icu危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防及護(hù)理護(hù)理專業(yè)

ICU危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防及護(hù)理摘要目的：通過對危重患者抗生素腹瀉的原因及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，得到有效的預(yù)防及護(hù)理措施。方法：對26所醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室526例重癥患者抗生素相關(guān)性腹瀉的治療進(jìn)行分析，并詳細(xì)記錄下患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，包括一般指標(biāo)，如年齡、體重、診斷信息；病情嚴(yán)重度指標(biāo)，如健康評分、營養(yǎng)評分、是否使用機(jī)械通氣以及活血藥物、血液評分等；腸內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的起始時(shí)間、每天所使用的液體總量、熱量、輸注的方式等；腹瀉相關(guān)指標(biāo)，如大便的形狀、排泄頻率、便常規(guī)指標(biāo)、腹瀉后的相應(yīng)處理（暫停影響、使用止瀉藥品或益生菌等）；預(yù)后指標(biāo)，如使用機(jī)械通氣的時(shí)間、在ICU中住院的時(shí)間等，對于不同抗生素聯(lián)合使用導(dǎo)致腹瀉的發(fā)病率比較有顯著性意義。結(jié)論：對危重患者不合理使用抗生素會(huì)導(dǎo)致腹瀉，且對于不同身體狀況的病人影響周期不同，影響因素也不同，臨床護(hù)士要及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。關(guān)鍵詞ICU；危重患者；抗生素相關(guān)性腹瀉；護(hù)理策略目錄摘要31 對象與方法31.1研究背景31.2研究對象41.3研究方法41.4研究不足42 結(jié)果52.1患者一般資料52.2腹瀉的發(fā)生率52.3腹瀉的發(fā)生情況52.4腹瀉的處理62.5腹瀉的預(yù)后分析73討論73.1腹瀉危險(xiǎn)因素分析73.2 ICU護(hù)士認(rèn)知及 EN 實(shí)施過程84 結(jié)論94.1對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)94.2給藥護(hù)理94.3胃殘留抽吸護(hù)理104.4管道護(hù)理104.5管道通暢護(hù)理114.6預(yù)防方面114.7處理方面腹瀉115 結(jié)束語11參考文獻(xiàn)12致謝13II1 對象與方法1.1 引言抗生素相關(guān)性腹瀉是危重癥患者普遍存在的問題。進(jìn)入到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)的患者，由于其病情較重，常伴有嚴(yán)重的代謝改變，這些變化和患者自身的應(yīng)激水平、病情的嚴(yán)重程度、身體器官是否發(fā)生功能性障礙、營養(yǎng)是否充足等都有十分緊密的聯(lián)系。由于受到損傷或在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的代謝反應(yīng)常表現(xiàn)出細(xì)胞因子釋放顯著增加，導(dǎo)致出現(xiàn)代謝活動(dòng)或分解程度較高，體內(nèi)的蛋白、脂肪、肝糖原等隨之進(jìn)行分解，體內(nèi)所儲(chǔ)存的能量逐漸降低。此時(shí)一旦沒有外界營養(yǎng)輸入，就會(huì)使得體內(nèi)的能量與蛋白耗盡，臨床預(yù)后效果變差。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）指的是當(dāng)患者的胃腸道功能可以正常工作，但無法從口部攝取營養(yǎng)時(shí)，所使用的喂養(yǎng)方式。相對于腸外影響，EN更加安全有效，且更加符合人的生理特征，操作也較為便捷，花費(fèi)也較低，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用在臨床當(dāng)中。通過大量的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過EN治療的重癥患者，能夠有效地減少感染率與致死率，使其快速恢復(fù)。EN可以對腸道起到很好的保護(hù)作用，使其維持正常的生理功能，避免絨毛萎縮，減少滲出并促進(jìn)灌注，進(jìn)而有效的避免由于缺血而引起的再注損傷。雖然使用EN治療的好處有很多，但它在實(shí)際應(yīng)用到臨床中時(shí)，還存在著很多的弊端，例如進(jìn)行營養(yǎng)治療時(shí)決策遲緩，無法準(zhǔn)確判斷患者的能量需求，中途停止喂養(yǎng)等。此外，在進(jìn)行EN治療期間也會(huì)發(fā)生一些不耐受反應(yīng)，如腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘等，對EN的療效起到了消極的作用。