現(xiàn)代創(chuàng)傷急救

隨著社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通日益現(xiàn)代化,各類意外傷害造成的創(chuàng)傷日趨增多。地震、火災(zāi)、水災(zāi)、空難等突發(fā)災(zāi)難嚴(yán)重威脅人類的生命與健康。創(chuàng)傷已成為現(xiàn)代社會(huì)不容忽視的多發(fā)病，也是人類五大死因之一 現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)是高動(dòng)能傷。致傷因子具有巨大能量，瞬間作用于人體造成組織器官的嚴(yán)重?fù)p傷，它既有局部反應(yīng)，又有全身反應(yīng)，形成一個(gè)不停演變和進(jìn)展的復(fù)雜臨床表現(xiàn)。高動(dòng)能傷還常以群體傷害出現(xiàn)，救治困難，死亡率甚高，是當(dāng)今災(zāi)害醫(yī)學(xué)的重要研究課題之一發(fā)病居創(chuàng)傷之首。主要為汽車致傷（75.83%)，其次為摩托車（10.83%)“三高” 發(fā)病率高(58.54%) 休克發(fā)生率高(60%) 死亡率高(22.5%)高速行駛的汽車常以高動(dòng)能造成多發(fā)傷,多累及骨盆和四肢,且常因合并顱腦、胸、腹及盆腔臟器傷而使病情兇險(xiǎn)而復(fù)雜 因高空作業(yè)而致傷者占59.46%。多為著地部位直接摔傷或力的傳導(dǎo)致傷半數(shù)傷員有骨盆和下肢傷,最常見的合并傷是脊髓損傷,導(dǎo)致29.73%不全癱,18.92%為全癱,大部分傷員療效不佳而喪失生活能力顱腦傷多為瀕死性的,也可造成胸腹聯(lián)合傷及肝脾破裂等,多需就地積極搶救搶救中常發(fā)生治療矛盾,如擴(kuò)容抗休克與脫水降顱壓 有重物砸傷（51.9%)、機(jī)械絞傷(22.2%)、擠壓傷(11.1%)等好發(fā)于二、三十歲青年人和民工中損傷以頭頸、胸部和上肢的開放性骨折為主。其中開放性手外傷、大面積肢體軟組織脫套傷、肢體離斷傷、周圍神經(jīng)血管損傷等可達(dá)66.67%。因損傷嚴(yán)重,致殘率很高常可造成復(fù)合性損傷。如熱機(jī)件致肢體貫通傷的同時(shí)也燙傷組織,常使治療復(fù)雜化,給搶救增添難度 有銳器（38.1%)、跌傷(28.57%)、火器傷(9.52%)青少年好發(fā)?？赏ㄟ^加強(qiáng)思想教育和強(qiáng)化治安管理預(yù)防和減少發(fā)生因刀砍、槍擊、爆炸、電擊等原因造成的損害均為開放傷,傷口出血多、污染重，多有骨折端外露、臟器脫出或重要血管、神經(jīng)的損傷。應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡快急癥手術(shù),以挽救生命、肢體與臟器 體表無傷口,傷處腫痛、青紫、活動(dòng)受限?？砂橛泄钦奂皟?nèi)臟損傷,甚至休克。見于鈍器傷、跌傷和撞傷 體表有傷口,可有骨折、血管、神經(jīng)和臟器損傷,出血多、污染重,常伴有創(chuàng)傷失血性休克,需立即止血、包扎 二個(gè)或二個(gè)以上的致傷因素同時(shí)或相繼造成的不同性質(zhì)的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生的物理、化學(xué)、高溫、放射等所引起的創(chuàng)傷。又如車禍致傷的同時(shí)又被汽車水箱熱水燙傷 。其處理原則類似多發(fā)傷多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)損傷臟器多,休克發(fā)生率高,一般約5080%，我院為60%應(yīng)激反應(yīng)重,傷情變化快,各種損傷互相影響,易導(dǎo)致多臟衰嚴(yán)重低氧血癥,高達(dá)90%，分有呼吸困難型和隱蔽型容易漏診或誤診治療處理常出現(xiàn)矛盾傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高多發(fā)傷的漏診或誤診 有文章報(bào)道387例多發(fā)傷,漏診誤診率達(dá)12%,多發(fā)生在骨關(guān)節(jié)、胸腹及腹膜后等部位 的損傷其主要原因?yàn)殚_放傷與閉合傷,明顯傷與隱蔽傷并存多數(shù)傷員不能訴說傷情急救者缺乏認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)未按常規(guī)逐一檢查各部位影像技術(shù)使用不當(dāng)某些內(nèi)臟或閉合損傷在早期無明顯癥狀體征查意識(shí)、呼吸、循環(huán)體征查傷口：注意部位、大小、出血等查頭部：注意骨折、耳、鼻出血等查脊柱：注意壓痛部位及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺異常等查胸部：注意胸廓情況、呼吸運(yùn)動(dòng)、擠壓疼痛等查腹部：注意傷口、內(nèi)臟脫出及壓痛部位等查骨盆：注意擠壓痛等查四肢：注意壓痛、腫脹、畸形及異?