新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報的實(shí)踐（新農(nóng)合異地聯(lián)網(wǎng)）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報的實(shí)踐,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 第二臨床學(xué)院,王 義 俊,Email:58509972163.com,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,新聞聯(lián)播報道,國家新農(nóng)合工作進(jìn)展,2002年10月，中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。 2003年起，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始在全國推開。 截至2004年12月，全國共有310個縣參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，有1945萬戶，6899萬農(nóng)民參合，參合率達(dá)到了72.6%。 至今，已經(jīng)在2489個縣市區(qū)實(shí)施，參合率達(dá)99%。,安徽省新農(nóng)合工作,甘衛(wèi)華副院長在安徽省新農(nóng)合跨省即時結(jié)報會議上做經(jīng)驗(yàn)介紹,安徽省滁州市在我院召開 新農(nóng)合異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報現(xiàn)場會,金陵晚報報道,2014醫(yī)院十件大事,論 文,安徽省新農(nóng)合異地聯(lián)網(wǎng),來安區(qū)位獨(dú)特，是安徽省距六朝古都南京最近的縣，屬南京都市圈的核心層，所轄的汊河鎮(zhèn)與南京高新技術(shù)開發(fā)區(qū)相鄰，離南京長江一橋僅12公里。全縣轄12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，兩個省級經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，國土面積1481平方公里，總?cè)丝?0萬。,安徽省新農(nóng)合異地聯(lián)網(wǎng),20122013年來安新農(nóng)合病人住院總費(fèi)用對比,來安縣新農(nóng)合,現(xiàn)在安徽省可以與我院進(jìn)行即時結(jié)報的縣市區(qū)已經(jīng)達(dá)到了5個，包括安徽省的來安縣、天長縣、全椒縣、和縣、無為縣。,江蘇省內(nèi)新農(nóng)合異地聯(lián)網(wǎng),我院已經(jīng)和江蘇省內(nèi)64個縣市區(qū)簽訂了新農(nóng)合即時結(jié)報協(xié)議、并且是首批省級聯(lián)網(wǎng)的八家醫(yī)院之一。,江蘇省內(nèi)新農(nóng)合異地聯(lián)網(wǎng),江蘇省新農(nóng)合可以由當(dāng)?shù)睾瞎苻k在電腦里發(fā)起轉(zhuǎn)診，也可以由我院發(fā)起轉(zhuǎn)診。,一、主要做法,預(yù)約住院,患者入院,費(fèi)用信息上傳,字典對照,出院即時結(jié)報,寄送財務(wù)報表,溝通協(xié)調(diào)，做好服務(wù)工作,一、主要做法,預(yù)約住院：及時接收縣發(fā)出的轉(zhuǎn)診申請，提供預(yù)約住院信息，根據(jù)患者病情確定來院流程； 患者入院：審核患者是否有縣合管辦開具的轉(zhuǎn)診單，審核患者身份證件：參合證、身份證、戶口簿等，核實(shí)患者身份。及時辦理入院登記和信息上傳； 費(fèi)用信息上傳：每天至少一次上傳患者當(dāng)天發(fā)生的診療及費(fèi)用明細(xì)，進(jìn)行預(yù)結(jié)算，下載結(jié)算結(jié)果； 字典對照：將醫(yī)院信息系統(tǒng)字典中新增的藥品和診療項(xiàng)目，及時進(jìn)行對照錄入，通知專家審核； 出院即時結(jié)報：在患者出院之前（一般提前一天）完成全部費(fèi)用上傳，核對省轉(zhuǎn)診平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)的賬目是否一致，通知統(tǒng)籌地區(qū)合管辦審核確認(rèn)。,返回,一、主要做法,寄送財務(wù)報表：每月初的第5個工作日之前，生成上月轉(zhuǎn)診住院患者的墊付資金結(jié)算單，通知統(tǒng)籌地區(qū)合管辦審核； 溝通協(xié)調(diào)：接待統(tǒng)籌地區(qū)合管辦的費(fèi)用查詢，解釋治療方案和費(fèi)用發(fā)生原因，協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)合管辦核查患者身份，協(xié)助患者聯(lián)系統(tǒng)籌地區(qū)合管辦，辦理相關(guān)事宜。