其中，腹瀉是最常見的現(xiàn)象之一，由于不同的研究人員對其定義以及研究方法有所區(qū)別，仍可發(fā)現(xiàn)在大量文獻(xiàn)中腹瀉的發(fā)生幾率甚至達(dá)到了14%-36%。由于腹瀉的影響，會(huì)使得EN治療中斷，患者無法攝取熱量和蛋白質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)水電解質(zhì)平衡性遭到破壞，ICU住院時(shí)間延長，死亡率升高，也會(huì)對患者心理造成很大的不良影響，并加大護(hù)理的工作難度。2012年，歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)對于急性腸胃損傷進(jìn)行了明確的定義，在對腹瀉的描述中對其AGI定為二級(jí)，描述為腸道無法進(jìn)行正常的消化和吸收，進(jìn)而影響機(jī)體對水和營養(yǎng)物質(zhì)的需要?，F(xiàn)在，國外對于ICU患者腹瀉的研究較為深入，但這些研究成果無法有效的體現(xiàn)國內(nèi)患者的具體情況。而國內(nèi)還沒有對此進(jìn)行大規(guī)模的研究?，F(xiàn)有的研究成果大多集中在以單中心為主的回顧性研究，其研究報(bào)告所體現(xiàn)的數(shù)據(jù)結(jié)果并不具有很好的完整性和同質(zhì)性，整體質(zhì)量不高。另外，目前的研究成果大多針對于對腹瀉危險(xiǎn)性的分析并結(jié)合成人腹瀉的診斷，因此無法適用于ICU患者。本文的研究內(nèi)容通過調(diào)查數(shù)家醫(yī)院內(nèi)，進(jìn)行EN治療并發(fā)生早期腹瀉的ICU患者，了解其具體身體情況，腹瀉的特點(diǎn)，影響條件，相應(yīng)的處理辦法，對患者的預(yù)后影響等，以便更加有效的處理ICU患者在進(jìn)行EN治療時(shí)發(fā)生腹瀉的問題，為提高營養(yǎng)治療效果提供一定的參考依據(jù)。1 對象與方法1.1 研究對象對26所醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室526例重癥患者抗生素相關(guān)性腹瀉的治療進(jìn)行分析，并詳細(xì)記錄下患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)。（1）從患者患病情況、治療方法、腸內(nèi)營養(yǎng)的具體實(shí)施過程來研究ICU抗生素相關(guān)性腹瀉危險(xiǎn)因素和護(hù)理現(xiàn)狀。（2）針對抗生素相關(guān)性腹瀉的護(hù)理現(xiàn)狀，來詳細(xì)的規(guī)定ICU患者進(jìn)行EN治療的具體實(shí)施流程。（3）進(jìn)行綜合干預(yù)，全方位加強(qiáng)護(hù)理人員對于EN治療的認(rèn)知程度，盡量降低ICU患者發(fā)生腹瀉的幾率。（4）綜合分析采用在護(hù)理人員的培訓(xùn)中使用混合培訓(xùn)模式的可行性，為后續(xù)進(jìn)一步完成培訓(xùn)工作提供一定的參考依據(jù)。1.3研究方法2016年，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）以及危重病醫(yī)學(xué)會(huì)針對危重患者營養(yǎng)治療提出了一定的指導(dǎo)性意見，筆者根據(jù)這些意見制定了適合ICU患者由于使用抗生素而導(dǎo)致腹瀉現(xiàn)象的調(diào)查表，該表由眾多權(quán)威急危重癥專家進(jìn)行了評審與確定。隨后針對每家醫(yī)院派出經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員對其進(jìn)行調(diào)查訪談。調(diào)查內(nèi)容主要有：（1）醫(yī)院及其ICU相關(guān)信息，如醫(yī)院名稱、級(jí)別、床位、ICU類型、患者人數(shù)、平均住院日等。（2）患者的入院信息，如患者性別、身體各項(xiàng)指標(biāo)、進(jìn)入ICU時(shí)間、病情、機(jī)械通氣情況、血液情況等。（3）營養(yǎng)信息，如EN治療的起始時(shí)間、營養(yǎng)液總量、熱量、使用方式、途徑、促腸胃動(dòng)力藥物使用情況、排便頻率、形狀、便常規(guī)結(jié)果、其他處理方式等。1.4研究不足在本文的研究過程中仍有一定的不足之處。第一，本文使用的研究方法為多中心、橫斷面，主要針對三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，被調(diào)查的二級(jí)醫(yī)院只有4家，因此最終的調(diào)查結(jié)果無法真實(shí)反映出非三級(jí)醫(yī)院的狀況。第二，本次調(diào)查研究時(shí)間較短，可能存在一定的片面性，無法真正全面的反應(yīng)整體ICU患者的腹瀉狀況。第三，在患者發(fā)生腹瀉時(shí)，沒有記錄大便培養(yǎng)的結(jié)果，只是借助于便常規(guī)所檢查的白細(xì)胞定性來判斷是否為感染性腹瀉，所以，部分患者的在判斷其腹瀉發(fā)生率時(shí)會(huì)偏低。