急性胰腺炎 (2)課件

急性胰腺炎 (2)1 消化系統(tǒng)疾病 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） 急性胰腺炎 (2)2 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點 病變輕重不等，分水腫（間質）型和壞死型概 述急性胰腺炎 (2)3 病因和發(fā)病機制膽石，微小結石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸高脂、高蛋白質飲食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷內分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠感染 細菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明急性胰腺炎 (2)4急性胰腺炎 (2)5 發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物 機制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機制急性胰腺炎 (2)6病 理 急性水腫型（輕癥）：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質地結實。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質充血、水腫和炎癥細胞浸潤，可見少量脂肪壞死，無明顯胰實質壞死和出血急性胰腺炎 (2)7急性壞死型（重癥）：少見，病情嚴重。胰實質壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死。可見鈣皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、 假性囊腫和瘺管形成病 理急性胰腺炎 (2)8臨床表現(xiàn) 腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥 部位：上中腹 性質：鈍痛、刀割樣 時間：輕癥35天，重癥時間更長 惡心、嘔吐及腹脹癥狀急性胰腺炎 (2)9 發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱 低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴張、血管抑制因子、感染和出血 水電解質及酸堿平衡紊亂 其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病臨床表現(xiàn)癥狀急性胰腺炎 (2)10體征v急性水腫性胰腺炎（輕癥）腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少v急性出血壞死型胰腺炎（重癥）體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：急性胰腺炎 (2)11 腹膜炎三聯(lián)征 麻痹性腸梗阻 腹水征(血性，淀粉酶升高） Grey-Turner征：兩側脅腹部皮膚暗灰藍色 Cullen征：臍周圍皮膚青紫急性胰腺炎 (2)12急性胰腺炎 (2)13 腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫 黃疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭 手足搐搦:（低鈣血癥）急性胰腺炎 (2)14并發(fā)癥局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細血管壁受損，血管擴張,通透性增加，微血管血栓形成急性腎功衰：1/4，死亡率達80原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙急性胰腺炎 (2)15心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病變）敗血癥及真菌感染DIC胰型腦病慢性胰腺炎和糖尿病并發(fā)癥急性胰腺炎 (2)16實驗室和其他檢查 白細胞計數(shù)：中性、核左移 淀粉酶測定： 血AMS：612h，48h開始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比急性胰腺炎 (2)17 淀粉酶、內生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1%4%，胰腺炎時可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病實驗室和其他檢查急性胰腺炎 (2)18 血清脂肪酶測定：2472h，1.5U，持續(xù)710天，回顧診斷 生化檢查： 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 TBIL、AST、LDH ALB 示預后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥（病因，后果） 低氧血癥實驗室和其他檢查急性胰腺炎 (2)19腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片：炎癥、積血、肺水腫CT、增強CT意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有價值 CT胰腺實質密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤增強CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍，早期識別及預后判斷有實用價值 影像學檢查急性胰腺炎 (2)20急性胰腺炎 (2)21 A級：正常胰腺 B級：胰腺腫大 C級；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織 D級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙 E級：滲液超過兩個間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊A、B、C三級病死率低，D、E級病死率達3050Balthazar及Ranson CT診斷標準急性胰腺炎 (2)22急性胰腺炎 (2)23胰腺壞死胰腺壞死CT評分評分 無壞死無壞死 0分分 壞死壞死30 2分分 壞死壞死30 4分分CT分級評分分級評分+胰腺壞死胰腺壞死CT評分評分4分為分為SAP急性胰腺炎 (2)24 Ranson評分11個危險因素入院時指標：1.年齡大于55歲；2.血糖大于11.1mmol/L；3.AST大于250U/L；4.LDH大于350U/L；5.白細胞數(shù)大于13*10的9次方/L。急性胰腺炎 (2)25 入院后48小時指標：1.血鈣濃度小于2mmol/L；2.PaO2小于60mmHg；3.堿缺失大于4mmol/L；4.血BUN大于1mool/L；5.Hct減少大于10%；6.體液丟失量大于6L 3分以下病死率0.9 % ，3-4分為16 % ，5-6分為40% ，6分以上為100%。急性胰腺炎 (2)26 急性胰腺炎分級診斷急性胰腺炎分級診斷急性胰腺炎 (2)27診斷標準水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B 超、CT重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）： 器官衰竭 局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫 臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征， Cullen征，腹水急性胰腺炎 (2)28器官衰竭 休克收縮壓177mol/L 胃腸出血500ml24h DIC 低鈣血癥急性胰腺炎 (2)29鑒別診斷 消化性潰瘍穿孔 膽石癥和急性膽囊炎 急性腸梗阻 心肌梗死 腎絞痛 闌尾炎急性胰腺炎 (2)30治 療內科治療原則減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn) 急性胰腺炎 (2)31 水腫胰腺炎治療措施臥床休息禁食、胃腸減壓補液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質，維生素)止痛抑制胃酸、胰液分泌監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血氣和電解質，B超，CT急性胰腺炎 (2)32（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護，吸氧（二）減少胰腺外分泌禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗膽堿藥H2受體拮抗劑或質子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變（高舒達 奧美拉唑） 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)33 生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物 善寧：100g iv, 2550g/h維持 施他林：250g iv, 250g/h維持（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補充適量血漿、白蛋白 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)34（四）營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用 營養(yǎng)支持包括腸外和腸內營養(yǎng)支持 1.完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：(1)在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)(2)避免對胰腺外分泌的刺激(3)預防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能2、適時給予腸內營養(yǎng)有助于維護腸黏膜結構和屏障功能，減少胃腸道內細菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)35 鎮(zhèn)痛解痙：鎮(zhèn)痛解痙： 杜冷丁杜冷丁50-100mg 50-100mg 肌注，可重復使用。肌注，可重復使用。 嗎啡可促使嗎啡可促使OddiOddi括約肌收縮而使病情重。括約肌收縮而使病情重。 阿托品和阿托品和654-2654-2會誘發(fā)或加重腸麻痹，應避免使用。會誘發(fā)或加重腸麻痹，應避免使用。急性胰腺炎 (2)36 一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應由TNP向EN過渡1、腸內營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強調盡早腸內營養(yǎng) 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)37(五)抗生素選擇 亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑(六)改善胰腺的微循環(huán) 丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度 右旋糖酐 可補充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生 大黃承氣湯 可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)38（七）膽源性胰腺炎： 內鏡下Oddi括約肌切開術（EST） ERCP治療 通過引流，使胰管和膽道壓力降低，清通過引流，使胰管和膽道壓力降低，清除結石。部分病人可迅速緩解癥狀，并可預除結石。部分病人可迅速緩解癥狀，并可預防復發(fā)。防復發(fā)。（八）血液濾過或透析治療 對重癥急性胰腺炎有多器官功能障礙者，對重癥急性胰腺炎有多器官功能障礙者，通過濾過，清除血液中的炎性介質和細胞因通過濾過，清除血液中的炎性介質和細胞因子，緩解臟器損傷有重要意義。子，緩解臟器損傷有重要意義。 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)39外科治療 診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時 壞死型胰腺炎經(jīng)內科治療無效 胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時 膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術解除梗阻時 重癥胰腺炎治療急性胰腺炎 (2)40預后及預防 急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥 水腫型1周內恢復，不留后遺癥 壞死型病情重而兇險，病死率高 部分遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?影響預后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、 低血鈣及各種并發(fā)癥 預防：積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食