急性胰腺炎ppt課件

急性胰腺炎 acutepancreatitis AP 1 急性胰腺炎病因發(fā)病機制病理變化臨床表現(xiàn) 實驗室檢查輔助檢查嚴重程度評估診斷及鑒別診斷治療 急性胰腺炎 AP 定義 急性胰腺炎 acutepancreatitis AP 是多種病因?qū)е乱让讣せ?胰腺組織自身消化所致的胰腺局部炎癥反應 水腫 出血及壞死 病情較重可發(fā)生全身炎癥反應綜合征 SIRS 并可伴有多臟器功能障礙的疾病 臨床表現(xiàn)以急性上腹痛 惡心 嘔吐 發(fā)熱 血清胰酶增高等為特點 常在飽食 脂餐 飲酒后發(fā)生 急性胰腺炎的病因診斷 胰腺的解剖位置 胰管 膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部共同通道學說 70 80 膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它 膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因膽管結(jié)石 蛔蟲嵌頓于共同通道 浮動微小結(jié)石 過路結(jié)石 膽囊結(jié)石 膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它 酒精增加胰液外分泌增加 導致胰管內(nèi)壓力升高 同時刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫造成胰管內(nèi)壓增高 代謝產(chǎn)生活性氧促進炎癥 膽道疾病酒精胰管阻塞十二指腸降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它 胰管結(jié)石腫瘤 壺腹周圍癌胰腺分裂 膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它 十二指腸球后潰瘍穿透至胰腺十二指腸降部憩室炎 膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它 腹部手術(shù)腹部鈍挫傷內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 ERCP 膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它 高甘油三酯血癥 11 3mmol L 高鈣血癥 膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它 噻嗪類利尿劑硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素四環(huán)素磺胺類多見于用藥最初的兩個月內(nèi) 與劑量無關(guān) 膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及全身炎癥反應其它 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 獲得性免疫缺陷病毒等病毒感染SIRS引起多臟器損傷靶器官之一 膽道疾病酒精胰管阻塞降部病變手術(shù)與創(chuàng)傷代謝障礙藥物感染及SIRS其它 自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征 遺傳性胰腺炎特發(fā)性70 由微結(jié)石引起 直徑 4mm的膽石 影像學檢查無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石 B超 CT MRCP測不出 部分疾病與胰腺分裂有關(guān) 急性胰腺炎的發(fā)病機制 胰酶自身消化學說 巨噬細胞 中性粒細胞激活 遷移入組織 胰酶受激活釋出 釋放細胞因子IL 1 IL 6 IL 8 TNF PAF 補體激活凝血 纖溶系統(tǒng) 內(nèi)皮細胞損傷 中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物 腺泡細胞損傷 分解細胞外基質(zhì) 腸管屏障功能失常 微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加 胰腺壞死炎癥 炎癥因子和細胞因子學說 腸管屏障功能失調(diào) 腸菌移位 感染 內(nèi)毒素釋出 再激活巨噬細胞及中性粒細胞 