肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)ppt課件

1,肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn),2,概念,結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中的結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌和非洲分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及各個(gè)臟器,以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。 約占結(jié)核病的85%。,3,肺結(jié)核的診斷 癥狀：全國(guó)流調(diào)：活動(dòng)性肺結(jié)核85.8%有癥狀，涂陽(yáng)病人93.3%有癥狀；在所有癥狀中咳嗽頻度94.2%（涂陽(yáng)95.1%），咯痰77.8%（涂陽(yáng)84.4%） 局部癥狀:咳嗽、咳痰2周，或咯血及血痰為肺結(jié)核的可疑癥狀。此外，胸痛，氣短、呼吸困難，兩頰潮紅、耳輪發(fā)熱 全身癥狀：間斷或持續(xù)午后發(fā)熱、盜汗、心悸，疲乏、食欲不振、體重減輕、兒童發(fā)育遲緩，女性伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等,4,多數(shù)患者起病緩慢，部分患者早期無(wú)明顯癥狀 少數(shù)患者起病急劇，特別是在急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎以及結(jié)核性胸膜炎時(shí)，多伴有中、高度發(fā)熱，胸痛和不同程度的呼吸困難 當(dāng)有支氣管結(jié)核時(shí)，咳嗽較劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管阻塞氣道或支氣管結(jié)核導(dǎo)致氣管或支氣管狹窄，可伴有氣喘和呼吸困難；當(dāng)肺結(jié)核合并肺外結(jié)核時(shí)，還可表現(xiàn)肺外器官相應(yīng)癥狀。,5,當(dāng)肺結(jié)核合并其他病源菌感染時(shí)，多有中、高發(fā)熱，咳痰性狀會(huì)有相應(yīng)的變化，如咳黃、綠色痰等； 少數(shù)患者還可伴有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn)，如：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)核風(fēng)濕癥等，一般發(fā)生在初染患者； 患者可以以一個(gè)或多個(gè)癥狀為主要表現(xiàn)，有少部分患者即使肺內(nèi)出現(xiàn)空洞也無(wú)自覺(jué)癥狀,6,體征：早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變?yōu)榇笕~性干酪性肺炎時(shí)，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，有空洞合并感染或合并支氣管擴(kuò)張時(shí)，可聞及干濕性羅音。 少部分患者延誤診治時(shí)間較長(zhǎng)或合并一側(cè)肺不張時(shí)，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰簟⒙犜\呼吸音減弱或消失；健側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診為過(guò)清音等。 當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，患者除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可表現(xiàn)面色萎黃、結(jié)膜、甲床和皮膚蒼白以及消瘦等相應(yīng)部位體征。,7,當(dāng)肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎時(shí)，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減弱或消失。當(dāng)積液吸收后，若有胸膜增厚、粘連，則氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。,8,胸部影像學(xué)檢查： 原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大； 急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的，大小、密度一致的粟粒狀陰影；亞急性或慢性病變以上、中肺野為主，病灶可相互融合；,9,繼發(fā)性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)多樣，輕者可僅在肺尖部呈現(xiàn)斑點(diǎn)狀、索條狀陰影或鎖骨下浸潤(rùn)、或邊緣清晰的結(jié)核瘤，重者可呈大葉浸潤(rùn)、空洞形成、支氣管播散、大葉或小葉性干酪性肺炎。反復(fù)進(jìn)展到晚期病變，胸片常顯示單發(fā)或多發(fā)纖維厚壁空洞及病齡不同的新舊支氣管播散灶，多伴有胸膜肥厚、心臟氣管移位、肺門上提、肺紋理呈垂柳狀、代償性肺氣腫等改變。,10,結(jié)核性胸膜炎分為干性和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎X無(wú)明顯陽(yáng)性征象。滲出性胸膜炎可有小量胸腔積液，影像學(xué)表現(xiàn)為橫隔陰影增厚、肋膈角變淺。中等或大量胸腔積液，可表現(xiàn)為外高內(nèi)低分布均勻的大片致密陰影。,11,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)： 痰涂片檢查（三份痰標(biāo)本：夜間痰、清晨痰和即時(shí)痰） 檢查方法：直接涂片法（陽(yáng)性率30-50%）、集菌痰涂片法 染色方法：萋-尼氏抗酸染色法、熒光染色法 分枝桿菌分離培養(yǎng)法：改良羅氏培養(yǎng)基（4-8周），Bactec-MGIT-960系統(tǒng)（ 快速培養(yǎng)）,12,結(jié)核菌素試驗(yàn)：采用結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD），72小時(shí)（48-96）查驗(yàn)反應(yīng)。以局部皮下硬結(jié)為準(zhǔn)。 陰性：硬結(jié)平均直徑5MM或無(wú)反應(yīng)； 一般陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑5MM-9MM； 中度陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑10MM-19MM; 強(qiáng)陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑20MM(兒童15MM）或局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎,13,結(jié)核菌素試驗(yàn)的假陰性反應(yīng)： 變態(tài)反應(yīng)前期：從結(jié)核菌感染到產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)約需1個(gè)多月，在過(guò)敏反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)； 免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有過(guò)敏反應(yīng)暫時(shí)受到抑制，呈陰性反應(yīng)； 免疫功能低下：急性、重癥結(jié)核病，如急性粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或病人瀕危時(shí)，腫瘤，結(jié)節(jié)病和艾滋病等結(jié)素反應(yīng)可降低或無(wú)反應(yīng)；但隨著病情好轉(zhuǎn)，結(jié)素試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)； 結(jié)核菌素試劑失效或接種方法錯(cuò)誤，也可呈陰性反應(yīng)。,14,纖維支氣管鏡及其他內(nèi)窺鏡檢查 ：吸取分泌物、刷檢、活檢，以及支氣管或支氣管灌洗液檢查?？商峁┎±韺W(xué)及細(xì)菌學(xué)證據(jù)； 胸膜、肺的活體組織檢查 ：經(jīng)皮針吸活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、經(jīng)胸腔鏡行胸膜、肺活檢以及開胸胸膜、肺活檢等，其中最常用也是最易被接受的是經(jīng)胸壁皮膚針刺活檢。