品質管理工具在護理工作中的運用 pt課件

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。2011年，國家重新開始新一輪的醫(yī)院評審工作。在此次評審工作中，尤其是在標準的制定中，國家衛(wèi)生計生委提出了持續(xù)改進和提高醫(yī)療質量的理念，鼓勵醫(yī)院用先進的、科學的、有效的管理工具來提升和持續(xù)改進醫(yī)療品質與服務質量，確保醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系。 該項目以護理質控中心的該項目以護理質控中心的職責、質量管理為主題，職責、質量管理為主題，從初期基礎質量培訓，到從初期基礎質量培訓，到護理質量標準的制定、評護理質量標準的制定、評價護理工作的方法，再到價護理工作的方法，再到護理質量檢查工具與方法護理質量檢查工具與方法、護理質量評價指標構建、護理質量評價指標構建與質控實踐，形成了逐步與質控實踐，形成了逐步深入的系統培訓。希望通深入的系統培訓。希望通過培訓，能夠達到加強管過培訓，能夠達到加強管理者對質量控制的意識，理者對質量控制的意識，提升質量控制能力的目的提升質量控制能力的目的。 品管圈（ QCC）日本著名的質量管理大師石川馨先生：“95%的質量問題可以通過簡單的工具加以解決?！痹谌尜|量管理（TQM）、根本原因分析（RCA）等眾多質量管理方法中，品管圈(Quality Control Circle, QCC)以其可發(fā)動員工自覺自主、自下而上、由點到面地持續(xù)開展質量改進的特點，脫穎而出。目前，品管圈活動已在中國臺灣、日本、新加坡和澳大利亞等地的醫(yī)院中廣泛開展。中國大陸地區(qū)自2000年以后，開始有醫(yī)院將QCC活動應用于不同的質量部門，如藥事管理、手術室及醫(yī)院質量相關管理等。意義意義 日本人首先提出來日本人首先提出來 是一種統計手法在品管中的應用是一種統計手法在品管中的應用 是發(fā)現與解決問題的一種思想、方是發(fā)現與解決問題的一種思想、方法以及工具法以及工具 用事實與數據說話用事實與數據說話 全面預防全面預防 全因素、全過程的控制全因素、全過程的控制 依據依據PDCA循環(huán)突破現狀予以改善循環(huán)突破現狀予以改善 層層分解、重點管理層層分解、重點管理條形圖這么多的圖表，我們到底如何選擇呢？這么多的圖表，我們到底如何選擇呢？柱形圖折線圖散點圖簇狀圖面積圖曲面圖圓環(huán)圖餅圖瀑布圖子彈圖柏拉圖直方圖雷達圖推移圖甘特圖統計分析表統計分析表調查表調查表 (Checksheet)(Checksheet)檢檢查表查表 定義定義: :利用表格或圖示的方式，將數據收集的方法加以規(guī)利用表格或圖示的方式，將數據收集的方法加以規(guī)范和系統化范和系統化, ,以獲取對問題的明確認識以獲取對問題的明確認識 日期日期1/52/53/54/55/56/5張張 張張 李李 累計到場人數累計到場人數缺勤數缺勤數備備 注注會議考勤表會議考勤表姓名姓名記錄欄目記錄欄目統計欄目統計欄目查查 檢檢 表表特點特點 ： a)a)規(guī)格統一規(guī)格統一, ,使用簡單方便使用簡單方便 b)b)可提高整理數據之效率可提高整理數據之效率 適應范圍：適應范圍： 各種需分類收集數據的情況下各種需分類收集數據的情況下1.當你必須記下某種事件發(fā)生的當你必須記下某種事件發(fā)生的具體情況時具體情況時 2.當你想了解某個事件發(fā)生的次當你想了解某個事件發(fā)生的次數時數時 3.當你想收集資訊時當你想收集資訊時 查查 檢檢 表表分析：事先已對不良項目有明確的劃分，通過列表，讓現場操作員在工分析：事先已對不良項目有明確的劃分，通過列表，讓現場操作員在工作進行之中作進行之中, ,進行劃記號進行劃記號( (每一劃代表缺陷每一劃代表缺陷) )來簡單記錄所發(fā)現的不良數量來簡單記錄所發(fā)現的不良數量案例二：缺陷位置調查表案例二：缺陷位置調查表 分析：分析：不僅關注產品所發(fā)生的不良數量，同時關注不不僅關注產品所發(fā)生的不良數量，同時關注不良所處的位置而在產品示意圖上，利用不同標良所處的位置而在產品示意圖上，利用不同標識來記錄所發(fā)生數量和所處位置的記錄方式。