第四，臨床信息收集的并不完整，對于EN制劑的種類、輸注期間加熱情況與腹瀉是否有關(guān)系等情況沒有進(jìn)行深入的研究，所以在后期評價(jià)引發(fā)腹瀉的影響因素以及對于預(yù)后問題的影響因素時(shí)，并不完整。但是，當(dāng)前所得到的結(jié)論已經(jīng)基本涵蓋了臨床中主要的指標(biāo)。2 結(jié)果2.1患者一般資料本文一共調(diào)查了26家醫(yī)院共526例ICU患者，調(diào)查醫(yī)院信息表以及危重患者信息分別入表2-1、2-2、2-3所示。表2-1 調(diào)查醫(yī)院及ICU的基本信息指標(biāo)（平均數(shù)）三甲醫(yī)院三乙醫(yī)院二甲醫(yī)院合計(jì)數(shù)量149326醫(yī)院核定床位16009454753020ICU類型急診型88016綜合型72413ICU核定床位數(shù)161112392017年ICU收住人數(shù)46039631611722017年ICU平均天數(shù)1081028納入患者數(shù)（%）27820064542表2-2 危重患者基本信息調(diào)查表姓名病案號(hào)性別年齡床號(hào)入ICU時(shí)間身高（m）體重（kg）BHI（kg/）入ICU的主要疾病診斷（請勾選）1心血管系統(tǒng)病變2呼吸系統(tǒng)病變3中樞神經(jīng)病變4消化系統(tǒng)病變5泌尿系統(tǒng)病變6外科手術(shù)后7血液系統(tǒng)病變8內(nèi)分泌系統(tǒng)病變9創(chuàng)傷/燒傷10嚴(yán)重膿毒癥11中毒12心臟驟停13其他（請注明）：入ICU時(shí)是否需要血管活性藥物需要不需要入ICU時(shí)是否需要機(jī)械通氣需要不需要血清白蛋白（g/L）表2-3 526例危重患者基本信息指標(biāo)（取平均數(shù)）合計(jì)無腹瀉組患者腹瀉組患者年齡676669性別男354244110女17712554BMI22.021.622.3血清蛋白（g/l）32.532.532.5血管活性藥物使用17711067未使用35625997機(jī)械通氣使用430294138未使用1017526機(jī)械通氣時(shí)間（d）5.05.06.0ICU住院時(shí)間（d）10.09.011.0ICU住院費(fèi)用（萬元）4.34.34.42.2腹瀉的發(fā)生率通過調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，在總共526例被調(diào)查的患者中，有164例（30.8%）在進(jìn)入ICU進(jìn)行EN治療的一周之內(nèi)發(fā)生了腹瀉的情況，其中主要集中在前1-3天，持續(xù)時(shí)間平均為2天，每天排便的頻率平均為4次。在進(jìn)行EN治療后的第一天后，新出現(xiàn)腹瀉的患者占比為5.8%，進(jìn)入ICU時(shí)間越長，新出現(xiàn)腹瀉的比例會(huì)逐漸降低，其中第七天為2.4%，分析不同時(shí)間新出現(xiàn)的腹瀉具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（如表2-4所示）。將第1-3天與第5-7天患者新出現(xiàn)腹瀉的比例進(jìn)行對比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中前者數(shù)值明顯高于后者4。表2-4 腹瀉患者入院至發(fā)生腹瀉時(shí)間比較發(fā)生腹瀉時(shí)間（d）例數(shù)構(gòu)成比例（%）1-39859.7554326.225-72314.03合計(jì)164100.002.3腹瀉的發(fā)生情況通過調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，在ICU患者進(jìn)行EN治療后，七天內(nèi)發(fā)生腹瀉的概率為30.8%，其中大多集中在前1-3天，中位數(shù)為第二天。從文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，ICU患者發(fā)生腹瀉的概率大概為14%-36%。本文的研究成果以及不同文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果有所不同的原因，可能是由于各自對于腹瀉定義以及所采用的研究方法有所不同。本文將每日排便次數(shù)大于3次，每日的排便總量大于200g，同時(shí)形狀位糊狀或水樣狀的定義為腹瀉。本文所使用的定義方式分別從次數(shù)、總量、形狀三個(gè)角度來描述腹瀉，但WHO則將腹瀉定義為每天3次以上，形狀較稀的情況。可以看出，本文的定義方法更加嚴(yán)謹(jǐn)，也更加適用于ICU患者。但是，本文在調(diào)查時(shí)，主要針對剛進(jìn)入ICU并且進(jìn)行了EN治療的患者，并進(jìn)行了為其一周的觀察，與文獻(xiàn)中的研究過程相比，時(shí)間較短，因此對于患者在全病程內(nèi)發(fā)生腹瀉的概率判斷會(huì)偏低。