護(hù)理疑難病例討論 c ppt課件

護(hù)理疑難病例討論護(hù)理疑難病例討論 心內(nèi)一科心內(nèi)一科 劉敏劉敏 2016.5 老年患者的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為了進(jìn)一步提高老年疑難病人的護(hù)理水平，今天我們組織一次疑難病例討論。希望通過這次討論能提高我們對(duì)危重患者的護(hù)理水平?，F(xiàn)在我們開始進(jìn)行討論。最近我們科收住一例冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能II級(jí)患者，病人年齡大，83歲，又合并腦梗死、慢性阻塞性肺疾病 ；股骨頸骨折術(shù)后；高血壓病。為了提高護(hù)理質(zhì)量水平，今天我們?cè)谧o(hù)士長(zhǎng)的主持下進(jìn)行一次疑難病例討論，現(xiàn)在我匯報(bào)一下病情。 病情介紹病情介紹 29床患者白春和，男、83歲，住院號(hào)452162，于2016年5.7 13:20由平車推送入院，意識(shí)清醒，T36.2、P80次/分，R18次/分，BP160/100mmHg,患者于4年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)胸悶心慌癥狀，呈發(fā)作性，3-5分鐘可自行緩解，患者未予以重視，未就診治療，10天前不慎摔傷致右側(cè)股骨頸骨折，于我院骨科住院治療。病情介紹病情介紹術(shù)前行冠脈CTA檢查提示“回旋支近段狹窄90%”，心臟超聲提示“節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、左室收縮功能正?！?，胸部CT提示“慢性阻塞性肺疾病伴兩肺感染”，1周前行“人工股骨頭置換術(shù)”，術(shù)后胸悶心慌再發(fā)，癥狀較前明顯加重，伴有咳痰、氣喘，給予“抗血小板、調(diào)脂、抗感染”等治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，5月7日早晨患者出現(xiàn)言語不清晰、精神萎靡、食欲不振等癥狀， 5月7日13：20由骨科出院前來我科就診，擬“不穩(wěn)定性心絞痛”收住入院。病情介紹病情介紹病程中患者無胸痛，無頭痛，無暈厥，無肢體抽搐，無腹痛，無惡心嘔吐。入院時(shí)患者精神差，大便無異常，有尿急、尿頻癥狀，飲食差，睡眠較多，體重較前減輕。患者既往有腦梗死病史、慢性阻塞性肺疾病病史，右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后一周。入院后即給予常規(guī)檢查，一級(jí)護(hù)理，患肢制動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽低脂飲食，并予以測(cè)血壓Bid，14：30遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗血小板凝聚、調(diào)脂藥物應(yīng)用。病情介紹5.9 00：15訴胸悶予硝酸甘油片0.5 含化及對(duì)癥處理。5.10 11：27主訴：胸悶，遵醫(yī)囑給予吸氧，呋塞咪注射液 20mg 靜推 。5.11 8：35患者嗜睡，精神差，氣喘、咳嗽，雙下肢浮腫， 報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，抗感染霧化吸入化痰及對(duì)癥處理。停測(cè)血壓BID。氧氣3L/分有效吸入。5.11 10:00請(qǐng)骨科醫(yī)生給予傷口換藥，傷口愈合良好。5.15 08：25停心電監(jiān)護(hù);8：30測(cè)血壓BID。病情介紹l 現(xiàn)患者T36.8，P82次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。l 病情基本穩(wěn)定，但病人還存在幾個(gè)問題，夜間尿急、尿頻，食欲差，l 進(jìn)食量少，偶爾會(huì)訴胸悶、咳嗽，血壓波動(dòng)在90135/70-90mmHg，l 按醫(yī)囑予以繼續(xù)服用降壓藥，保胃藥，黃酮派脂，止咳化痰藥等，低l 分子肝素鈉2500國(guó)際單位皮下注射。5.16停測(cè)血壓BID。輔助檢查5月7日頭顱CT示：腦萎縮伴兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。5月8日實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞13.22*109/L，紅細(xì)胞3.13*1012/L ，血紅蛋白97g/L，白蛋白29.7g/L，鈉132.0mmol/L，氯89.9mmol/L，肌酸激酶同工酶28U/L，乳酸脫氫酶442U/L； 凝血酶原時(shí)間9.1s，凝血酶原活度153.6%。5月12 日復(fù)查：白細(xì)胞8.32*109/L，紅細(xì)胞3.23*1012/L，血紅蛋白100g/L， 白蛋白27.0g/L，鈉129.7mmol/L，氯87.1mmol/L。 5月15日復(fù)查：白細(xì)胞8.95*109/L，紅細(xì)胞4.03*1012/L，血紅蛋白，125g/L。病情觀察病情觀察注意觀察T、P、R、BP的變化。觀察切口敷料有無滲濕。如有滲濕，通知醫(yī)師給予換藥。觀察切口疼痛的程度、患肢感覺、活動(dòng)變化及有無麻木、感覺障礙等不適。鼓勵(lì)病人進(jìn)食，密切監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 護(hù)理措施護(hù)理措施 針對(duì)心腦血管疾病，我們采取以下一些護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽低脂飲食。 2、按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑，保證患者有足夠的休息和睡眠時(shí)間，必要時(shí)氧氣吸入，避免病人情緒激動(dòng)。 3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥。 4、限制輸液速度，并控制輸液量。 5、注意觀察病人的神志、瞳孔、生命體征、肢體語言功能。 針對(duì)該病人有哪些護(hù)理診斷？針對(duì)該病人有哪些護(hù)理診斷？1. 皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)。2. 焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3. 生活自理能力下降：與活動(dòng)受限、臥床不起等因素有關(guān)。4. 相關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病、飲食、體位、功能鍛煉等相關(guān)知識(shí)。5. 潛在并發(fā)癥：出血、便秘、泌尿系及肺部感染、廢用性肌癥有關(guān)萎縮、下肢靜脈血栓形成。6. 潛在水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：與患者食欲差，進(jìn)食量少，補(bǔ)液不足有關(guān)。護(hù)理措施（一）皮膚完整性受損1.