輸血科三級綜合醫(yī)院評審標準.doc

.三級綜合醫(yī)院評審標準輸血科資料目錄 序號文件盒名標準編號評審要點準備材料完善情況1臨床輸血管理委員4.19.14.19.1.11有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗、院感等相關(guān)專業(yè)的專家。2.臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應(yīng)包括： (1)履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責，并監(jiān)督實施； (2)監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血； (3)推廣血液保護及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)。3有明確的職能部門(如醫(yī)務(wù)處)負責臨床輸血管理工作。1.查看臨床輸血管理委員會人員組成情況。2查看臨床輸血管理委員會職責，應(yīng)包括要點2中(1)、(2)的各項內(nèi)容。3查看職能部門對本機構(gòu)臨床用血實施管理的資料?！綛】符合“C”，并 1輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。 2履行對本機構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進措施。 3向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。1查看輸血管理委員會會議記錄。2. 查看輸血管理委員會履行對本機構(gòu)臨床用血管理職能的資料。3查看向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識的資料?！続】符合“B”，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報告，持續(xù)改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平。 查看對全院輸血管理的分析總結(jié)報告 (半年一次)，有無改進措施的記錄。2輸血管理法律法規(guī)制度41912【C】1有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則。內(nèi)容涵蓋本機構(gòu)輸血管理的全過程。2對醫(yī)務(wù)人員進行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。1查看臨床輸血管理的相關(guān)制度和實施細則。2查看培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并1輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率1002各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。3職能部門進行督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。1提問輸血科及臨床科室各2名醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度的知曉情況。2查看對存在問題的改進措施記錄。3查職能部門督導(dǎo)檢查記錄，及對存在問題進行追蹤與改進成效評價的資料。【A】符合“B”，并 相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100。 抽查5份輸血病歷，現(xiàn)場考核輸血科和內(nèi)、外科各1名工作人員輸血操作流程。34191.3 【C】1制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃。2醫(yī)療機構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度。3建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。1查看本醫(yī)療機構(gòu)臨床用血計劃。2查看臨床用血申請分級管理制度。3查看臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。 【B】符合“C”，并1對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。2用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。3每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。1查看對用血計劃實施和計劃符合性進行考核評價的資料。2抽查臨床用血記錄本，對于一次用血量超過lOu的患者有無經(jīng)過相關(guān)部門負責人審批。3查看每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示資料?！続】符合“B”，并 用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。查看醫(yī)院質(zhì)控考核體系。4輸血科職責質(zhì)量安全管理419241921 【C】1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2輸血科工作職責明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4建立輸血科質(zhì)量管理體系。5科室有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和目標，并組織實施。6參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7指導(dǎo)臨床合理用血。1查看輸血科設(shè)置情況。2查看輸血科工作制度、崗位職責及相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3查看科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成情況。4查看輸血科質(zhì)量管理體系。5查看科室質(zhì)量與安全管理計劃、目標及實施情況。6查看參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療的記錄；查看配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)調(diào)查的記錄。7查看指導(dǎo)臨床合理用血資料。【B】符合“C”，并1科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責、質(zhì)量與安全管理目標，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進行總結(jié)分析，持續(xù)改進管理工作。1隨機提問12名工作人員對相關(guān)制度、職責與管理目標的熟悉程度，及對相關(guān)規(guī)范和規(guī)程的掌握程度。2查看臨床對輸血管理工作的意見和建議的記錄，每月至少一次總結(jié)分析，并有改進措施。【A】符合“B”，并運用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運行。查看質(zhì)控活動記錄資料。6輸血科人員結(jié)構(gòu)儀器設(shè)備41922【C】 1輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸血相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。 2輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。 3輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責疾病或者功能障礙。 4輸血科的房屋設(shè)置遠離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血處置室、血液標本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室。 5.必備基本設(shè)備：26儲血專用冰箱、-20C以下專用低溫冰箱、2C8試劑冰箱、28標本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(血漿解凍箱)、血型血清學(xué)離心機、標本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等。 6血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。1.查看輸血科人員輸血專業(yè)培訓(xùn)證書，考核2-3人具備相關(guān)專業(yè)知識的能力。