本研究共對26家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，對于不同級(jí)別醫(yī)院發(fā)生腹瀉患者的比例分別為，二甲醫(yī)院32.8%，三乙醫(yī)院40.9%，三甲醫(yī)院26.3%，可以看出不同級(jí)別的醫(yī)院患者發(fā)生腹瀉的情況基本相同（如表2-5所示）。所以，任何醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對腹瀉的重視程度。從大量文獻(xiàn)中可以看到，腹瀉與很多疾病都有較為密切的關(guān)系，如胰腺炎、膽囊炎、內(nèi)分泌紊亂等。而本文的使用單因素分析可以看出，腹瀉和其他疾病也有很強(qiáng)的相關(guān)性，例如在中毒、膿毒癥、心臟驟停等患者中，出現(xiàn)腹瀉的比例更高。本文調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)疾病與腹瀉相關(guān)性并不明顯，其原因可能在于所調(diào)查的患者所患相關(guān)疾病較少。某文獻(xiàn)共調(diào)查了9331例患者，該文獻(xiàn)將感染性腹瀉定義為大便培養(yǎng)為陽性，在所有發(fā)生腹瀉的1207例患者中，只有112例（9.3%）為感染性腹瀉。而在本文的研究中，在全部發(fā)生腹瀉的164例患者，共有22例（13.4%）為感染性腹瀉。因此，可以跌出，在進(jìn)行EN治療的第一周內(nèi)，發(fā)生感染性腹瀉的幾率不高，其原因可能在于ICU患者基本無法從口中攝取食物，大多使用鼻飼管，因此微生物進(jìn)入體內(nèi)的機(jī)會(huì)較少。同時(shí)，EN治療有效的保持了腸道的基本功能，減少腸道菌群移位的發(fā)生，也使得感染幾率降低。還有些研究表示，在ICU換這種，發(fā)生感染性腹瀉的主要原菌為艱難梭菌，出現(xiàn)這種情況主要由于長期使用抗生素導(dǎo)致了細(xì)菌移位，但在使用EN治療的第一周內(nèi)，并沒有大量使用抗生素，所以也降低了發(fā)生感染性腹瀉的幾率。表2-5 不同等級(jí)醫(yī)院患者發(fā)生腹瀉比較醫(yī)院等級(jí)例數(shù)比例（%）三乙醫(yī)院6740.9二甲醫(yī)院5432.8三甲醫(yī)院4326.3合計(jì)164100.002.4腹瀉的處理在查閱文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外很少針對ICU患者的腹瀉治療進(jìn)行前瞻性研究，同時(shí)，也沒有一份統(tǒng)一的治療管理體系。目前，文獻(xiàn)中主要提到的治療方法有，補(bǔ)充水電解質(zhì)、更換EN的配方、配合使用止瀉藥物、益生菌、堿式水楊酸鉍等，針對出現(xiàn)感染性腹瀉的患者，使用抗生素137-39。在針對本文調(diào)查的164例腹瀉患者中，共有116例（70.7%）采取了針對性的治療手段，大致包括停止使用EN治療、配合使用止瀉藥物、抗生素等。其中止瀉藥物大致包括易蒙停片以及思密達(dá)。在針對其中患有感染性腹瀉的22例（13.4%）患者中，只有2例采取了抗生素治療，分別為口服甲硝唑以及萬古霉素。其他沒有進(jìn)行針對性藥物治療的患者共有48例（29.3%）。Reintam10表示，對于ICU患者出現(xiàn)腹瀉癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先糾正其體內(nèi)的水電解質(zhì)紊亂，并分析是否為感染性腹瀉。如果不是，應(yīng)分析是否為疾病引發(fā)的腹瀉、檢查并調(diào)整用藥方式、更換EN配方等；如果是，應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)檢查，結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果的不同，配合相應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療。從2016年ASPEN發(fā)布的指南中可以看到，當(dāng)患者發(fā)生腹瀉時(shí)，喂養(yǎng)不可中斷，而是應(yīng)當(dāng)在分析腹瀉病因并且考慮進(jìn)一步治療方案的同事，持續(xù)喂養(yǎng)。表2-6 不同治療方式患者發(fā)生腹瀉比較腹瀉患者例數(shù)治療方式比例（%）116停止使用EN治療、配合使用止瀉藥物、抗生素口服甲硝唑以及萬古霉素70.7148沒有進(jìn)行針對性藥物治療29.29合計(jì)164100.002.5腹瀉預(yù)后分析在本文的研究中，通過單因素分析可以發(fā)現(xiàn)，患者腹瀉的表現(xiàn)與其住院、機(jī)械通氣的時(shí)間具有十分緊密的聯(lián)系，出現(xiàn)腹瀉的患者其住院以及機(jī)械通氣的時(shí)間明顯高于其他患者，病死率也更高，可以判斷腹瀉預(yù)期不良預(yù)后也有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，因此需要給予足夠的重視。使用多因素的分析方法可以返現(xiàn)，腹瀉與住院病死率關(guān)聯(lián)性不大，但由于出現(xiàn)腹瀉，會(huì)使患者暫停EN治療，這會(huì)更容易導(dǎo)致患者的死亡。