識來記錄所發(fā)生數量和所處位置的記錄方式。 色斑色斑塵埃塵埃流漆流漆“非計劃性拔管非計劃性拔管”查檢表查檢表 案例三：缺陷原因調查表案例三：缺陷原因調查表 分析：分析：將不良發(fā)生的相關方面給予不同的標識規(guī)定后，在相關將不良發(fā)生的相關方面給予不同的標識規(guī)定后，在相關的表單上記錄的方法，特點是可在問題提出后，直接確定的表單上記錄的方法，特點是可在問題提出后，直接確定主要原因。主要原因。 案例四：特性檢查表案例四：特性檢查表 分析：分析：已將相關的項目和基準列出，使得記錄的內容和判定更加直觀。已將相關的項目和基準列出，使得記錄的內容和判定更加直觀。案例五：操作檢查表案例五：操作檢查表 分析：分析：此表是將相關文件規(guī)定的內容進行更加詳此表是將相關文件規(guī)定的內容進行更加詳細和具體化的表現，適用于對員工的操作考細和具體化的表現，適用于對員工的操作考核之用。核之用。 分類法分類法 (Stratification)(Stratification)定義定義: :一種按性質、來源、影響等方面，按其分類列明，一種按性質、來源、影響等方面，按其分類列明，并將每類隸層關系逐項向下層展開的過程并將每類隸層關系逐項向下層展開的過程. .層層 別別 法法1 2 分層的原則分層的原則使用同一層次內的數據使用同一層次內的數據波動（或意見差異）波動（或意見差異）幅度盡可能小，而層幅度盡可能小，而層與層之間差別盡可能與層之間差別盡可能大，否則都起不到歸大，否則都起不到歸類匯總的作用類匯總的作用用途用途層別法是所有手法中層別法是所有手法中最基本的概念，亦即最基本的概念，亦即將多種多樣的資料，將多種多樣的資料，因應目的的需要分成因應目的的需要分成不同的類別，使之方不同的類別，使之方便以后的分析便以后的分析常與其它統計方法常與其它統計方法結合起來應用結合起來應用目的：為了把性質不同的數據目的：為了把性質不同的數據和錯綜復雜的影響因素和錯綜復雜的影響因素分析清楚，找到問題癥分析清楚，找到問題癥結所在，以便對癥下藥，結所在，以便對癥下藥，解決問題。解決問題。應用：應用：主要是一種系統概念，即主要是一種系統概念，即在于要想把相當復雜的資料進行在于要想把相當復雜的資料進行處理，就得懂得如何把這些資料處理，就得懂得如何把這些資料有系統有目的的加以分門別類的有系統有目的的加以分門別類的歸納及統計。歸納及統計。層層 別別 法法職稱、工作年限職稱、工作年限班次、學歷、崗位班次、學歷、崗位機器、工具機器、工具供應單位、品種供應單位、品種購買批次購買批次操作人員操作人員 設備設備材料材料測量、檢測等方法測量、檢測等方法不同的操作流程不同的操作流程方法方法工作條件工作條件上、下午，年、月、日上、下午，年、月、日季節(jié)、時段季節(jié)、時段氣象情況氣象情況室內環(huán)境室內環(huán)境發(fā)生情況發(fā)生情況發(fā)生位置發(fā)生位置時間時間環(huán)境環(huán)境其他其他根據目的根據目的不同不同選擇分層選擇分層標志標志收集數據收集數據或意見或意見步驟步驟1步驟步驟2步驟步驟3步驟步驟4畫分層歸畫分層歸類圖類圖分層分層按層歸類按層歸類層層 別別 法法050100150200250300350AHCDFM其它0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%頻數累計百分率柏拉圖柏拉圖 ABCABC圖圖 主次因素排列圖主次因素排列圖圖圖 帕雷托分析法帕雷托分析法 （Pareto AnalysisPareto Analysis）050100150200250300350AHCDFM其它0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%頻數累計百分率54321 1.項目軸項目軸X軸（從左至右頻數從多至少，最后軸（從左至右頻數從多至少，最后“其它其它”為幾項之和）為幾項之和）4.累積不良率軸次累積不良率軸次Y軸（最大值為軸（最大值為100%）5.累積不良率折線圖形累積不良率折線圖形3.頻數柱狀圖形頻數柱狀圖形2.