33腎病科消渴病腎病[糖尿病腎病]中醫(yī)診療方案[2018版]

消渴病腎病（糖尿病腎?。┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新世紀(jì)第二版）（周仲瑛主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007 年）、糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民 衛(wèi)生出版社，2009年）。臨床上凡消渴病患者，出現(xiàn)泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高）， 或出現(xiàn)水腫、眩暈（高血壓）、腎功能損害，或伴有視瞻昏渺（糖尿病視網(wǎng)膜病 變），都應(yīng)考慮到消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I病）。同時(shí)應(yīng)注意排除淋證和腎風(fēng)、腎水、 支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功 能衰竭、高血壓?。┮鸬哪虻鞍自龈?、腎功能損傷的原因。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的 中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家 共識(shí)（2016年版）及改善全球腎臟病預(yù)后組織 KDIGO頒布的CKD評(píng)估與管 理臨床實(shí)踐指南（2012）。臨床診斷依據(jù)：（1）有明確糖尿病病史；（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR > 3mg/mmol（30mg/g）或尿白 蛋白排泄率（AER > 30mg/24h（20ug/min）。因尿白蛋白排泄受影響因素較多， 需在36個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過(guò)臨界值，并且排除影響因素如 24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血 壓、尿路感染，可做出診斷;（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變；（4）排除其他原因引起的腎損害；（5）eGFR（CKD-EPI公式）> 30 mL/min/1.73m 2。糖尿病腎病eGFR（CKD-EPI公式）< 30 mL/min/1.73m2請(qǐng)遵照“慢腎衰” 診療方案（二）證候診斷1. 本虛證候：（1）肺脾氣虛：氣短乏力，動(dòng)則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有 齒痕苔薄白，脈弱（2）脾腎氣虛：氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕 苔薄白，脈沉細(xì)。（3）肝腎陰虛：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽 干口渴，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋， 脈細(xì)數(shù)。（4）脾腎陽(yáng)虛：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清長(zhǎng)， 或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無(wú)力。2. 標(biāo)實(shí)證候（1）濕濁證：水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。 舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。（2）濕熱證：胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口粘，納呆泛惡，渴飲不多，大 便粘滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。（3）血瘀證：痛有定處，夜間加重，肢體麻木、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯(cuò), 口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，舌下脈絡(luò)色紫怒張，脈澀或結(jié)代。（4）氣滯證：急躁易怒，胸脅脘腹脹悶疼痛、時(shí)輕時(shí)重、部位移動(dòng)、病情 隨情緒波動(dòng)而增減，口苦咽干，曖氣，善嘆息，腹中痞塊、聚散無(wú)常、得矢氣則 減，舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。二、治療方法（一）辨證論治1. 本虛證候（1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺 推薦方藥：玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散加減?？蛇x用黃芪、白術(shù)、人參、山藥、防風(fēng)、白扁豆等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約 1030mm處熏灸，一般每個(gè)穴位 10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、脾俞、足三里、 關(guān)元、氣海等穴位。 飲食療法：可選用益氣補(bǔ)虛、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黃芪、山藥、 白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）脾腎氣虛證治法：健脾益腎 推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減?？蛇x用黃芪、黨參、白術(shù)、 當(dāng)歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約1030mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肺俞、腎俞、足三里、 關(guān)元、氣海等穴位。 飲食療法：可選用健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃 精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。(3) 肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎 推薦方藥：一貫煎合六味地黃丸加減?？蛇x用生地、沙參、當(dāng)歸、枸杞、 麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ?中成藥。 艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約 1030mn處熏灸，一般每個(gè)穴位10 分鐘左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肝俞、腎俞、三陰交、陰陵泉等穴位。 飲食療法：可選用滋陰培元中藥食療調(diào)養(yǎng)，如沙參、枸杞、玉竹、黑木耳、 銀耳、百合等。忌辛辣、生冷、油膩之品。(4) 脾腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)脾腎 推薦方藥：理中湯合右歸丸加減?？蛇x用黨參、干姜、白術(shù)、肉桂、附 子、熟地、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子、鹿角膠、丹皮、澤瀉等。或具有同類 功效的中成藥。 中藥泡洗：選用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚 全部浸沒(méi)于藥液中，水溫在 3740E，每日或隔日1次，每次1030分鐘，水 溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。 艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約 1030mm處熏灸，一般每個(gè)穴位 10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：脾俞、腎俞、足三里、 關(guān)元、氣海等穴位。 飲食療法：可選用溫補(bǔ)脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如肉桂、韭菜、 姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。2. 標(biāo)實(shí)證候(1)濕濁證治法：利水化濁 推薦方藥：五苓散、五皮飲加減?？蛇x用豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、 桑白皮等；嘔惡納呆，口膩味明顯者，可加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等?；蚓?有同類功效的中成藥(含中藥注射液)。針灸療法：選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補(bǔ)平瀉， 一周三次，10次一療程。飲食療法：可選用淡滲利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、玉米須、 扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚(yú)等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）濕熱證治法：清熱化濕 推薦方藥：四妙丸、葛根苓連湯、平胃散加減?？蛇x用蒼術(shù)、薏苡仁、半夏、地膚子、石韋、萆薢等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 針灸療法：選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。 毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周3次，10次一療程。 飲食療法：可選用清熱利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、赤小豆、 絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（3）血瘀證治法：活血化瘀推薦方藥：血府逐瘀湯加減。可選用當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、 枳殼、川芎、川牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?灸療法：選穴：三陰交、陽(yáng)陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補(bǔ)平瀉， 一周3次，10次一療程。 中藥泡洗：選用活血化瘀的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全 部浸沒(méi)于藥液中，水溫在3740°C，每日或隔日1次，每次1030分鐘，水溫不 宜過(guò)高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。 飲食療法：可選用活血化瘀、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黑木耳、洋蔥、 生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品。（4）氣滯證治法：行氣解郁 推薦方藥：四逆散加減?？蛇x用柴胡、當(dāng)歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術(shù) 等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 針灸療法：選穴：三陰交、 陽(yáng)陵泉、肝腧、太溪。毫針刺，平補(bǔ)平 瀉，一周3次，10次一療程。 藥茶療法：可選用行氣解郁中藥代茶飲，如玫瑰花、合歡花、玳玳花、 陳皮等。忌生冷、油膩之品。（二）其他中醫(yī)特色療法中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保留灌腸：促進(jìn)血液及腸 管周圍組織向腸腔內(nèi)分泌代謝產(chǎn)物，減輕氮質(zhì)潴留。推薦灌腸方：熟大黃、丹參、 地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42C溫水中浸泡5分鐘，病人左側(cè)臥位，屈膝 成80度角，潤(rùn)滑肛管后用灌腸器連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動(dòng)作，將 肛管插入1015cm松開(kāi)止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完畢，夾管，再次抽吸藥 液，如此反復(fù)，灌入全部藥液以后再注入溫開(kāi)水 510ml。抬高肛管末端，使管 內(nèi)藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤(pán)中，擦凈肛門(mén)。中藥穴位貼敷：將中藥研為細(xì)末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于 穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過(guò)皮毛腠理，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑 氣血。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白 芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱，伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、 生白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。