高細胞因子血癥 第二次打擊 全身性炎癥反應 中性粒細胞在主要器官內(nèi)堆積 多器官功有失常 MODS 器官衰竭 MOF 腸道菌群移位與二次打擊學說 多器官功能障礙 急性胰腺炎的病理變化 如何確診急性胰腺炎 AP 疾病診斷 診斷標準 1 急性 持續(xù)中上腹痛2 血淀粉酶或脂肪酶 正常上限3倍 3 急性胰腺炎的典型影像學改變 腹部增強CT M I 超聲4 排除其他急腹癥 CT增強是AP診斷的金標準 急性胰腺炎 AP 完整診斷體系 作為急腹癥 48h內(nèi)就應明確診斷 一 病因診斷 二 疾病診斷 三 分級診斷MAP 輕癥胰腺炎MSAP 中度重癥胰腺炎SAP 重癥胰腺炎 四 并發(fā)癥診斷 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)實驗室檢查輔助檢查 影像學 分級診斷 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) Grey Turner征 Cullen征 SAP的特征性體征 AP局部并發(fā)癥 急性液體積聚胰瘺 胰腺假性囊腫 胸腔積液急性壞死物積聚包裹性壞死胰腺膿腫胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結(jié)腸炎 AP常見局部并發(fā)癥胰瘺定義 胰管破裂 胰液從胰管漏出包括胰內(nèi)瘺和胰外瘺胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫 胰性胸腹水及胰管與其他臟器之間的瘺胰外瘺指胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表 胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)初期液體聚集無囊壁 此后肉芽或纖維組織構(gòu)成囊壁 缺乏上皮囊內(nèi)無細菌 含胰酶假性囊腫大小不一 形態(tài)多樣 容積可10 5000ml 5cm時 6周內(nèi)約50 可自行吸收 胰腺膿腫胰腺內(nèi) 胰周積液或假性囊腫感染 發(fā)展為膿腫起病兩周后發(fā)熱 體溫 38 5 常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于兩個象限 WBC 16 109 CT引導下穿刺涂片 培養(yǎng)可明確診斷及指導抗生素治療 左側(cè)門靜脈高壓假性囊腫壓迫和炎癥 導致脾靜脈血栓形成 孤立性胃底靜脈曲張 AP全身并發(fā)癥 器官功能衰竭 呼吸 循環(huán) 腎功能衰竭全身炎癥反應綜合癥 SIRS 全身感染 革蘭氏陰性菌 真菌腹腔內(nèi)高壓 IAH 判定SAP預后腹腔間隔室綜合征 ACS 多種原因?qū)е赂骨粌?nèi)壓力增高 引起多臟器序貫性損傷 膀胱壓UBP 20mmHg 伴少尿 無尿 呼吸困難 吸氣壓增高 血壓降低胰性腦病 PE 定向障礙 躁狂 幻覺妄想 昏迷等 早期 10天內(nèi) 出現(xiàn) 多因PLA2電解質(zhì)異常 炎癥因子所致 急性胰腺炎實驗室檢查 最常用也是最基本的檢查 尿淀粉酶 僅作參考12h后升高 持續(xù)至1 2周 受尿量影響血淀粉酶 3ULN有意義 與嚴重程度不相關(guān)正常應動態(tài)查 6 12h升高 48h下降 持續(xù)3 5d 血清脂肪酶 3ULN有意義 與嚴重程度不相關(guān)與血淀粉酶互補 24 72h升高 持續(xù)7 10d 其敏感性和特異性高于血淀粉酶血淀粉酶持續(xù)增高要注意 病情反復 并發(fā)假性囊腫或膿腫 疑有結(jié)石或腫瘤 腎功能不全 巨淀粉酶血癥等 反映重癥胰腺炎 SAP 的主要實驗室檢查指標 72h后的CRP 150mg L 胰腺組織壞死紅細胞壓積 HCT 44 胰腺壞死動態(tài)測定血清白細胞介素6 IL 6 水平增高提示預后不良血鈣 1 75mmol L 預后不良PCT 2ng ml 反映AP預后不良指標 急性胰腺炎影像學檢查 超聲 發(fā)病初期24 48h查 初篩 優(yōu)點 1 初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化急性胰腺炎 胰腺腫大 胰內(nèi) 胰周回聲異常2 判斷有無膽道疾病3 后期 對膿腫 假性囊腫診斷有意義4 費用低 檢查無風險 缺點 胃腸道積氣會影響觀察 CT CT 發(fā)病1周左右的增強CT更有價值 診斷壞死的最佳方法 