2查看科主任相關(guān)資質(zhì)，考核相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。3查看輸血科人員的健康檔案，詢問輸血科工作人員的健康狀況。4.查看輸血科位置、布局、流程及各室的設(shè)置情況5查看輸血科必備的設(shè)備是否齊全。6查看血液保存環(huán)境條件是否符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并1輸血科實驗室建筑與設(shè)施符合GBl9489-2004實驗室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達到相關(guān)要求。 2人員梯隊建設(shè)合理。1查看實驗室建筑設(shè)施、布局流程及業(yè)務(wù)用房是否達標。2查看人員檔案，人才梯隊是否合理?！続】符合“B”，并1人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1：100(床)或1：1000單位(以紅細胞成分計算)。 2有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃。1查看科室花名冊和排班表，核對人員數(shù)量與床位數(shù)或年輸血量的比例。2查有無輸血醫(yī)師配備及培養(yǎng)計劃。741923 【C】 1制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。3有應(yīng)急用血的后勤(通信、人員、交通)保障能力。4無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。1查看臨床用血儲備計劃及供血協(xié)議。2.查儲血數(shù)量、種類，詢問平均每日用血量。 3查儲血按血型、品種、規(guī)格、日期依次排列存放。儲血是否缺型。4查看應(yīng)急用血的保障措施。5查有無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血(如稀有血型)應(yīng)急協(xié)調(diào)機制，確保急診搶救用血。查特殊用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機制并詢問工作人員?！続】符合“B”，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。1查看與血站建立的血液庫存預(yù)警機制及落實情況。2查看臨床對輸血管理工作滿意度調(diào)查的資料臨床醫(yī)師輸血知識培訓(xùn)419341931【C】 1.為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。 2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定。1查看為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)資料。2查將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果、用于個人業(yè)績考核、用于用血權(quán)限的認定的相關(guān)規(guī)定。 【B】符合“C”，并1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。2臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定管理。3.輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。1抽查3-5個臨床科室對醫(yī)師合理用血情況的評價資料。2查看臨床醫(yī)師合理用血評價資料及評價結(jié)果的利用情況。3查看輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況評價記錄 【A】符合“B”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。查看主管部門檢查評價、考核的資料。7輸血科臨床合理用血評價41932 【C】1按照相關(guān)規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)的相關(guān)檢測。2有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 (1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。 (2)同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。 (3)同意書中可明確同意輸血次數(shù)。 (4)輸血治療知情同意書入病歷保存。 (5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后實施。 3醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準流程。 1抽查20份輸血病歷，看是否在輸血前進行血型及感染篩查的相關(guān)檢測。 2查看20份輸血病歷，查看簽署輸血治療知情同意書，其內(nèi)容是否符合要點2(1)(5)中的各項要求。 3查看醫(yī)院對特殊情況下緊急輸血的相關(guān)規(guī)定與批準流程?！綛】符合“C”，并 醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴格執(zhí)行該規(guī)定。抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員對上述規(guī)定的知曉情況。【A】符合“B”，并 1.輸血前檢測率100。 2.輸血治療知情同意書簽署率100。 抽查20份輸血病歷，查看輸血前檢測和簽署輸血治療知情同意書能否達到100。7臨床用血前評估和用血后效果評價41933【C】1.醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。2.醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價分析用血趨勢。4.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。1查醫(yī)院輸血指征綜合評估的指標。2查看用血后效果評價管理要求。3查看至少半年一次的輸血適應(yīng)證評價及用血趨勢分析資料。4考核35名醫(yī)務(wù)人員對輸血適應(yīng)證規(guī)定的掌握情況?！綛】符合“C”，并 1有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導(dǎo)檢查，有記錄。 2成分輸血率100達到相關(guān)要求。 1查看督導(dǎo)檢查的記錄。 2抽查20份輸血病歷。 【A】符合“B”，并 1輸血前評估指征或檢測指標100符合規(guī)范要求。 2用血適應(yīng)證合格率100均達到相關(guān)標準。自身輸血血液保護41934 【C】1醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2醫(yī)院具備開展血液保護相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。1.查看管理規(guī)定。2.查看開展血液保護技術(shù)的相關(guān)設(shè)備。3.考核內(nèi)、外科及麻醉科共3-5名醫(yī)務(wù)人員對血液保護相關(guān)技術(shù)的掌握及開展情況。7 【B】符合“C”，并1異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者(或手術(shù)臺數(shù))增長率。2自體輸血率達到25。1查看異體輸血量與上年度用血量增長率、住院患者(或手術(shù)臺數(shù))增長率的比較。2查相關(guān)統(tǒng)計資料?！続】符合“B”，并1異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2自體輸血率達到35。輸血治療病程記錄41935【C】醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。(1)輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成份、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。(2)不同輸血方式的選擇與記錄。(3)輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。(4)手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。 1查看輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。 2查看20份輸血病歷，核對輸血治療病程記錄的情況?！