此外，也可辨證選用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻治療儀、中藥熏蒸、紅光照射、針灸等中醫(yī)外 治療法。（三）西醫(yī)治療可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的 中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷專 家共識(shí)（2016年版）及改善全球腎臟病預(yù)后組織 KDIGOCKD評(píng)估與管理臨床 實(shí)踐指南（2012）。主要包括：ACEI或ARB類降壓藥應(yīng)用以及其他合并癥、 并發(fā)癥的系統(tǒng)防治。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)重視飲食合理，心理教育、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。1. 飲食調(diào)理：以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為原則， 保證優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞 蛋攝入。適當(dāng)碳水化合物攝入，以保證熱量供給。水腫、高血壓患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。2. 心理教育：針對(duì)性開(kāi)展消渴病腎病科學(xué)知識(shí)宣教， 指導(dǎo)患者及早采用中醫(yī) 藥措施積極治療，以防治病情進(jìn)展。3. 運(yùn)動(dòng)調(diào)攝：鼓勵(lì)患者適當(dāng)休息和活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)和過(guò)度勞累、熬夜， 宜散步、八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)。三、療效評(píng)價(jià)由于糖尿病腎病病情發(fā)展緩慢，治療周期長(zhǎng)，住院期間難以看到明顯變化。住院目的是制定個(gè)體化治療方案，療效判定應(yīng)在長(zhǎng)期隨診的過(guò)程中，結(jié)合癥狀、 尿蛋白、腎功能等綜合評(píng)定。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1. 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則擬定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少 70%有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少 30%無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少v30%癥狀無(wú)（0分）輕（2）分中（4分）重（6分）水腫無(wú)晨起眼瞼浮腫眼瞼及雙下肢浮腫， 按之凹陷水腫明顯，按之深陷不起氣短 乏力無(wú)偶感氣短乏力，可堅(jiān) 持體力勞動(dòng)活動(dòng)后即感氣短乏 力，勉強(qiáng)支持日?；?動(dòng)休息后仍感氣短乏 力，不能堅(jiān)持日常活 動(dòng)畏寒 肢冷無(wú)全身略感畏寒 肢體偏涼全身明顯畏寒 肢體冷涼全身特別畏寒 肢冷如冰腰膝酸軟無(wú)偶有腰膝酸軟經(jīng)常腰膝酸軟，時(shí)而 作痛腰部酸痛持續(xù)不解， 經(jīng)常作痛咽干 口渴無(wú)偶有咽干口渴喜飲咽干口渴多飲五心煩熱 或手足心熱八、無(wú)偶有五心煩熱或手 足心熱時(shí)有五心煩熱或手 足心熱五心煩熱或手足心 發(fā)燙，欲持冷物大便干結(jié)無(wú)大便干燥，排出硬而 費(fèi)力大便硬結(jié)，23天1 行大便硬結(jié)，3天以上 一行小便-H-*. + 黃亦無(wú)尿黃赤尿黃赤，里少尿黃赤，量少，澀痛嘔惡 納呆無(wú)飲食稍減，偶有惡心飲食明顯減少，時(shí)有 惡心，偶有嘔吐近于不能進(jìn)食，時(shí)時(shí) 惡心，時(shí)有嘔吐大便 粘膩無(wú)大便略粘膩大便粘膩大便粘膩，排便困難口苦無(wú)晨起口苦，或口中微苦口苦不知食味口苦而澀肢體 困重?zé)o僅有困重感，尚未礙 及活動(dòng)肢體沉重，活動(dòng)費(fèi)力肢體沉重如裹，活動(dòng) 困難影響日常生活肢體麻木無(wú)肢體某一部位偶有麻木時(shí)有四肢麻木時(shí)常肢體麻木，且檢 查有異常感覺(jué)定位朿9 痛，夜間 加重?zé)o偶有某部位局限性刺痛時(shí)有不同部位刺痛多部位持續(xù)刺痛急躁 易怒無(wú)偶有時(shí)有發(fā)生，脾氣暴躁經(jīng)常發(fā)生，情緒急躁情緒抑 郁，喜嘆 息無(wú)無(wú)明顯誘因，有時(shí)發(fā) 生無(wú)明顯誘因，經(jīng)常發(fā) 生無(wú)明顯誘因，特別容 易發(fā)生，難以自控中醫(yī)證候積分=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分X 100%2. 西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)頒布的糖尿病腎病診斷、辨證分型 及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及改善全球腎臟病預(yù)后組織 KDIG6CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐 指南（2012），參考血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、 24小時(shí)尿蛋白定量，血肌酐及 eGFR結(jié)果評(píng)定：顯效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降1/2以上；24 h 尿蛋白定量下降1/2以上；血糖、糖化血紅蛋白下降 1/3或恢復(fù)正常；血肌酐 正?；蛳陆?0%四條具備一條。有效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比有所下降；24 h尿蛋白定量較治 療前下降不到1/2 ;血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)；血肌酐基 本正常或下降10%-30%四條具備一條。無(wú)效：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯變化。（二）評(píng)價(jià)方法1. 中醫(yī)證候評(píng)價(jià)：按照中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行積分評(píng)價(jià)。2. 西醫(yī)療效評(píng)價(jià)：按照西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院）