勤翻身，q2h翻身一次。2.指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器，便后及時(shí)清理，保持清潔。3.保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)(5.1710:00)患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。 護(hù)理措施（二）焦慮、恐懼鼓勵(lì)患者講出自身感受，給予針對(duì)性處理，介紹疾病有關(guān)知識(shí)，講解成功病例，鼓勵(lì)患者有戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)(5.1710:00)通過醫(yī)護(hù)人員的健康宣教及心理護(hù)理，患者心情舒暢，逐漸減輕了焦慮與恐懼心理。護(hù)理措施護(hù)理措施（三）協(xié)助做好生活護(hù)理1、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2、保持床單位干凈，平整，如有污染及時(shí)更換。3、加強(qiáng)巡視，協(xié)助其生活護(hù)理。4、留陪人一位。協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)食、大小便。護(hù)理評(píng)價(jià)（5.17.10：00）患者不能下床，生活自理能力部分依賴。護(hù)理措施護(hù)理措施 （四）知識(shí)缺乏1.對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，講解有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)。 2.注意病房定時(shí)通風(fēng)，減少探視，防止交叉感染。3.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，為其講解有關(guān)冠心病、高血壓、股骨骨折術(shù)后康復(fù)的知識(shí)，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)（5.1710：00）經(jīng)過護(hù)理人員的宣教及護(hù)理，患者對(duì)疾病有一定了解，并積極配合治療，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施護(hù)理措施潛在并發(fā)癥出血 1.監(jiān)測(cè)病情，應(yīng)注意容易出血部位觀察患者有無生命體征及神態(tài)變化。禁止用手挖鼻和用牙簽剔牙。2.適量吃些粗纖維的食物，如新鮮蔬菜水果等。3.適量飲水，多排尿，注意會(huì)陰部衛(wèi)生。睡前用溫水清洗會(huì)陰部。護(hù)理評(píng)價(jià)（5.1710：00）未發(fā)生出血現(xiàn)象。護(hù)理措施護(hù)理措施 并發(fā)癥肺部感染長(zhǎng)期臥床，不能有效咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺長(zhǎng)期臥床，不能有效咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎，針對(duì)這種情況，我們要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、炎，針對(duì)這種情況，我們要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、指導(dǎo)患者做深呼吸，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如縮唇式呼吸（吹氣球），在病人咳嗽的全過程進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)扣背振動(dòng)排痰。翻身扣背翻身扣背1.1.由于患者長(zhǎng)期臥床，久病體弱，咳嗽無力由于患者長(zhǎng)期臥床，久病體弱，咳嗽無力, ,護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者翻身及扣背，每護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者翻身及扣背，每2h12h1次。次。2.2.扣背時(shí)患者取側(cè)臥位或者坐位，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前部，拍打時(shí)力度應(yīng)均勻一致，扣背時(shí)患者取側(cè)臥位或者坐位，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前部，拍打時(shí)力度應(yīng)均勻一致，每次每次3-5min3-5min。3.3.同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，痰液隨即咳出。同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，痰液隨即咳出。4.4.患者根據(jù)病情取適當(dāng)體位。在餐前患者根據(jù)病情取適當(dāng)體位。在餐前 1 12 h2 h或餐后或餐后 2 h2 h進(jìn)行進(jìn)行, ,每天每天 2 23 3次次, ,叩擊時(shí)間叩擊時(shí)間 151520 20 min/min/次。次。5.5.具體方法為具體方法為: :叩擊的順序叩擊的順序: :背部背部 ( (由下向上由下向上, ,由外向內(nèi)由外向內(nèi)) ) 脊柱脊柱 側(cè)胸側(cè)胸 胸部。胸部。排痰后排痰后 5 510 min10 min后進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰或協(xié)助咯痰。后進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰或協(xié)助咯痰。護(hù)理評(píng)價(jià)（護(hù)理評(píng)價(jià)（5.17105.1710：0000）患者咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。患者咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：廢用性肌癥有關(guān)萎縮，下肢靜脈血栓形成。該患者右股骨骨折，活動(dòng)受限，容易形成下肢靜脈血栓，對(duì)預(yù)防靜脈該患者右股骨骨折，活動(dòng)受限，容易形成下肢靜脈血栓，對(duì)預(yù)防靜脈血栓，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施血栓，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施1. 進(jìn)行患側(cè)肢體按摩，給予患肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。