醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(檢驗科)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢驗科一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及評價指標(biāo)（一） 質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1. 貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。2. 臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3. 開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可。4. 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。5. 落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。6. 檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。7. 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。8. 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。（二）相關(guān)評價指標(biāo)：1.血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間w30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間w 6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W4天。2臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VISW 120）。3. 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI < 2）4. 免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上。5. 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80%。6. 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度 90%。（三）檢驗科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法質(zhì)量官理臨床實驗室集中設(shè)臵，統(tǒng)一管理。按照病原微生物實驗室 生物安全管理條例進(jìn)行管理，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項 目。實驗室是否有生物危險標(biāo)識、禁止非工作人員進(jìn)入等標(biāo)識，無相關(guān)標(biāo)識扣5分；技術(shù)準(zhǔn)入PCR HIV檢測項目已取得規(guī)定的驗收合格證；PCR HIV、大型生化儀、外周淋巴細(xì)胞遺傳學(xué)檢測工作人員均取得相關(guān)項 目上崗證；1.查工作人員的上崗證和相關(guān)項目的檢驗報告單，1人無上崗證人員扣10分；服務(wù)質(zhì)量建立標(biāo)本接收登記、核對制度并落實，報告發(fā)放實施簽字制度；能提供24小時急診檢測服務(wù)；急診檢測報告及時，能做到一 般項目w 30分鐘、其它項目w 2小時。血、尿、便常規(guī)檢驗自檢查開始到出具結(jié)果時間w30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間w6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間w4天。執(zhí)行危急值報告制度；1. 因制度未履行造成標(biāo)本遺失或檢驗結(jié)果錯誤，每次扣20分，造成糾紛按相關(guān)規(guī)定扣罰。2. 從在院急診留觀病歷和臨床危重病人病歷中抽查檢測結(jié)果報告單，看檢測報告是否及時，1份急診檢測報告超時扣 10分；1份其他項目的報告超時扣 5分；24 小時內(nèi)存在脫崗扣 20分；3. 查檢驗科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報告制度，查危急值報告登記本（臨床科室和檢驗科對照查看），1例報告不規(guī)范或登記不規(guī)范扣10分；質(zhì)量保證臨床科室設(shè)臵的實驗室不得出具臨床檢驗報告。檢驗科成立質(zhì)量官理小組，科主任疋第 責(zé)任人； 建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；有 分析和持續(xù)改進(jìn)措施；室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果和檢測精密度在質(zhì)控范 圍內(nèi)方可發(fā)出檢測報告；1. 查看現(xiàn)場和抽查臨床科室病歷，看臨床科室設(shè)臵的實驗室是否出具臨床檢驗報告；發(fā)現(xiàn)有臨床科室設(shè)臵的實驗室出具臨床檢驗報告扣該臨床科室10分；2. 查閱文件資料，看是否建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；現(xiàn)場檢查室內(nèi)質(zhì)控圖和室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量、各專業(yè)室間質(zhì)評成績合格證書，室內(nèi)質(zhì)控1項不符合要求扣10分，室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量不足扣10分；室間質(zhì)評成績1項不病房建立檢驗前質(zhì)里保證體系，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等程序；臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS< 120）;血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI < 2）;免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上；細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定 正確率80%。合格扣10分；3. 查閱室內(nèi)、室間總結(jié)、分析記錄本，無總結(jié)分析及糾正措施扣10分；糾正措施落實無成效扣10分；4. 查看病房標(biāo)本留取、送檢注意事項，并抽查3個病區(qū)各1名護(hù)士，1名護(hù)理人員掌握不準(zhǔn)確扣5分；技術(shù)規(guī)范所有檢測項目有標(biāo)準(zhǔn)操作程序；細(xì)菌培養(yǎng)陽性率30%尿干化學(xué)分析鏡檢率為100%尿沉渣分析儀復(fù)檢率為 60%血液分析鏡檢率符合要求；1. 檢查資料，操作程序缺一項扣5分；2. 現(xiàn)場查看細(xì)菌、尿液和血液分析檢測結(jié)果登記本，并統(tǒng)計、分析其陽性率和鏡 檢率，看需油鏡復(fù)檢（有特殊報警和白血病患者）的標(biāo)本已實行復(fù)檢的比例是多 少，1項陽性率或鏡檢率不符合要求扣 10分；檢驗報告檢驗申請單、報告單書寫規(guī)范（中文形式、字清、注正常范 圍、檢驗復(fù)核簽名），報告及時，有免責(zé)聲明等其他需要說 明的內(nèi)容；診斷性臨床檢驗報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；1. 從每個檢驗室各抽查 5份檢驗報告單和10份骨髓檢驗報告單進(jìn)行評價1張報告單不規(guī)范扣5分；2. 從10份骨髓檢驗報告單，發(fā)現(xiàn) 1張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的報告扣10分；試劑耗材使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊證、生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn) 文件（暫未批準(zhǔn)的試劑有質(zhì)量證明文件）；定性或半定量試劑應(yīng)標(biāo)明“臨界值”的說明，有相關(guān)的質(zhì)檢程序；使用“批批檢”試劑；1. 現(xiàn)場抽查5種試劑，并核查證件，發(fā)現(xiàn) 1種試劑或耗材缺二證扣 10分；發(fā) 現(xiàn)使用過期試劑扣10分；2. 