頻數軸主頻數軸主Y軸（最大值為所有頻數之和）軸（最大值為所有頻數之和）強調為強調為80%的問題找出關鍵的幾的問題找出關鍵的幾個致因（通常為個致因（通常為20%）凡是一個問題凡是一個問題的產生有多個的產生有多個變量因素并需變量因素并需要找出其中最要找出其中最關鍵的因素時，關鍵的因素時，都可使用這一都可使用這一方法方法如果設置有更如果設置有更完善的系統就完善的系統就沒有必要使用沒有必要使用此法此法 非常直觀地展非常直觀地展示出如何確定示出如何確定問題的優(yōu)先順問題的優(yōu)先順序，將資源集序，將資源集中在何處才能中在何處才能取得最佳效益取得最佳效益需具備基本的需具備基本的統計知識統計知識,仔細仔細分析結果總是分析結果總是很重要很重要,不僅靠不僅靠數據還要利用數據還要利用常識來找出問常識來找出問題的原因和優(yōu)題的原因和優(yōu)先順序先順序注意事項注意事項能達到何目標能達到何目標何時不用何時不用何時用何時用 1 1）對需分析的數據）對需分析的數據,按項目分別求和統計按項目分別求和統計,從上至下按大小順從上至下按大小順序填入下表的序填入下表的“項目項目”和和“頻數頻數”欄目欄目,對于最后項目發(fā)生頻對于最后項目發(fā)生頻數數(次數次數)很少的項目合并成很少的項目合并成“其它其它”項填入下表項填入下表日期不良項目數量07/03A50C7207/04A100H32B3M507/05D23H48F20E2G3某項目質量檢查記錄某項目質量檢查記錄不良項目數量A150B3C72D23E2F20G3H80M5按項目分別求和按項目分別求和按頻數排序按頻數排序2 2）計算各項目的單項百分比例）計算各項目的單項百分比例合計合計358用每項的頻數用每項的頻數除以除以總頻數總頻數150 35841.9%80 358 22.3%72 358 20.1%23 358 6.4%20 358 5.6% 5 358 1.4% 8 358 2.2%依此類推依此類推求出總頻數求出總頻數3）依次求出各項目對應的累計百分比依次求出各項目對應的累計百分比,最后一項應為最后一項應為100% 41. 9%64. 2%84. 4%90. 8%96. 4%97. 8%100. 0%等于本項不良率等于本項不良率等于上項與本項不良率之和等于上項與本項不良率之和等于上項累計不良率與本項不良率之和等于上項累計不良率與本項不良率之和等于等于100%依此類推依此類推4 4）繪畫）繪畫畫出項目畫出項目X軸軸畫出頻數主畫出頻數主Y軸軸對照主對照主Y軸，將頻數用柱形圖表示軸，將頻數用柱形圖表示畫出累計不良率次畫出累計不良率次Y軸，軸，100%處與主處與主Y軸頻數總數位置相同軸頻數總數位置相同對照次對照次Y軸，將累計不良率描點后從左至右依次連成折線軸，將累計不良率描點后從左至右依次連成折線150807223AHCDFM其它350300250200150100 50 0100%90%80% 70% 60% 50% 40%30% 20% 10% 0205841.9%64.2%84.4%90.8%96.4%97.8%100%1.從次從次Y軸軸80%(或左右或左右)刻度向內畫一水平線；刻度向內畫一水平線；ABC 3ABC 3類分析方法類分析方法3.在垂直線左邊的在垂直線左邊的項目項目, 則為主要項則為主要項目、目、主要或關鍵問主要或關鍵問題之項目題之項目。 2.從水平線與折線相從水平線與折線相交點處交點處,向下作垂直線；向下作垂直線；050100150200250300350AHCDFM其它0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%頻數累計百分率尋找主要問題或影響質量的主要原因尋找主要問題或影響質量的主要原因 AHCDFM其它其它AHCDFM其它其它此此3項占整個項占整個問題的問題的80%左左右，為主要控右，為主要控制對象制對象。此此4項以上只項以上只占整個問題的占整個問題的20%左右左右。關關鍵鍵的少數的少數次要的多數次要的多數 回顧性分析醫(yī)院回顧性分析醫(yī)院年年 月至月至 年年 月月17891789例插管例插管病人中共病人中共7575例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關情例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關情況記錄于查檢表，統計頻次，計算所占比例及累計百分比。