綛】符合“C”，并 有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進措施。查看對輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查及改進措施?！続】符合“B”，并 落實整改措施有成效，輸血治療病程記錄100符合規(guī)范要求。 查看輸血治療病程記錄符合率。8臨床用血申請審核血報批手續(xù)419441941【C】 1有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。 (1)輸血申請單審核率為100。 (2)大量用血報批審核率100。 (3)用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。 (4)臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準。2緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。1查看輸血申請審核登記和用血報批登記制度 2查臨床用血記錄本大量用血和緊急用血是否有相關(guān)部門負責人簽字。3抽查20份輸血病歷，查看用血申請單書寫格式和信息記錄。4查看10份單例患者用全血或紅細胞超過10U病歷的用血報批手續(xù)。5查看5份緊急用血病歷的補辦報批手續(xù)。 【B】符合“C”，并 職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。 查看存在問題記錄本的總結(jié)分析和改進措施?！続】符合“B”，并職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效。查看用血審核管理工作的改進效果。9輸血管理信息系統(tǒng)血液入庫貯存和發(fā)放管理41942【C】 1有輸血管理信息系統(tǒng)。 2有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。 (1)血液的出入庫記錄完整率為100。 (2)血液有效期內(nèi)使用率為100。 (3)用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。 3有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標準和要求。1.查看輸血管理信息系統(tǒng)。2.查看血液庫存管理制度。3.查看血液的出入庫記錄。4.查看血液有效期內(nèi)使用率。5.抽查20份輸血病歷中輸血記錄單、發(fā)血單的格式和書寫規(guī)范性和完整性。6.查看血液貯存、運輸有關(guān)冷鏈控制的標準和要求。 【B】符合“C”，并 1信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2庫存預(yù)警方案實施有效。3冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。1查看信息管理系統(tǒng)。2查看與血站建立庫存預(yù)警方案的實施效果3查看冷鏈控制自動溫控系統(tǒng)。 【A】符合“B”，并 1信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程(包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報等)以及質(zhì)量與安全管理等功能。2依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。3建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。 1查看信息管理系統(tǒng)的管理全過程及質(zhì)量與安全管理等功能的運行情況。 2查看利用信息追蹤臨床用血管理的情況。 3查看醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享的情況【C】 1有采集血標本的流程。2采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準確無誤。(1)血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤(2)按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。(3)血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。(4)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。 1查看標本采集流程核對制度。 2現(xiàn)場查看配血、發(fā)血操作流程。 3查看對相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育的記錄。建立標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度41943【B】符合“C”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。查看輸血科與2個臨床科室對輸血標本采集流程的檢查落實情況，及對存在問題的整改措施。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 1查職能部門對輸血流程的監(jiān)督檢查及問題與缺陷追蹤評價改進記錄。血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋() 419541951【C】 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。 2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。 (1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。 (2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。 (3)血液保存溫度和保存期符合要求。 (4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 (5)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。 3輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。 4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。 1查看血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度。 2查輸血科室內(nèi)溫度、濕度和消毒記錄。 3查專用儲血冰箱溫度及消毒記錄。 4查專用低溫冰箱、試劑冰箱、標本冰箱等溫度記錄。 5查有無過期血。 6查有無過期試劑。 7查輸血器械證件。 8查血袋保存、銷毀的記錄。 9查一次性輸血耗材進行無害化處理的記錄【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。 查科室檢查記錄及對存在問題的整改措。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 查職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄及改進效果。輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控效果評價制度41952 【C】1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。 (1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。 (2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。 (3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。 (4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。 (5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。 (6)輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。 (7)輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。 1查看輸血全過程的血液管理制度，應(yīng)包括要點(1)(7)中的各項要求。 2隨機抽查5份輸血病歷，查看輸血全過程的信息?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。查看2-3個臨床科室檢查記錄及對存在問題的整改措施，并現(xiàn)場查看1-2名患者的輸血過程?