所以，在進(jìn)行EN治療時(shí)，一旦發(fā)生腹瀉，也應(yīng)當(dāng)盡量維持治療過程。從2016年ASPEN發(fā)布的指南中可以看到，當(dāng)ICU患者無法進(jìn)行自主進(jìn)食時(shí)，在最初的24-48小時(shí)內(nèi)可以進(jìn)行EN治療。胡鴻宇等人針對689例患者進(jìn)行了前瞻性研究，并發(fā)現(xiàn)在最初的48小時(shí)內(nèi)使用EN治療能夠有效地降低ICU患者的病死率。所以，在患者沒有EN支持禁忌癥同時(shí)其學(xué)些動(dòng)力學(xué)情況良好時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行EN治療。3 討論3.1 腹瀉危險(xiǎn)因素分析在本文的研究中發(fā)現(xiàn)，ICU患者出現(xiàn)腹瀉與其使用EN治療的途徑以及促胃腸動(dòng)力藥物的使用有著緊密的聯(lián)系。其中，促胃腸動(dòng)力藥物會(huì)對患者的胃腸道功能造成很強(qiáng)的影響，進(jìn)而使患者出現(xiàn)腹瀉的癥狀，停用藥物，腹瀉也會(huì)停止。在本文調(diào)查中，共有90例（54.9%）的患者在進(jìn)行EN治療前邊使用了促胃腸動(dòng)力藥物，這也是他們出現(xiàn)腹瀉癥狀的原因之一。從2016年AESPN發(fā)布的指南中可以看到，當(dāng)ICU患者有較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)?shù)氖褂么傥改c動(dòng)力藥物。所以，進(jìn)行EN治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量減少預(yù)防性促胃腸動(dòng)力藥物的適用。另外，在指南中還提到，當(dāng)ICU患者有較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用幽門后喂養(yǎng)的方式，來進(jìn)一步減少誤吸以及吸入性肺炎的出現(xiàn)。所以，在進(jìn)行EN治療時(shí)，只要患者身體狀況允許，就應(yīng)當(dāng)使用幽門前喂養(yǎng)，進(jìn)一步降低腹瀉的發(fā)生率。同時(shí)，通過本文的研究還發(fā)現(xiàn)，ICU患者出現(xiàn)腹瀉與其患病的研究程度有明顯的正相關(guān)性，其原因可能在于ICU患者常伴有強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而胃腸道對這些反應(yīng)最為敏感，非常容易出現(xiàn)胃癱、胃潰瘍、菌群失調(diào)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致臟器功能障礙，內(nèi)分泌紊亂等。另外，還有研究結(jié)果指出，對于創(chuàng)傷性的危重癥患者，從腹瀉發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間來看，使用間歇性輸注的方式效果更差，但從本文研究中并沒有得出相似的結(jié)果，其原因可能在于調(diào)查的對象不僅是創(chuàng)傷性患者，同時(shí)，輸注的速度也不盡相同。從大量文獻(xiàn)中可以看出，EN治療時(shí)選擇的制劑種類、輸注速度、是否進(jìn)行加熱都對患者的腹瀉有著緊密的聯(lián)系，但很少有人發(fā)現(xiàn)EN的液體量與腹瀉的相關(guān)性。通過本文的研究也可以發(fā)現(xiàn)，EN液體量與腹瀉無關(guān)。所以，在后續(xù)進(jìn)行EN治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)著重關(guān)注輸注的速度以及制劑的種類。事實(shí)上，目前EN制劑種類較多，出現(xiàn)腹瀉的原因也有很多，例如液體濃度、膳食纖維、蛋白質(zhì)、能量密度等，這些因素都會(huì)直接影響調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于本文使用的是多中心調(diào)查研究，對于不同醫(yī)院，使用EN液體的成分以及使用方式，包括使用過程中患者所處的環(huán)境溫度都有所不同，對調(diào)查結(jié)果影響較為嚴(yán)重，因此，并沒有記錄EN制劑的種類、加熱等情況。在后續(xù)的研究工作中，可進(jìn)行更多的對照試驗(yàn)來分析上述情況的相關(guān)性。還有文獻(xiàn)指出，低蛋白血癥也會(huì)使ICU患者出現(xiàn)腹瀉的癥狀，其原因在于低蛋白血癥會(huì)降低患者體內(nèi)的膠體滲透壓，進(jìn)而降低腸道內(nèi)吸收水分的能力，更容易出現(xiàn)腹瀉。但是在本次研究中，并沒有得出相似的結(jié)論，其原因可能在于記錄的血清白蛋白數(shù)值取自患者剛?cè)朐簳r(shí)，但其發(fā)生腹瀉的時(shí)間大多為入院后的幾點(diǎn)內(nèi)，無法得到腹瀉時(shí)患者體內(nèi)的血清白蛋白的真實(shí)情況。