,安徽省新農(nóng)合異地聯(lián)網(wǎng),新農(nóng)合住院病人資料，新農(nóng)合卡,二、主要成效,切實(shí)減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) “即時結(jié)報”結(jié)算制度能為新農(nóng)合患者在定點(diǎn)醫(yī)院直接補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，患者僅需支付個人自付的部分，這種結(jié)報方式大大減短了費(fèi)用報銷時間間隔，很大程度上方便了患者，同時也緩解患者資金周轉(zhuǎn)壓力，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； 提高當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理的工作效率 參合地農(nóng)合辦及時對傳送來的“住院費(fèi)用”進(jìn)行審核。審核人員審核操作在信息系統(tǒng)的設(shè)定下統(tǒng)一、精確、快速，又避免了“全額付費(fèi)，回參合地報銷”結(jié)算制度下有些不法分子對住院費(fèi)用發(fā)票及清單的篡改、偽造行為。,二、主要成效,加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管 由于定點(diǎn)醫(yī)院每日在省信息平臺上傳新農(nóng)合患者日住院費(fèi)用，這使得統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合農(nóng)合辦可以動態(tài)監(jiān)控醫(yī)院對參合患者用藥及診療項(xiàng)目的合理性，及時對定點(diǎn)醫(yī)院反饋及查處不合理的用藥及診療項(xiàng)目。,三、存在問題,宣傳工作不足 參合農(nóng)民不是很了解新農(nóng)合即時結(jié)報政策，通過該轉(zhuǎn)診途徑轉(zhuǎn)來的新農(nóng)合病人少之又少，大部分病人是我院的住院結(jié)賬處在給病人辦入院時發(fā)現(xiàn)的，告知其可以在我院直接報銷； 參合患者基本信息不全 存在錄入的農(nóng)民基本信息準(zhǔn)確度不高，如姓名、性別、年齡等都有不同程度的錯誤，在即時結(jié)報過程中就出現(xiàn)身份證號、名字不符等情況，這就必須先回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更正后才能報銷，給參合農(nóng)民帶來了極大的不便；,三、存在問題,各縣補(bǔ)償方案不一致 有些縣根據(jù)本縣的基金使用率、基金結(jié)存情況把補(bǔ)償比例提高、起付線降低。給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報帶來很多困難，導(dǎo)致效率下降，成本上升； 病人的病種構(gòu)成混亂,轉(zhuǎn)診無針對性 各個病種的病人都有，沒有針對性； 縣合管辦對即時結(jié)報工作的認(rèn)識不夠 縣合管辦對即時結(jié)報工作不積極、不重視，新農(nóng)合異地就醫(yī)即時結(jié)報普及率不高；,三、存在問題,工作流程需要改善 異地就醫(yī)即時結(jié)報需要新農(nóng)合辦公室配備專人通過網(wǎng)絡(luò)審核病人明細(xì)，從而新農(nóng)合異地就醫(yī)即時結(jié)報沒有有效的發(fā)揮效用； 加大宣傳力度 從各地的新農(nóng)合辦公室方面，應(yīng)該加大對定點(diǎn)醫(yī)院的宣傳力度，醫(yī)院方面應(yīng)該告知各個合管辦其重點(diǎn)專科、知名專家，從而能使參合農(nóng)民在選擇去哪家醫(yī)院就診時更有針對性。,四、思考和建議,建立統(tǒng)一政策和目錄 各地要建立相對規(guī)范、統(tǒng)一的補(bǔ)償模式，基本用藥目錄，統(tǒng)一的結(jié)算方法和審核所需資料，逐步建立起與之相適應(yīng)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制。,四、思考和建議,完善省信息平臺 完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)是開展即時結(jié)報的基礎(chǔ)，這就要求各地以省級平臺為中心，不斷完善信息系統(tǒng)，努力保持軟件系統(tǒng)的穩(wěn)定，使省平臺能與其實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通； 逐步完善新農(nóng)合參合人員的基本信息 各地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須從最基本的信息做起，確保信息的準(zhǔn)確、完整。,四、思考和建議,加快即時結(jié)報工作的推進(jìn)力度 由于很多方面的原因，這項(xiàng)工作的普及率不是很高，很多地方不支持病人在南京看完病就直接報銷。上級主管部門應(yīng)該督促各個地區(qū)推進(jìn)新農(nóng)合即時結(jié)報工作的進(jìn)程，做好藥品，診療項(xiàng)目的對照，迅速開展新農(nóng)合即時結(jié)報工作。,結(jié) 語,即時結(jié)報工作的開展，不僅減輕了各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足、專業(yè)人員缺乏的現(xiàn)象。同時，即時結(jié)報制度的實(shí)施，使當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從大量的審核報銷工作中解放出來，便于騰出更多時間和精力加強(qiáng)對新農(nóng)合基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，從而提高新農(nóng)合基金的使用效率。,感謝聆聽！,