 慢性纖維空洞肺結(jié)核對側(cè)病灶已硬結(jié) 肺功能儲備尚佳 痰菌始終或間歇陽性者 單側(cè)毀損肺有支擴反復(fù)感染 咯血者 結(jié)核性膿胸和 或支氣管胸膜瘺而同側(cè)肺內(nèi)有活動性結(jié)核灶可肺葉 胸膜切除 謝謝