醫(yī)院新冠肺炎排查承諾書

新冠肺炎防控排查承諾書姓 名性 別年 齡身份證號電話號碼單位名稱 家庭住址目前新冠肺炎疫情仍在持續(xù)，防控形勢仍然嚴峻，為全面貫徹瀘州市應對新冠肺炎的相關工作部署，加強聚集性疫情的防控，本人做出如下承諾：1.自己或家屬14天內(nèi)有無以下癥狀（可多選）發(fā)熱（體溫37.3） 有 無 咳嗽、氣促、乏力、鼻塞、流涕、呼吸困難等呼吸道癥狀 有 無 腹瀉、惡心嘔吐 有 無 頭痛、肌肉酸痛 有 無 結膜炎 有 無 2.自己或家屬14天內(nèi)武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史 是 否 3.自己或家屬14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史 是 否4.自己或家屬14天內(nèi)接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自病例報告社區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀患者 是 否5.自己或家屬身邊出現(xiàn)聚集性發(fā)病或新型冠狀病毒感染者 是 否 6.自己及家屬14天內(nèi)從國外回來或與國外返回人員接觸 是 否 7.自己及家屬在國家規(guī)定隔離要求日期之前返回或14天內(nèi)與此類人員接觸 是 否 本人已經(jīng)詳細閱讀了以上各項承諾內(nèi)容，如有隱瞞，造成的一切后果全部由我本人承擔。承諾人： （簽字并摁手?。┏兄Z時間：