可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍輕 非特異性增大 增厚 胰周圍邊緣不規(guī)則重 胰周圍區(qū)消失 網(wǎng)膜囊 網(wǎng)膜脂肪變性 密度增加 胸腹膜腔積液SAP應密切隨訪CT 建議根據(jù)病情需要 平均每周1次 注意若存在腎功能不全 慎重考慮增強CT MRI 輔助診斷AP 對碘過敏者可考慮使用 BalthazarCT分級 A級 正常胰腺B級 胰腺實質(zhì)改變 包括局部或彌漫的腺體增大C級 胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變 胰周輕度滲出D級 C級基礎(chǔ)上 胰周滲出顯著 胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚E級 廣泛的胰腺內(nèi) 外積液 包括胰腺和脂肪壞死 胰腺膿腫 胰腺腫大 胰周滲出 MAP SAP 急性胰腺炎病情評估 分級診斷 急性胰腺炎 AP 病情評估 分級診斷 一 輕癥胰腺炎 MAP 三 中度重癥胰腺炎 MSAP 二 重癥胰腺炎 SAP 急性胰腺炎 AP 病情評估 分級診斷 一 輕癥胰腺炎 MAP 臨床表現(xiàn) 急性腹痛 多位于左上腹甚至全腹 可向背部放射 彎腰抱膝位無局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥在1 2周內(nèi)恢復 二 重癥胰腺炎 SAP 在輕癥基礎(chǔ)上腹痛不緩解 腹脹加重 陸續(xù)出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn) 器官衰竭 三 中度重癥胰腺炎 MSAP 臨床表現(xiàn) 介于MAP和SAP之間 伴有一過性的器官功能衰竭在常規(guī)治療基礎(chǔ)上 器官衰竭多在48h內(nèi)恢復 局部并發(fā)癥 液體積聚 恢復期出現(xiàn)假性囊腫 胰腺膿腫 急性胰腺炎嚴重程度評分體系 注意有從MAP進展為MSAP SAP的可能 應入院后動態(tài)監(jiān)測 嚴重度評估 入院時即刻評估 臨床評估 觀察呼吸 心血管 腎臟功能狀態(tài) 體重指數(shù) 28kg m2有一定危險性 胸部 有無胸腔積液 尤其是雙側(cè)胸腔積液 增強CT 30 胰腺組織壞死 APACHE 評分 8分 合并器官衰竭 72h后CRP 150mg L并持續(xù)增高 改良Marshall評分 2分 APACHE 評分標準 與國際接軌 APACHE 評分標準 續(xù) A B C評分 8為SAP Ranson評分 包括入院時的5項臨床指標和48小時的6項指標各項1分 合計11分 評分在3分以上時即為重癥胰腺炎 入院后48小時指標1 血鈣濃度小于2mmol L 2 PaO2小于60mmHg 3 堿缺失大于4mmol L 4 血BUN上升大于1mmol L 5 Hct減少大于10 6 體液丟失量大于6L 入院時指標1 年齡大于55歲 2 血糖大于11 1mmol L 3 AST大于250U L 4 LDH大于350U L 5 白細胞數(shù)大于16 109 L 缺陷 對48小時后的病情變化不能動態(tài)觀察 且對比CT等影像學檢查 其特異性 敏感性均較差 CT嚴重度指數(shù) CTSI CTSI 急性胰腺炎分級 胰腺壞死程度 改良的CT嚴重指數(shù)評分標準 MCTSI Marshall器官衰竭評分標準 注 PaO2為動脈血氧分壓 FIO2為吸入氣氧濃度 按照空氣 21 純氧2L min 25 純氧4L min 30 純氧6 8L min 40 純氧9 10L min 50 換算 1mmHg 0 133kPa 急性胰腺炎 AP 的診斷流程 去除病因控制炎癥支持治療 急性胰腺炎治療 急性胰腺炎病程的分期 早期 急性期 2周內(nèi)主要表現(xiàn) SIRS 器官功能衰竭 第一個死亡高峰 治療重點 加強重癥監(jiān)護 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護中期 演進期 2 4周主要表現(xiàn) 胰周液體積聚 壞死性液體積聚注意 壞死灶多為無菌性 但也可能合并感染治療重點 感染的綜合防治后期 感染期 4周后主要表現(xiàn) 胰腺及胰周壞死組織合并感染 全身細菌感染 深部真菌感染等 繼而可引起感染性出血 消化道瘺等并發(fā)癥 第二個死亡高峰 治療重點 感染的控制及并發(fā)癥的外科處理 