2、臥床期間定時(shí)更換體位，并指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3、避免在下肢，特別是患肢進(jìn)行靜脈穿刺，避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。4、注意患者雙下肢有無色澤改變，水腫和肌肉有無深壓痛，如有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。5、適當(dāng)服用活血化瘀或抗凝藥物，預(yù)防性使用低分子肝素鈣。護(hù)理評(píng)價(jià)（護(hù)理評(píng)價(jià)（5.17105.1710：0000）患者肢體活動(dòng)良好，無患者肢體活動(dòng)良好，無下肢靜脈血栓形成。飲食護(hù)理術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水6小時(shí)。術(shù)后禁食水6小時(shí)，6小時(shí)后開始進(jìn)食少量流質(zhì)易消化食物，如米粥，爛面條等。忌油膩、生冷食品。患者無不適癥狀后逐步改為普食。多食高蛋白、高鈣、高維生素、粗纖維的食物，如魚、精瘦肉。牛奶、骨頭湯、新鮮蔬菜水果等。護(hù)理措施護(hù)理措施（四）飲食護(hù)理 高鈉低脂飲食，少量多餐，忌暴飲暴食。多食高蛋白、高鈣、高維生素、粗纖維的食物，如魚、精瘦肉、牛奶、骨頭湯、新鮮蔬菜水果等。 評(píng)價(jià)（5.1710：00） （五）減輕疼痛，增進(jìn)舒適 1、傾聽病人訴說，評(píng)估患者疼痛的原因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。 2、創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境。 3、指導(dǎo)患者使用放松技巧，如深呼吸、交談、看電視、聽音樂等。 4、指導(dǎo)患者保持正確體位，肢體外展中立位。（六）功能鍛煉功能鍛煉 功能鍛煉 術(shù)后12周，以患肢肌肉收縮活動(dòng)為主，功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主。 術(shù)后24周逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但屈伸不宜超過90度，并在初期的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度。 512周，對(duì)癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)。6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)收及屈曲，患肢負(fù)重須待12周臨床骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可確定。護(hù)理措施護(hù)理措施 （七）針對(duì)預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，我們采取以下一些護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽低脂飲食。 2、按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑，保證患者有足夠的休息和睡眠時(shí)間，必要時(shí)氧氣吸入，避免病人情緒激動(dòng)。 3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥。 4、限制輸液速度，并控制輸液量。 針對(duì)這個(gè)病人長(zhǎng)期臥床，我們應(yīng)如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生針對(duì)這個(gè)病人長(zhǎng)期臥床，我們應(yīng)如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生 勤翻身，q2h翻身一次。 指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器，便后及時(shí)清理，保持清潔。 保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。 長(zhǎng)期臥床，不能有效咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易長(zhǎng)期臥床，不能有效咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎，針對(duì)這種情況，我們要指導(dǎo)患者進(jìn)行有形成墜積性肺炎，針對(duì)這種情況，我們要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、效的咳嗽、 指導(dǎo)患者做深呼吸，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如縮唇式呼吸（吹氣球），在病人咳嗽的全過程進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)扣背振動(dòng)排痰。 該患者右股骨骨折，活動(dòng)受限，容易形成下肢靜脈血栓，該患者右股骨骨折，活動(dòng)受限，容易形成下肢靜脈血栓，對(duì)預(yù)防靜脈血栓，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施對(duì)預(yù)防靜脈血栓，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施 1、臥床期間定時(shí)更換體位，鼓勵(lì)患者行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，并定時(shí)使用下肢間歇充氣壓力泵，并指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 2、避免在下肢，特別是患肢進(jìn)行靜脈穿刺，避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。 3、注意患者雙下肢有無色澤改變，水腫和肌肉有無深壓痛，如有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 4、適當(dāng)服用活血化瘀或抗凝藥物，預(yù)防性使用低分子肝素鈣。 以上就是我們對(duì)這個(gè)病人的護(hù)理方案。根據(jù)病人的病情以上就是我們對(duì)這個(gè)病人的護(hù)理方案。根據(jù)病人的病情，請(qǐng)大家一起共同探討以下幾個(gè)問題：，請(qǐng)大家一起共同探討以下幾個(gè)問題： l1、針對(duì)該病人患冠心病、高血壓、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病，同時(shí)又耐受創(chuàng)傷、手術(shù)等刺激，我們?cè)谧o(hù)理上還應(yīng)注意些什么？l2、患者有右股骨頭置換手術(shù)史，如何對(duì)病人進(jìn)行肢體功能鍛煉康復(fù)指導(dǎo)？