；顒?dòng)等 現(xiàn)代創(chuàng)傷以多發(fā)傷伴心腦肺脊髓損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷及同時(shí)多人受傷的群體傷為特點(diǎn)。須快速準(zhǔn)確有效的急救。現(xiàn)代創(chuàng)傷急救技術(shù)包括傳統(tǒng)四項(xiàng)技術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)創(chuàng)傷急救的目的v延長(zhǎng)病人生命，減少傷殘v減少出血，防止休克v保護(hù)傷口v固定骨折v防止并發(fā)癥v快速安全轉(zhuǎn)移多發(fā)傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷,須在救命同時(shí),快速、全面檢查病人,不遺漏隱蔽的致命傷重點(diǎn)判斷有無威脅生命的征像(意識(shí)、面色、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔和出血情況)如發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻、休克、大出血等緊急情況,需立即通暢呼吸道、抗休克、緊急有效的止血心跳呼吸 驟停者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇先包扎頭、胸、腹部傷口,以保護(hù)內(nèi)臟,然后包扎四肢傷口先固定頸部，然后固定四肢 凡傷口出血者均應(yīng)止血，止血是創(chuàng)傷急救的基本任務(wù) 止血目的控制出血，保存有效血容量，防止休克，挽救生命 出血類型根據(jù)出血部位分為:皮下出血、內(nèi)出血、外出血根據(jù)損傷血管種類分為:動(dòng)脈出血、靜脈出血、毛細(xì)血管出血根據(jù)血管損傷程度分為:小血管出血、中等血管出血、大血管斷裂出血v包扎止血v加壓包扎止血v指壓止血v加墊屈肢止血v填塞止血v止血帶止血包扎止血：用于小血管或毛細(xì)血管受損的淺表傷口，用敷料、紗布或就地取材加壓包扎止血：用于全身各部位的小動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管出血，用敷料或其他潔凈代用品 指壓止血法 用手指壓迫傷口近心端的動(dòng)脈,阻斷動(dòng)脈血運(yùn)而止血準(zhǔn)確掌握動(dòng)脈壓迫點(diǎn)壓迫力度以傷口不再出血為準(zhǔn)壓迫1015分鐘,供短時(shí)急救用保持傷肢抬高位l圖五l圖六加壓屈肢止血l用于外傷出血量較大而肢體無骨折損傷者注意肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán),每隔50分鐘緩慢松開35分鐘,防止肢體壞死l圖七 填塞止血l用于傷口較深較大、出血多、組織損傷嚴(yán)重的應(yīng)急處理。用紗布、敷料或干凈布料填塞傷口內(nèi)，再用加壓包扎止血帶止血 用于四肢大血管損傷，或傷口大、出血多,采取上述止血法無效者在上臂上1/3段或大腿上段墊好襯墊壓力:上肢300mmHg；下肢600mmHg紀(jì)錄時(shí)間,原則上限1小時(shí)緊急情況下可用布帶、繃帶等,禁用鋼絲、繩索、電線等代替止血帶l圖九v包扎是創(chuàng)傷救護(hù)的重要環(huán)節(jié)其目的是：保護(hù)傷口、防止進(jìn)一步污染，減少感染機(jī)會(huì)；止血、止痛、預(yù)防休克；保護(hù)內(nèi)臟、血管、神經(jīng)等重要的組織器官v處理時(shí)要仔細(xì)檢查傷口位置、大小、深淺、污染程度及異物特點(diǎn)v包扎材料常用創(chuàng)可貼、三角巾、胸帶、腹帶等，或就地取材：干凈衣物、毛巾、床單等v外傷在體表形成傷口者叫開放傷，常伴有骨折、血管、神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者甚至合并顱腦、心肺、腹腔臟器損傷。