急性胰腺炎診治指南 2014 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組 病因治療 膽源性AP 手術(shù) 利膽 飲食控制 飯后運動高脂性AP 快速降脂需要短時間降低甘油三酯水平 血脂吸附 血漿置換盡量降甘油三酯至5 65mmol L以下 限用脂肪乳劑 避免應用可能升高血脂的藥物 小劑量肝素 胰島素持續(xù)靜脈輸注酒精性AP 戒酒 補充維生素 礦物質(zhì) 尤其是復合維生素B 葉酸 VitB12藥源性AP 停用可疑藥物 常規(guī)治療不明原因AP 尋找病因 1 臟器功能的維護 早期液體復蘇 立即開始 3 6h 控制性液體復蘇 250 500ml h 除非心腎功能異常 監(jiān)測 中心靜脈壓 心率 血壓 尿量 紅細胞壓積 血氧飽和度 SvO2 首選 乳酸林格氏液需快速復蘇者 可選用代血漿評估 入院6h 之后的24 48h內(nèi) 糾正糖 水 鹽 電解質(zhì) 代謝平衡 胰島素 依血糖調(diào)鈣 10 葡萄糖酸鈣10ml靜滴 qd鎂 25 硫酸鎂10ml靜滴 qd酗酒者易見低鎂血癥注意 先查腎功能 控制滴速 每日監(jiān)測鉀 見尿補鉀鈉 依具體情況適當補充氯 依具體情況適當補充 2 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應用 生長抑素 0 25mg負荷推注 再0 25mg h泵維持3 5天奧曲肽 100 g皮下注射 q8h或25 50 g h維持靜滴 生長抑素 奧曲肽 不能聯(lián)合 可以序貫 胰酶抑制劑 烏司他丁 加貝酯 主張早期足量持續(xù)靜脈輸注烏司他丁 10萬IU靜滴 q8h SAP 20萬IU或適當加量 靜滴 q8h 加貝酯 300mg 靜滴 qd SAP 600mg 靜滴 qd 注意 烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用 腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng) 只要可能就要先從腸內(nèi)營養(yǎng)開始MAP一般無需營養(yǎng)支持 從開始禁食逐漸過渡到經(jīng)口日常飲食 一般3 4天 除非出現(xiàn)并發(fā)癥 預期禁食超過5 7天應當考慮營養(yǎng)支持 MSAP SAP常先腸外營養(yǎng) 胃腸動力能夠耐受時及早 發(fā)病48h內(nèi) 實施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管高脂血癥應減少脂肪類物質(zhì)的補充恢復經(jīng)口飲食條件 癥狀消失 腹痛緩解 腸鳴音恢復正常 3 營養(yǎng)支持 3 營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)參數(shù) 1 輸注能量密度為4 187J ml的要素營養(yǎng)物質(zhì) 如能量不足 可輔以腸外營養(yǎng) 碳水化合物 脂肪 蛋白 并觀察患者反應 注意患者腹痛 腸麻痹 腹部壓痛等癥狀和體征是否加重 定期復查電解質(zhì) 血脂 血糖等 如能耐受 則逐漸加大計量 2 開始低熱卡 20 25kcal kg d 從少到多 到營養(yǎng)支持最大需要量熱卡 25 35kcal kg d 從短肽型逐步過渡到整蛋白型 要根據(jù)患者血脂 血糖情況進行腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇 3 注意補充谷氨酰胺制劑 4 抗生素的使用 膽源性胰腺炎 應使用急性胰腺炎繼發(fā)感染 應使用非膽源性急性胰腺炎不推薦預防性使用抗生素 預防感染不能改變急性胰腺炎的預后 也不能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率 指南推薦的抗感染方案 碳青霉烯類青霉素 內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢菌素 抗厭氧菌喹諾酮 抗厭氧菌療程 7 14d 特殊情況下可延長 注意 療效不佳時需防真菌感染 可疑時可試探性用藥 同時血液 體液真菌培養(yǎng) 主要致病菌 G 桿菌 厭氧菌 腸道常駐菌 選藥原則 降階梯治療策略覆蓋G 桿菌 厭氧菌脂溶性強可通過血胰屏障注意 拉氧頭孢不入血胰屏障推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素 