況記錄于查檢表，統計頻次，計算所占比例及累計百分比。 排排 列列 圖圖 案案 例例改善前柏拉圖分析改善前柏拉圖分析要因篩查結果要因篩查結果根據根據80/2080/20原則（原則（80%80%的結果是由的結果是由20%20%的原因造成的），得的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故出最主要的原因是前三者，故改善的重點是患者用改善的重點是患者用手自拔；患者活動、翻身、搬運時脫出手自拔；患者活動、翻身、搬運時脫出。因果圖因果圖 特性要因圖特性要因圖 （Casue and Effect DiagramCasue and Effect Diagram）37一個問題的結果一個問題的結果(特性特性)受到一些原因受到一些原因(要因要因)的影響時，我們的影響時，我們通過頭腦風暴法將這些原因通過頭腦風暴法將這些原因(要因要因)加以整理，成為有相互關加以整理，成為有相互關系而且有條理的圖形，這個圖形稱為特性要因圖，因果圖，系而且有條理的圖形，這個圖形稱為特性要因圖，因果圖，由于形狀像魚的骨圖，所以又叫做魚骨圖。由于形狀像魚的骨圖，所以又叫做魚骨圖。各要素與特性值間不存在原各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成關系因關系，而是結構構成關系魚頭在右，特性值通常以魚頭在右，特性值通常以“為什么為什么”來寫來寫整理問題型整理問題型 原因型原因型對策型對策型魚頭在左，特性值通常以魚頭在左，特性值通常以“如何如何提高提高/改善改善”來寫來寫通過識別癥狀通過識別癥狀分析原因，分析原因，尋找措施，尋找措施，促進問題解決促進問題解決分析因果關系分析因果關系表達因果關系表達因果關系特特 性性特特 性性主主 骨骨要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。度夾角，中骨與主骨平行。 測量測量6M方法方法物料物料機械機械人力人力環(huán)境環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature5M1E人人（Man/Manpower）操作者對質量的操作者對質量的認識、技術熟練程認識、技術熟練程度、身體狀況等度、身體狀況等機器機器（MachineMachine）機器設備、工夾具機器設備、工夾具的精度和維護保養(yǎng)的精度和維護保養(yǎng)狀況等狀況等材料材料（MaterialMaterial）材料的成分、物理材料的成分、物理性能和化學性能等性能和化學性能等測量測量（MeasurementMeasurement）測量時采取的方法測量時采取的方法是否標準、正確是否標準、正確環(huán)境環(huán)境（EnvironmentEnvironment）工作地的溫度、工作地的溫度、濕度、照明濕度、照明和清潔條件等和清潔條件等方法方法（MethodMethod）加工工藝、工裝選加工工藝、工裝選擇、操作規(guī)程等擇、操作規(guī)程等孫骨孫骨曾孫骨曾孫骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨 的特性要因圖的特性要因圖名稱名稱20102010年年1111月月2525日日* * * *、* * * *、* * * *制圖日期及制圖人制圖日期及制圖人頻數分布圖頻數分布圖 （HistogramHistogram） 直方圖是頻數直方圖的簡稱。它是用一系列寬度相等、高直方圖是頻數直方圖的簡稱。它是用一系列寬度相等、高度不等的長方形表示數據的圖。度不等的長方形表示數據的圖。長方形的寬度表示數據范圍的間隔，長方形的高度表示在長方形的寬度表示數據范圍的間隔，長方形的高度表示在給定間隔內的數據數。給定間隔內的數據數。