3.2 ICU護(hù)士認(rèn)知及EN實(shí)施過程在本次研究工作開始前，課題組已經(jīng)針對護(hù)理人員在腸道營養(yǎng)方面的認(rèn)識(shí)程度進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果表明ICU護(hù)士對于EN治療的安全管理還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，他們現(xiàn)有的理論知識(shí)過于落后，新知識(shí)學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)。認(rèn)知程度很大程度上決定著人的具體行為，因此，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員對EN治療認(rèn)知的培訓(xùn)。另外，應(yīng)有專業(yè)人員隨時(shí)關(guān)注護(hù)理人員在進(jìn)行EN治療期間的操作過程，并指出其中的問題。事實(shí)上，很多問題僅通過理論知識(shí)是不能解決的，需要通過更多的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，來強(qiáng)化護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)。3.3護(hù)理對策3.3.1對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) “混合式培訓(xùn)”融合了經(jīng)典的課堂教學(xué)以及現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式，而形成了一種全新的培訓(xùn)形式。經(jīng)典的課堂教學(xué)方式能夠讓學(xué)員集中起來，更加快捷的掌握知識(shí)內(nèi)容，但是，對于護(hù)理人員來說，往往受限于時(shí)間、地點(diǎn)以及教師，采用課堂教學(xué)實(shí)施難度較大。但結(jié)合當(dāng)前的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，能夠突破時(shí)間和空間的限制，讓大家可以自由的安排時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，另外，通過網(wǎng)絡(luò)可以獲取最前沿的信息咨詢，也可以加強(qiáng)彼此之間的溝通交流，有效的降低了工作對學(xué)醫(yī)的影響。在將混合式培訓(xùn)引入到護(hù)理人員的腸內(nèi)營養(yǎng)培訓(xùn)時(shí)，可以了解到，在培訓(xùn)期間，大家的積極性較高，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)比較受大家的認(rèn)可，尤其是針對由于工作無法正常參加培訓(xùn)的護(hù)理人員。但是這種方式仍存在一定的問題，部分護(hù)理人員對于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的掌握能力較差，在培訓(xùn)期間僅僅學(xué)習(xí)了課程內(nèi)容，而與他人溝通交流意識(shí)較弱，更喜歡通過面對面的方式來解決問題，在后續(xù)培訓(xùn)中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)利用網(wǎng)絡(luò)處理問題的能力。例如，有人在學(xué)習(xí)過程中提出，“是否可以在經(jīng)鼻置腸管時(shí)，不使用X光來確定飼管的位置”，“應(yīng)當(dāng)使用多長時(shí)間沖洗飼管”等。對于這些問題，培訓(xùn)時(shí)，配合相應(yīng)的指南標(biāo)準(zhǔn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，特別成立了培養(yǎng)專題：“2009 成年危重病患者營養(yǎng)支持治療與評估指南腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐推薦”，用于講解指南的制定過程。幫助護(hù)理人員更加深入的了解指南，并對理論知識(shí)有全方面的理解，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中，強(qiáng)化場內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)。3.3.2給藥護(hù)理在EN治療期間，需要配合使用一定的藥物，而由于ICU患者的特殊性，需要詳細(xì)分析藥物對于EN治療的影響。在臨床中曾經(jīng)將所需藥物研碎后，加入到EN液體中，利用鼻飼進(jìn)入患者體內(nèi)。通過這種藥物的使用方式，會(huì)改變一定的藥效，或有不良反應(yīng)的出現(xiàn)，同時(shí)，鼻飼管也可能發(fā)生堵塞。出現(xiàn)這些問題的原因在于沒有深入研究藥品與EN液體的相容性，使用鼻飼的實(shí)際沒有把握準(zhǔn)確。