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 查看職能部門監(jiān)督檢查、對輸血存在問題追蹤評價的記錄。緊急用血預(yù)案41953【C】1醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。 (1)有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。 (2)有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。 2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1查看醫(yī)院緊急用血預(yù)案和具體保障措施。2提問輸血科、設(shè)備科各1人，對本部門、本崗位的履職要求的知曉情況?！綛】符合“C”，并 輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。查輸血科自查記錄?！続】符合“B”，并 緊急用血的執(zhí)行情況(重點夜間、節(jié)假日)，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。結(jié)合輸血記錄本和病歷記錄查看夜間、節(jié)假日用血記錄?？刂戚斞獓乐匚：Ψ桨?)41954【C】1有控制輸血嚴重危害(SHOT)的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。(4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不包括風疹和循環(huán)超負荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1)患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2)查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。(6)實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。(7)輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。(10)職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100。2.相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育 1查看控制輸血嚴重危害的預(yù)案，應(yīng)包括要點1(1)(10)中的各項內(nèi)容，記錄要及時、規(guī)范。 2查看不良反應(yīng)記錄本及處理措施。 3查看職能部門對不良反應(yīng)有無反饋記錄。 4查看受血者標本和獻血員標本的保存是否符合要求。 5詢問12名工作人員一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)如何處理和判斷。 6查看對相關(guān)人員進行輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育的記錄?！綛】符合“C”，并 1科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 2有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。 3有血液輸注無效的管理措施。 4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度1查看科室的對輸血不良反應(yīng)的檢查落實的記錄，及對存在問題的整改措施。2查職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3查看有無血液輸注無效的管理措施。4查輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度【A】符合“B”，并 1相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程，知曉率 100。 2職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。1隨機提問輸血科和2個臨床科室各1名醫(yī)務(wù)人員，對輸血嚴重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程的知曉度。2查看職能部門的監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄及改進效果。10輸血相容性檢測實驗室的管理制度41964196，1 【C】 1.有輸血前的檢測管理制度。(1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。(2)按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。(3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。(4)血液發(fā)出后，受血者和供血者標本于26保存至少7天。2輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性100。3輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。4用于輸血相容性檢測的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標準。5用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。 1查看輸血前的檢測管理制度。 2查輸血前檢驗項目的開展情況。 3抽查20份輸血病歷，查看輸血前檢驗項目報告單內(nèi)容的完整性。 4查輸血相容性檢測的試劑、儀器設(shè)備及項目【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 查科室自查記錄，及整改資料。 【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 查看職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄，及改進的效果。室內(nèi)質(zhì)量控室間質(zhì)量評價4196.2【C】1建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括； (1)質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。 (2)質(zhì)控晶常規(guī)使用前的確認。 (3)實施質(zhì)控的頻次。 (4)質(zhì)控晶檢測數(shù)據(jù)的適當分析方法。 (5)質(zhì)控規(guī)則的選定。 (6)試驗有效性判斷的標準。 (7)失控的判定標準、調(diào)查分析、處理和記錄。 1查看室內(nèi)質(zhì)量控制流程。 2查看室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)記錄、失控的處理和記錄。【B】符合“C”，并1參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。 2參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實性。 3輸血科對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。1查看參加國家級或省級室間質(zhì)量評價活動的情況。2查看對室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格項目的原因分析和改進措施?！続】符合“B”，并近三年室間質(zhì)量評價結(jié)果全部合格。查看近三年室間質(zhì)評成績。建立緊急搶救配合性輸血管理制度41963【C】 1有緊急搶救配合性輸血管理制度。2有緊急搶救非同型輸注和管理流程。3明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構(gòu)及執(zhí)行部門的職責。 1查看緊急搶救配合性輸血管理制度、緊急搶救非同型輸注和管理流程。 2查看是否明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準機構(gòu)及執(zhí)行部門的職責?！綛】符合“C”，并有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)和記錄 查看對緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)及記錄的情況?！続】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效查看職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價記錄，及改進的效果。精選word范本！