1534求分配的平求分配的平均值和標準均值和標準值值顯示波動的顯示波動的形態(tài)，知道形態(tài)，知道其是否變異其是否變異制定產品的制定產品的規(guī)格界限規(guī)格界限較直觀地傳較直觀地傳遞有關過程遞有關過程質量狀況的質量狀況的信息信息 了解品質分布的狀了解品質分布的狀 況，對品質狀況分況，對品質狀況分析有重要的參考價值析有重要的參考價值研究過程能力或研究過程能力或預測過程能力預測過程能力62直直 方方 圖圖 作作 用用 用橫坐標標注質量特性的測量值的分組值用橫坐標標注質量特性的測量值的分組值,縱坐標縱坐標標注頻數值標注頻數值,各組的頻數用直方柱的高度表示各組的頻數用直方柱的高度表示,這這樣就作出了直方圖樣就作出了直方圖42.44542.265長度長度3020100頻數頻數直直 方方 圖圖目的：目的：顯示數據的波動狀態(tài)顯示數據的波動狀態(tài)適應范圍：適應范圍：數據整理數據整理直觀地傳達有關過程直觀地傳達有關過程情況的信息情況的信息決定在何處集中力量決定在何處集中力量進行改進進行改進 研究質量分布研究質量分布畫頻數分布直方圖的一般步驟注意：一般情況注意：一般情況（1 1）可以由組距來求組數；）可以由組距來求組數；（2 2）當數據個數小于）當數據個數小于4040時，組數為時，組數為6 68 8組；組；當數據個數當數據個數4010040100個時，組數為個時，組數為7 71010組；組；畫頻數分布直方圖的一般步驟(4)(4)列頻數分布表列頻數分布表 數出每一組頻數數出每一組頻數(5)(5)繪制頻數分布直方圖繪制頻數分布直方圖. . 橫軸表示各組數據，縱軸表示頻數，橫軸表示各組數據，縱軸表示頻數， 該組內的頻數為高該組內的頻數為高，畫出一個個矩形。，畫出一個個矩形。(3) (3) 決定分點決定分點 某次護理人員理論考試成績如下：某次護理人員理論考試成績如下： 6363，8484，9191，5353，6969，8181，6161，6969，9191，7878，7575，8181， 8080，6767，7676，8181，7979，9494，6161，6969，8989，7070，7070，8787， 8181，8686，9090，8888，8585，6767，7171，8282，8787，7575，8787，9595， 5353，6565，7474，7777 大部分人員的成績處于哪個分數段？大部分人員的成績處于哪個分數段？成績的整體分布情況怎樣？成績的整體分布情況怎樣？ 直方圖運用實例直方圖運用實例先將成績按先將成績按1010分的距離分段，統計每個分數段護理人分的距離分段，統計每個分數段護理人員出現的頻數，填入下表員出現的頻數，填入下表 直方圖運用實例直方圖運用實例根據頻數分布表繪制直方圖根據頻數分布表繪制直方圖表 20.1.2 79.579.5分到分到89.589.5分分這個分數段的人這個分數段的人數最多數最多根據頻數分布表繪制直方圖根據頻數分布表繪制直方圖9090分以上的人分以上的人數較少數較少根據頻數分布表繪制直方圖根據頻數分布表繪制直方圖不及格的不及格的人數最少人數最少!相關圖相關圖 相關分析圖相關分析圖 （ScatterScatter DiagramDiagram） 散布圖是研究成對出現的兩組相關數據之間相關關系的簡散布圖是研究成對出現的兩組相關數據之間相關關系的簡單圖示技術。在散布圖中，成對的數據形成點子云，研究單圖示技術。在散布圖中，成對的數據形成點子云，研究點子云的分布狀態(tài)便可推斷成對數據之間的相關程度。點子云的分布狀態(tài)便可推斷成對數據之間的相關程度。散布圖可以用來發(fā)現、顯示和確認兩組相關數據之間的相散布圖可以用來發(fā)現、顯示和確認兩組相關數據之間的相關程度，并確定其預期關系。關程度，并確定其預期關系。YXXX0目的：通過相關分析能找到兩個目的：通過相關分析能找到兩個變量的相互關系，為分析變量的相互關系，為分析品質問題提供便利，從而品質問題提供便利，從而查出問題的本質之所在。查出問題的本質之所在。 