抽查暫未批準(zhǔn)的試劑，發(fā)現(xiàn)1種試劑無質(zhì)量證明文件扣 10分；3. 查看檢測的原始記錄，發(fā)現(xiàn)1種試劑未標(biāo)明未標(biāo)明“臨界值”或質(zhì)檢程序扣5分；4. 現(xiàn)場抽查5種”批批檢”試劑，1種試劑缺 “批批檢”扣5分；儀器校驗：所有儀器設(shè)備有校準(zhǔn)計劃（本實驗室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計量、 檢定單位校準(zhǔn)等）和維護(hù)程序文件；國家規(guī)定強(qiáng)制性檢定的 儀器按規(guī)定送檢；1. 是否按要求維護(hù)、有無校準(zhǔn)記錄，無校準(zhǔn)記錄一次扣5分；2. 查強(qiáng)制性檢定的儀器合格證書，發(fā)現(xiàn)一件未強(qiáng)檢儀器扣5分；比對試驗不冋儀器或方法開展冋一檢測項目有比對試驗；比對結(jié)果相 對偏差不超過1/2PT可接受范圍；床旁檢驗項目每季有檢查 和結(jié)果比對；1. 查看比對試驗原始數(shù)據(jù)記錄本，現(xiàn)場測試不冋儀器和方法的冋一標(biāo)本結(jié)果，發(fā)現(xiàn)1種應(yīng)開展比對試驗的檢測項目而未進(jìn)行比對試驗或無原始數(shù)據(jù)記錄扣5分；發(fā)現(xiàn)1種比對試驗不符合要求扣 5分；2. 檢查床旁檢驗原始記錄和比對資料，無床旁檢查記錄和比對資料扣5分；生物安全制疋并執(zhí)仃生物安全工作制度和試驗操作規(guī)程；有頭驗標(biāo)本1.查看文件資料，無制度或操作規(guī)程扣5分；及實驗所需的菌（毒）種的管理規(guī)定；配備個人防護(hù)用具（工作服、手套、口罩、護(hù)目鏡、洗眼裝 臵等）。配臵消毒滅菌及空氣消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒設(shè)備、 壓力烝氣火菌器、化驗單消毒設(shè)備）并有使用記錄；壓力烝 氣滅菌器定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，有記錄。廢物廢棄標(biāo)本管理符合醫(yī)療廢物管理辦法要求。分類放 臵，有專用利器盒，專人收集；含有病原體的標(biāo)本、培養(yǎng)基、 菌種、毒種須壓力烝氣火菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感 染性廢物處理。2. 查看文件資料，無菌種管理規(guī)定或?qū)嶒灢僮髁鞒滩灰?guī)范扣5分；現(xiàn)場檢查看毒菌種保管不符合規(guī)范扣 5分，無專人保管扣 5分；3. 現(xiàn)場查看未按要求使用防護(hù)用品，每次扣5分；4. 現(xiàn)場查看滅菌器效果監(jiān)測登記，無定期監(jiān)測記錄每次扣10分；5. 現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)實驗廢物處理工作流程不符合規(guī)范扣10分；醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)*每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提咼醫(yī)療服 務(wù)安全意識。少開展一次扣分；2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣分；3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織 的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；科至質(zhì)里官理 小組職責(zé)1. 醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了 一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大 程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般 業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管 哩小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理 的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量 官理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資 料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和 貢控科匯報質(zhì)量管理工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%科室醫(yī)院感染1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行科室所;發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%管理小組職責(zé)險查和指導(dǎo)；2. 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針 對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；3. 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染 管理委貝會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；4. 對醫(yī)院的清潔、消毒火菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢 物管理年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%相關(guān)指標(biāo)患者、醫(yī)師與護(hù)理人貝對檢驗科服務(wù)滿意度90%。每月到臨床各科對醫(yī)護(hù)人員及病人分別進(jìn)行調(diào)查，滿意度每下降1%扣5分、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求， 制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣 10分；2.是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī) 院感染管理組織體系；1. 科室未建立感染管理小組扣5分；2. 院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣 5分；責(zé)任一處未落實扣 5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣 5分；5工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣 5分；是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān) 測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報告；未按規(guī)定時限報告每例扣 5分；漏報1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、 血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺 炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感 染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率w 10%每超過1%扣2分（總計10 分）；11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、 職業(yè)暴露防護(hù)制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣 5分；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴(yán)格的清洗、消毒或 者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴(yán)格的清洗、消毒或火菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣 10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣 10分；21.