內(nèi)鏡治療 ERCP 針對膽源型胰腺炎的治療 首選膽總管結(jié)石等引起膽道梗阻 尤其是合并感染的AP是急診ERCP的指征 SAP 發(fā)病48 72h為行ERCP最佳時機MAP 住院期間均可行ERCP治療手術(shù)治療主要針對局部并發(fā)癥 繼發(fā)感染 壓迫 AP早期 除因嚴重的腹腔間隔室綜合征 均不建議外科手術(shù)治療AP后期 若合并胰腺膿腫和 或 感染 應考慮手術(shù)治療 5 內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療 恢復后應盡早行膽囊切除術(shù) 以防復發(fā) 6 局部并發(fā)癥處理 急性胰周液體積聚 APFC 急性壞死物積聚 ANC 數(shù)周內(nèi)自行消失 無需干預合并感染時才穿刺引流無菌的假性囊腫及包裹性壞死 WON 大多可自行吸收少數(shù)直徑 6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn) 或持續(xù)觀察直徑增大 或出現(xiàn)感染癥狀 微創(chuàng)引流胰周膿腫 感染 首選穿刺引流引流效果差 考慮外科手術(shù) 但首選內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù) 急性壞死物積聚 ANC 和包裹性壞死 WON 如果繼發(fā)感染稱為感染性壞死 感染性壞死臨床表現(xiàn)及治療原則 臨床 出現(xiàn)膿毒血癥CT 出現(xiàn)氣泡征細針穿刺抽吸物 涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌者治療原則 立即針對性抗生素治療 嚴密觀察抗感染的療效 穩(wěn)定者可延緩手術(shù) B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺引流 PCD 膿液 緩解中毒癥狀 可作術(shù)前過渡治療 早期手術(shù)顯著增加手術(shù)次數(shù) 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率 提倡延期手術(shù) 發(fā)病后3 4周是壞死組織清除術(shù)的最佳時機 7 全身并發(fā)癥處理 SIRS早期應用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素持續(xù)血液濾過 清除炎癥介質(zhì) 調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡菌血癥或膿毒癥者 依藥敏調(diào)整抗生素 廣譜到窄譜 足量 足療程 SAP合并腹腔間隔室綜合征 合理的液體治療 抗炎治療 血液濾過 微創(chuàng)減壓 開腹減壓術(shù)等 8 中醫(yī)中藥 1 單味中藥 如生大黃 芒硝 生大黃 促腸動力芒硝外敷 止痛消腫 盡早使用 全腹外敷 1 2次 d 2 復方制劑 如清胰湯 柴芍承氣湯等 被臨床實踐證明有效 水煎200mL口服或胃管灌注 2 4次 d 隨證加減 增減次數(shù) 中藥制劑通過降低血管通透性 抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化 清除內(nèi)毒素達到治療功效 9 其他措施 免疫增強劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑 血小板活化因子拮抗劑 丹參可考慮在SAP中選擇性應用 益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào) 從而重建腸道微生態(tài)平衡 改善腸管粘膜屏障 鎮(zhèn)痛 用藥指征 盡量不用 僅在疼痛劇烈時用推薦 鹽酸哌替啶 杜冷丁 對奧狄氏括約肌無明顯影響 妊娠可用腎功能不全 肝衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 慎用 代謝產(chǎn)物蓄積可致驚厥 癲癇曲馬多 對呼吸 循環(huán)影響小 老人 呼吸系統(tǒng)疾病者尤其適合不推薦 嗎啡 布桂嗪 強痛定 不推薦 膽堿能受體拮抗劑 如阿托品 654 2 原因 收縮奧狄氏括約肌 原因 誘發(fā)或加重腸麻痹 急性胰腺炎治療流程 無改善 繼發(fā) Thankyou