為了減少出血和污染，預(yù)防休克，需要給予緊急處理開放性氣胸 嚴(yán)重創(chuàng)傷或刀扎傷后可造成胸部開放傷，傷口與胸膜腔相通，病人呼吸困難立即用紗布或清潔敷料封閉傷口用膠布密封固定傷側(cè)手臂抬高，取半臥位用三角巾或?qū)挷紟О?為頭皮、顱骨、硬腦膜三層均破損，頭皮血運(yùn)豐富，出血較多，常伴有顱腦損傷 要盡快用敷料或清潔布料壓迫止血、包扎 如有耳、鼻漏液說明有顱底骨折，禁忌堵塞耳道和鼻孔。須先用無菌敷料擦凈耳、鼻周圍血跡及污染物，用酒精消毒。如無上述物品，可用清潔毛巾紙巾代替l約占我院創(chuàng)傷急診的20.1%可用掐指根或止血帶止血,殘端用回反式繃帶包扎l斷指(肢)用潔凈布料包好,外套塑料袋,放在另一裝滿冰塊的塑料袋中保存,如有大的骨快脫出,應(yīng)同時(shí)包好,一同送醫(yī)院v骨折固定是創(chuàng)傷急救的一項(xiàng)基本技術(shù),其目的是:減少疼痛和出血，防止損傷周圍組織、血管、神經(jīng)或刺破皮膚成為開放性骨折,為搬運(yùn)病人打下基礎(chǔ)v固定器材:頸托、脊柱板、各種夾板，緊急情況下可用報(bào)紙、雜志、硬紙板、木板、樹枝、棍棒等,也可采用自體固定,即將受傷上肢縛在胸廓上,將受傷下肢固定在健肢上v固定長(zhǎng)度須超過骨折鄰近的兩個(gè)關(guān)節(jié)v暴露指（趾）端以便觀察血運(yùn)v開放性骨折的斷端不得強(qiáng)行還納v固定前在關(guān)節(jié)骨突部位加襯墊v先固定骨折上端，再固定下端，繃帶不要系在骨折處v固定后，上肢屈肘位，三角巾懸吊；下肢伸直位，抬高患肢v頸胸腰椎骨折的固定v上頸托或自制頸套固定v平臥于脊柱固定板或木板上v雙肩、骨盆、雙下肢及足部寬帶固定v骨盆骨折固定v仰臥位，膝部屈曲，膝下放軟墊v寬布帶從臀后向前繞骨盆，捆扎緊v兩膝、兩踝間加襯墊，繃帶捆扎固定目的v使傷員脫離危險(xiǎn)區(qū)，盡快獲得專科救治；v防止損傷加重；v挽救生命，減少傷殘器材v擔(dān)架是最常用工具。其種類很多，如折疊鏟式、帆布擔(dān)架、真空固定墊、脊柱固定板等。緊急需要時(shí)可用木板、毛毯、繩索、衣物等自制擔(dān)架v迅速觀察受傷現(xiàn)場(chǎng)，判斷傷情v先救命后治傷，先止血、包扎、固定后再搬運(yùn)v病人取適宜體位?；杳哉呷∑脚P位，頭偏一側(cè)；有腦脊液漏者頭抬高30度，防止腦脊液逆流和窒息v疑有脊柱、骨盆、雙下肢骨折、內(nèi)臟損傷者不能試行站立，而應(yīng)平臥擔(dān)架搬運(yùn)；疑有肋骨骨折者不能背運(yùn)v用擔(dān)架搬運(yùn)時(shí)，病人頭向后、足向前；向高處抬時(shí)，前面人放低，后面人抬高v動(dòng)作要輕巧、迅速，避免不必要的振動(dòng)和隨便移動(dòng)v一人固頭牽頸v另三人在病人同側(cè)分別托起肩背部、腰臀部、膝踝部v四人同時(shí)用力,保持脊柱為一軸線,放于脊柱板上v上頸托,頸部?jī)蓚?cè)用物固定v用68條固定帶固定好病人v病人骨盆固定v三人位于病人同側(cè)分別托肩背部、骨盆、腿部v同時(shí)用力，抬起病人放于硬板擔(dān)架上v骨盆兩側(cè)用物固定v頭、雙肩、骨盆、膝部用寬布帶固定于擔(dān)架上l圖二十l提高黃金時(shí)間內(nèi)的急救效應(yīng)，采取緊急措施，爭(zhēng)分奪秒的開始早期處理。如積極開放氣道、快速輸液、輸血擴(kuò)容，尋找出血部位、有效止血、人工心肺復(fù)蘇等第一峰值 l傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)（即刻死亡），約占創(chuàng)傷總病死率的50。死因多為嚴(yán)重的顱腦傷、高位脊髓傷、心臟或大血管破裂、呼吸道阻塞等。多死于事故現(xiàn)場(chǎng)第二峰值l傷后23小時(shí)內(nèi)（早期死亡），約占30，多死于顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨折大出血等。為急診急救的重點(diǎn)第三峰值l傷后數(shù)周之內(nèi)（后期死亡），約占20，多死于嚴(yán)重感染和多臟器功能衰竭l由于有效循環(huán)血量銳減，部分微循環(huán)淤滯和組織乏氧代謝，需即刻建立靜脈通路，盡快恢復(fù)有效循環(huán)?