相關(guān)評價指標(biāo)醫(yī)院感染現(xiàn)患率w 10%,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科w 15%每超過1%扣 5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率96%。每下降1%扣 2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。每下降1%扣 10分；三、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)里考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科 室（各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本米集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度， 應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法， 如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者 （或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣3C分；4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前 等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）ICU、急診搶救至、手術(shù)至、新生兒科 /至患者未建立腕帶母發(fā)現(xiàn) 次扣1C分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄每個部門落實不到位扣 10分；目標(biāo)二、提咼用藥安全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放臵扣10分;由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證 明未認(rèn)真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、 或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并 能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護(hù)人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不 良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師 5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使 用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時 醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分;由此導(dǎo)致的差錯扣 30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲 者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn) 無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部 完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣 10分；3.多部門共冋合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范， 配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與 有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分；2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確 保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣 30分；3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度未制定或不合實際扣 5分；2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。“危急值”報告重點對象是 急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分；3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活 酶時間等包含項目不符合實際情況扣 5分；4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控 制措施，如應(yīng)有標(biāo)本米集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分；目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、 行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防 止患者跌倒事件的發(fā)生對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；2.建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序未建立報告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；3.認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施未認(rèn)真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配臵合理（開放床位與 出勤護(hù)士比為1: 0.4）護(hù)理人員配備不足扣 5分；目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序未建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序扣5分；2.認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施未認(rèn)真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施無壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣 5分；目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰 性）與措施發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分；2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦醫(yī)療安全（不良）事件報告 系統(tǒng)網(wǎng)上報告活動3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動未進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分；4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章 制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)未進(jìn)行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分；目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育， 協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分；2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操 作）前和藥物治療時在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣10分；3.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì) 量與安全的重要未告知每次扣 5分；4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑未公開扣5分；11