因此，在進(jìn)行課程教學(xué)時(shí)，需要將這部分內(nèi)容分為三個(gè)模塊，即靜脈、口服以及特殊藥物，在講解其中的注意事項(xiàng)時(shí)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)以及具體的病例進(jìn)行分析，進(jìn)一步加深護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，將典型的錯(cuò)誤病例進(jìn)行整理，來督促護(hù)理人員了解和掌握藥物的具體理化特征，并由此來判斷最佳的鼻飼時(shí)機(jī)。此外，要在每次鼻飼后，仔細(xì)沖洗到館，同時(shí)注意防止藥物與營養(yǎng)液發(fā)生混合。3.3.3胃殘留抽吸護(hù)理在最近幾年中，針對ICU內(nèi)患者通過抽吸胃部殘留液體來分析場內(nèi)營養(yǎng)的方式，不同研究人員持不同的觀點(diǎn)。其原因在于，針對這種實(shí)施方法，只有很少的研究結(jié)果表明它是有效的，大部分文獻(xiàn)多表示這種方法與吸入性肺炎并沒有太大的關(guān)系。另外，由于使用抽吸而暫停EN治療的進(jìn)程，會(huì)大大延長治療時(shí)間。在McClave的研究中指出，護(hù)理人員大致使用5.25分鐘來完成一次抽吸過程，但一位中等收入的護(hù)理人員在為100為患者進(jìn)行抽吸工作時(shí)，共需要花費(fèi)453600美元，因此，在制定抽吸流程時(shí)，研究人員需要重點(diǎn)研究這些內(nèi)容，反復(fù)討論，并發(fā)現(xiàn)對于有較大可能出現(xiàn)嘔吐或誤吸的患者，每隔4-6小時(shí)進(jìn)行一次抽吸是十分必要的，也要隨時(shí)關(guān)注患者是否有其他癥狀出現(xiàn)。同時(shí)，配合抬高床頭、清理口腔、調(diào)解喂養(yǎng)速度等，進(jìn)一步避免吸入性肺炎的出現(xiàn)。在護(hù)理人員的培訓(xùn)期間，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分析指南要求，并配合國內(nèi)外的研究文獻(xiàn)，讓大家掌握更加前沿的知識(shí)。通過調(diào)查可以看出，經(jīng)過培訓(xùn)后，研究人員在自我評價(jià)上有了一定的改變，但針對“抽吸后用30ml溫開水沖洗”在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒有明顯區(qū)別，也就是說，護(hù)理人員對這一指標(biāo)重視程度不高。從國外的一些研究中可以看出，進(jìn)行抽吸會(huì)增大堵管的發(fā)生幾率，其原因在于胃部有較多酸性物質(zhì)，而營養(yǎng)制劑中有大量蛋白質(zhì)，經(jīng)過混合會(huì)出現(xiàn)堵管。因此，在后續(xù)的研究工作中，會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化此方面的培訓(xùn)。3.3.4管道護(hù)理對于ICU患者進(jìn)行EN治療期間，常有一些意外情況導(dǎo)致其喂養(yǎng)管出現(xiàn)非計(jì)劃拔管，主要包括：（1）固定不牢靠；（2）發(fā)生嘔吐時(shí)被吐出；（3）發(fā)生咳嗽時(shí)被咳出；（4）有體位變化時(shí)掉落等。針對上述不同原因，在進(jìn)行培訓(xùn)期間，需要盡可能詳細(xì)的列出可能導(dǎo)致脫落的原因，參與培訓(xùn)的護(hù)理人員可以根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行分析，彼此交流，加深印象。對于胃管，應(yīng)在局部進(jìn)行更好的固定，可利用抗過敏透氣膠布，按照分叉交織的方法進(jìn)行固定，一旦發(fā)現(xiàn)有膠布污染或松脫，要及時(shí)更換新膠布，同時(shí)，關(guān)注患者的局部皮膚。通過調(diào)查可以看出，經(jīng)過培訓(xùn)后，研究人員在自我評價(jià)上有了一定的改變，但針對“患者改變體委后確定胃管位置”這一指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒有明顯區(qū)別，意味著現(xiàn)在所使用的固定技術(shù)可以很好地實(shí)現(xiàn)固定喂養(yǎng)管的工作，另外，在后續(xù)工作中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理人員對非計(jì)劃拔管的關(guān)注程度。3.3.5管道通暢護(hù)理在臨床實(shí)踐中曾發(fā)生過部分營養(yǎng)液有不良反應(yīng)出現(xiàn)，例如渾濁或沉淀等。如百普力、全能力。但并不清楚其他營養(yǎng)液是否還會(huì)出現(xiàn)類似的現(xiàn)象。另外，在臨床中經(jīng)常有患者家屬自己準(zhǔn)備果汁或湯類，這些液體大多為酸性，通過經(jīng)過鼻飼直接給與營養(yǎng)液。上述現(xiàn)象都會(huì)很容易出現(xiàn)營養(yǎng)液在管壁處發(fā)生沉積，且簡單的沖洗無法洗凈。