，F(xiàn)舉兩例級(jí)出血l占總血容量的15(750ml),僅脈快,血壓、呼吸、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常級(jí)出血l占1530(7501500ml),焦慮不安、脈快達(dá)120次/分、呼吸快、收縮壓下降、脈壓變小、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)級(jí)出血l占3040%(15002000ml),極度煩躁、精神錯(cuò)亂、尿量減少、心臟血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)比級(jí)重級(jí)出血l占40%以上(2500ml),煩躁至昏迷、血壓降低以至測(cè)不出、無尿 在急診搶救中常用來判定血容量的丟失情況 休克指數(shù)=脈率/收縮壓l正常值為0.5l0.75為早期休克l=1.0表示有2030%血容量丟失l 1.21.5表示有3050%血容量丟失早期、足量、快速擴(kuò)容l迅速恢復(fù)組織器官的血液灌流l輸液種類及順序:先晶后膠再輸血l晶:膠=2:1或1.5:1(大出血可1:1）血源困難時(shí)可4:1,但血紅蛋白應(yīng)維持在5060g/L,紅細(xì)胞比積保持在0.200.251.缺血再灌注損傷l休克時(shí)可產(chǎn)生大量氧自由基，可使細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸被氧化，經(jīng)過花生四烯酸途徑代謝產(chǎn)生較多脂類物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞的溶酶體及線粒體膜損害，細(xì)胞裂解；還可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管通透性增加l影響因素有：缺血時(shí)間、再灌注情況和血管活性藥物（縮血管藥加重）防止措施l氧自由基清除劑：如超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶、VitC、VitE、甘露醇、丹參注射液、人參皂甙等l山莨菪堿:除清除自由基外,還能改善微循環(huán),增強(qiáng)細(xì)胞代謝,減少血清自由鐵,與鈣有拮抗作用l鈣通道阻滯劑:可阻止鈣離子向細(xì)胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)移，對(duì)線粒體有保護(hù)作用,維持ATP的合成2.創(chuàng)傷急性呼吸窘迫綜合征l 休克時(shí)的低灌流使氧和二氧化碳的彌散發(fā)生障礙,肺表面的活性物質(zhì)減少或失活,因而肺泡壁易于塌陷,造成肺泡性肺不張,嚴(yán)重低氧血癥和毛細(xì)血管內(nèi)凝血 一旦組織灌流改善,一些小凝塊被沖進(jìn)肺內(nèi)成為微血栓,加重肺循環(huán)障礙和肺動(dòng)脈高壓。其釋放的血管活性物質(zhì)激活激肽系統(tǒng),損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,通透性增加,形成肺間質(zhì)水腫防止措施l監(jiān)測(cè)肺功能l早期使用正性終末呼吸壓(PEEP),能增加呼氣末肺容量和跨肺壓,從而增加功能通氣量,防止肺萎陷,促進(jìn)肺泡氣體氧向血液彌散。同時(shí)也使肺順應(yīng)性增加,減少呼吸功,改善通氣和氧合l用芐胺唑啉等降低肺循環(huán)阻力l應(yīng)用大劑量的皮質(zhì)激素l控制輸液量,使用利尿劑(速尿)l低分子右旋糖酐,皮下注射小劑量肝素l危重多發(fā)傷傷情復(fù)雜,損傷組織器官多,往往不是某一?？扑塥?dú)自處理的。過去以?？茷橹行姆稚⒐芾?以各科會(huì)診方式搶救多發(fā)傷的舊模式已不適應(yīng)現(xiàn)代創(chuàng)傷急救的需要,應(yīng)以危重傷員搶救需要出發(fā),組建一支“一專多能” 的醫(yī)護(hù)搶救隊(duì)伍,建立新的急診工作模式l在搶救室內(nèi)按各時(shí)段規(guī)定的急救程序和技術(shù)要求實(shí)施全程運(yùn)作和監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷早期質(zhì)量的監(jiān)督和搶救時(shí)間上的量化管理l圖二十八