,15,分子生物學(xué)及免疫學(xué)檢查：聚合酶鏈反應(yīng)（ PCR），血清學(xué)檢測(cè) ，細(xì)胞因子檢查。 試驗(yàn)性診斷性治療 ：診斷性治療不要用既抗炎又抗結(jié)核的藥物；試驗(yàn)性治療要注意抗結(jié)核治療34周仍不退熱者，應(yīng)考慮有無(wú)繼發(fā)感染或藥物熱、或系耐藥結(jié)核菌感染和抗結(jié)核治療過(guò)程中可能發(fā)生的“暫時(shí)惡化”的鑒別。 流行病學(xué)：大多不易查出其傳染源。,16,鑒別診斷： 浸潤(rùn)性肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病相鑒別； 肺結(jié)核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺隔離癥相鑒別； 血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細(xì)胞癌、含鐵血紅素沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別；,17,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別; 肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別； 結(jié)核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。,18,診斷原則：肺結(jié)核的診斷是以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進(jìn)行綜合分析作出。,19,確診病例：包括涂陽(yáng)肺結(jié)核、僅培陽(yáng)肺結(jié)核和肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者三類。 1）涂陽(yáng)肺結(jié)核：凡符合下列三項(xiàng)之一者為涂陽(yáng)肺結(jié)核病例。 2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性。 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。 1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,20,2）僅培陽(yáng)肺結(jié)核：同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽(yáng)肺結(jié)核病例。 痰涂片陰性； 肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 3）肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。,21,臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）。 1）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。 2）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。 3）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性。,22,4）三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。 5） 三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。 符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)，但確因無(wú)痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核 注：胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學(xué)表現(xiàn)相符。,23,疑似病例：凡符合下列條件之一者為疑似病例。 1） 5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時(shí)有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史，或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。 2） 僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。,24,結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn) 1. 在胸水中查到結(jié)核分枝桿菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查為結(jié)核病變可確診。 2. 具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時(shí)符合以下輔助檢查指標(biāo)中至少一項(xiàng)者或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液，可診斷為結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎。 （1）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)15mm； （2）血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性； （3）肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變； （4） 胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變。,25,結(jié)核病分類,按照2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核病分為以下五類： （1）原發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為） （2）血行播散性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為） （3）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫為） （4）結(jié)核性胸膜炎（簡(jiǎn)寫為） （5）其他肺外結(jié)核（簡(jiǎn)寫為）,26,原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核包括急性血行播散性肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性血行播散性肺結(jié)核及慢性血行播散性肺結(jié)核,27,繼發(fā)性肺結(jié)核 是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎 結(jié)核性胸膜炎 臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸 其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名,28,病變部位及范圍 肺結(jié)核病變部位按左、右側(cè)、雙側(cè)，范圍按上、中、下記錄 痰菌檢查是確定傳染、診斷和治療的主要依據(jù)。痰菌檢查陽(yáng)性以（+）表示，陰性以（-）表示。需注明痰檢方法，如涂片（涂）、培養(yǎng)（培），以涂（+）、培（-）表示。當(dāng)病人無(wú)痰或未查痰時(shí)，則注明（無(wú)痰）、（未查）,29,化療史 分為初治和復(fù)治 初治：凡既往未用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例 復(fù)治：凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個(gè)月以上的新發(fā)、復(fù)發(fā)、初治失敗病例,30,病歷記錄格式 按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況，化療史程序書寫 原發(fā)性肺結(jié)核 右中 涂（-）初治 繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上 涂（+）復(fù)治 結(jié)核性胸膜炎 左側(cè) 涂（-），培（一），初治,31,謝謝！,