面對這些問題，培訓(xùn)時(shí)應(yīng)當(dāng)首先詳細(xì)介紹目前所使用的營養(yǎng)制劑配方，參與培訓(xùn)的護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行研究討論，并總結(jié)出一個(gè)更加有效的辦法。通過調(diào)查可以看出，經(jīng)過培訓(xùn)后，研究人員在自我評價(jià)上有了一定的改變，但針對“更換不同類型營養(yǎng)液時(shí)，使用溫開水30ml沖管”，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒有明顯區(qū)別，意味著護(hù)理人員僅通過肉眼難以分辨營養(yǎng)液的反應(yīng)。因此，在后續(xù)工作中，護(hù)理人員需要準(zhǔn)確掌握對液體有限制的患者，來滿足這項(xiàng)指標(biāo)的順利開展。3.3.6預(yù)防方面結(jié)合ICU患者的具體情況，應(yīng)當(dāng)合理選擇營養(yǎng)支持的方式與途徑、制劑的配比、并發(fā)癥的預(yù)防等。要結(jié)合患者的實(shí)際情況，包括個(gè)人習(xí)慣以及耐受能力等進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙?。如果患者胃腸功能有所下降，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)進(jìn)行4-6小時(shí)的胃腸休息。另外，注意抽吸胃部殘留物，防止不良反應(yīng)的出現(xiàn)。最后，如果患者患有慢性心肺功能不全或者心腦血管疾病時(shí)，會(huì)使其身體較為虛弱，同時(shí)，機(jī)械通氣也會(huì)降低吞咽反應(yīng)，因此，在確認(rèn)沒有其他禁忌條件的情況下，在進(jìn)行EN治療時(shí)，可適當(dāng)抬高床頭，約30。3.3.7處理方面腹瀉第一，應(yīng)當(dāng)分析營養(yǎng)液的配比及其滲透壓，在必要時(shí)，可以選擇低脂、易消化或者膳食纖維更多的配方。第二，分析是否由于藥物或者患者的其他身體原因?qū)е碌母篂a，減緩輸注速度，如果患者腹瀉癥狀較為嚴(yán)重，可按照醫(yī)囑配合使用止瀉藥以及益生菌等，同時(shí)確保給藥方式的合理性與安全性。4 結(jié)論綜上，本文通過對ICU危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的的原因進(jìn)行分析，以及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉與患者的身體狀況、年齡大小以及體內(nèi)血清蛋白水平等因素有著很大的聯(lián)系，而且對于不同的病人其腹瀉的持續(xù)時(shí)間也有著一定的差異。在一定情況下會(huì)導(dǎo)致患者面臨更大的危險(xiǎn)，甚至增加住院死亡率。因此，針對腹瀉的發(fā)生情況以及危險(xiǎn)因素提出一系列的預(yù)防措施及護(hù)理措施，對臨床護(hù)士進(jìn)行大量的理論與實(shí)踐培訓(xùn)，在很大程度上減少抗生素腹瀉病例的發(fā)生，同時(shí)對患者早日康復(fù)有一定的積極作用。參考文獻(xiàn)1 徐謝萍.老年危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)期腹瀉的預(yù)防與護(hù)理J.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017,17(69):240+243.2 張翠玲.ICU危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防及護(hù)理分析J.中國醫(yī)藥指南,2015,13(28):268.3 李莎莎.參與式互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代言論自由保護(hù)與規(guī)制J.東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào),2014(05):76-80.4 董麗.兩種護(hù)理方法對預(yù)防ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉所致肛周皮膚損傷的研究D.天津醫(yī)科大學(xué),2012.5 王微,李雪梅.循證護(hù)理在預(yù)防危重患者腹瀉中的應(yīng)用J.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2009,35(05):381-383.6 范文英,陳利.ICU危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防及護(hù)理J.當(dāng)代醫(yī)學(xué)(學(xué)術(shù)版),2008,14(20):21-22.7 實(shí)施預(yù)防性護(hù)理對預(yù)防ICU肺部感染的效果分析J.王金莉.當(dāng)代醫(yī)藥論叢.2015(23):19-30.8 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