適應范圍：計量型數據分析適應范圍：計量型數據分析 散散 布布 圖圖確定兩個變量確定兩個變量(X,Y)在坐標系中描點在坐標系中描點 根據所有點的分布趨根據所有點的分布趨勢確定回歸直線勢確定回歸直線 依據回歸直線的斜率依據回歸直線的斜率(相關系數相關系數r值值)判定結果判定結果 確立主變量確立主變量(X)的取值的取值范圍和檔位值范圍和檔位值,并收集并收集(或或試驗試驗)X值情況下的值情況下的Y值值溫度溫度(X)與壓力與壓力(Y)及相關關系表達主題及相關關系表達主題壓力隨溫度變化的相關性壓力隨溫度變化的相關性 XY10 15 20 25 30 35 40 45 14 15 23 20 27 25 29 32 X(溫度溫度)Y(壓力壓力)0 10 15 20 25 30 35 40 45 10 15 20 25 30 35 45lr1 X (溫度溫度)與與Y (壓力壓力)之間存之間存在一定線性關系在一定線性關系 散散 布布 圖圖 方方 法法/ /步步 驟驟X與與Y完全成線性相關完全成線性相關 完全完全正相關正相關 完全負相關完全負相關 r1 r- -1 XY45XY45等于等于45散散 布布 圖圖X與與Y之間存在一定線性關系之間存在一定線性關系 - -lr1 XY不等于不等于45XY散散 布布 圖圖X與與Y沒有線性關系沒有線性關系(不相關不相關) r0(回歸直線平行于回歸直線平行于x軸軸) XYXY散散 布布 圖圖趨勢圖趨勢圖 推移圖推移圖 日期日期/時間時間20100頻數頻數12345678 (Control Chart)(Control Chart)定義定義: :一種隨著時間的移動，將設定工作推動的項目，結一種隨著時間的移動，將設定工作推動的項目，結合設定的指標而將實績成果繪制在圖上，以觀察實合設定的指標而將實績成果繪制在圖上，以觀察實際的成果與設定指標的差距，以便采取調整措施的際的成果與設定指標的差距，以便采取調整措施的一種圖表一種圖表目的：目的：改變了一般報表在文字上的體現，并且也改變了一般報表在文字上的體現，并且也彌補了一般報表不容易察覺到隨時間的變彌補了一般報表不容易察覺到隨時間的變動所呈現結果的變化起伏狀況動所呈現結果的變化起伏狀況 適應范圍：適應范圍：控控 制制 圖圖日常管理工作日常管理工作 研究質量數據可控制幅度研究質量數據可控制幅度 橫坐標表示時間或順序。 縱坐標表示特性值。將流程控制于穩(wěn)將流程控制于穩(wěn)定狀態(tài)定狀態(tài)3或或 UCLABCCBA21中心線中心線CL-1-2-3或或 LCL確認某一確認某一過程的改進過程的改進評估過程評估過程的穩(wěn)定性的穩(wěn)定性 決定某過程決定某過程何時需要調何時需要調整，何時需整，何時需要保持原有要保持原有狀態(tài)狀態(tài) 控制圖的應用范圍控制圖的應用范圍 診斷診斷 控制控制 確認確認(1)畫出坐標系畫出坐標系; 如果必要如果必要,可根據此可根據此6個數量計算個數量計算以后控制用的以后控制用的 “三線三線”:UCL= 0.68 CL=0.29日期日期/時間時間0.400.20不良率不良率%08/0108/0208/0308/0408/0508/06(2)描點連線描點連線 ;CLUCL控控 制制 圖圖多項數據推移圖多項數據推移圖:(1)畫出多縱軸坐標系畫出多縱軸坐標系; (2)描點連線或畫柱狀描點連線或畫柱狀控控 制制 圖圖 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21181614121086420改善前改善前改善中改善中改善后改善后案例：改善過程中的推移圖案例：改善過程中的推移圖1-1 1-1 改善前數據的收集與描點改善前數據的收集與描點1-2 改善前數據的平均數線改善前數據的平均數線2-1 改善中數據的收集與描點改善中數據的收集與描點2-2 改善中數據的平均數線改善中數據的平均數線3-1 改善后數據的收集與描點改善后數據的收集與描點3-2 改善后數據的平均數線改善后數據的平均數線結論：在改善的過程中，控制平均水平逐漸得到改善結論：在改善的過程中，控制平均水平逐漸得到改善控控 制制 圖圖78 1. 點子沒有超出控制線（在控制線上的點子按出超點子沒有超出控制線（在控制線上的點子按出超出處理），控制界限內點子排列無缺陷，反映工出處理），控制界限內點子排列無缺陷，反映工序處于控制狀態(tài)，生產過程穩(wěn)定，不必采取措施序處于控制狀態(tài)，生產過程穩(wěn)定，不必采取措施 2. 2. 控制圖上的點子出現下列情形之一時，判斷生產控制圖上的點子出現下列情形之一時，判斷生產過程異常：過程異常： 1 1）點子超出或落在控制線上）點子超出或落在控制線上 2 2）控制界線內的點子排列不隨機）控制界線內的點子排列不隨機謝謝聆聽！