16肺病科哮病[支氣管哮喘]中醫(yī)診療方案[2018版]

哮?。ㄖ夤芟┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準參考中醫(yī)內(nèi)科學（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社 2012年出版）。 發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫 紺。呈反復發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。 發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過敏史或家族史。兩肺可聞及哮 鳴音或伴有濕啰音。2. 西醫(yī)診斷標準參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預防策略）。反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理及化學 性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關；發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性, 以呼氣相為主的哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者結合氣道敏感性試驗、呼出氣NO濃度測定等可幫助確診。（二）病期診斷參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，2016 年）。1. 急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇 加重,常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療 不當?shù)人隆?. 慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、 氣急、胸悶、咳嗽等）。3臨床緩解期：指患者無喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀 ，并維持1年以上。（三）證候診斷1. 急性發(fā)作期（1）風哮證：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無明 顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來去；發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻 塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。（2）寒哮證：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰色白多泡沫， 口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑， 脈弦緊或浮緊。（3 ）熱哮證：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白， 粘濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，煩躁不安，大便秘結，小 便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。（4 ）陽虛喘脫危證：哮病反復久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩 躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑，脈細數(shù)不清，或浮大無根。2. 慢性持續(xù)期（1 ）痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易 出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實。（2）虛哮證：氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪 甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干 口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數(shù)。3臨床緩解期（1）肺脾氣虛：氣短聲低，自汗，怕風，易感冒，倦怠乏力，食少便溏， 舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。（2）肺腎兩虛：短氣息促，動則為甚，腰膝酸軟，腦轉耳鳴，不耐勞累。 或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌 淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細。二、治療方法（一）辨證論治1. 急性發(fā)作期（1）風哮證治法：祛風解痙，宣肺平喘推薦方藥：黃龍舒喘湯加減。炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、 五味子、白果、甘草、防風等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）寒哮證治法：宣肺散寒，化痰平喘推薦方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干、麻黃、細辛、半夏、杏仁、 生姜、紫菀、冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（3）熱哮證治法：清熱宣肺，化痰定喘推薦方藥：定喘湯或麻杏石甘湯加減。麻黃、黃苓、桑白皮、蘇子、半夏、 銀杏、杏仁、款冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（4）陽虛喘脫危證治法：化痰開竅，回陽固脫推薦方藥：回陽救急湯加減。人參、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、 葶藶子、煅龍骨、煅牡蠣、蛤蚧等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。2. 慢性持續(xù)期（1）痰哮證治法：健脾化痰，降氣平喘推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。炙麻黃、苦杏仁、橘紅、半夏、茯苓、紫蘇子、 萊菔子、白芥子、訶子、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）虛哮證治法：補肺納腎，降氣平喘推薦方藥：平喘固本湯加減。黃芪、胡桃肉、五味子、紫蘇子、法半夏、款 冬花、陳皮、地龍等。或補腎益氣方加減，黃芪、淫羊藿、生地等?；蚓哂型?功效的中成藥（包括中藥注射液）。注：慢性持續(xù)期證型較復雜，往往虛實夾雜；實證有寒熱之分，虛證當分清 肺脾氣虛或肺腎氣虛，同時還應分清陰陽；另外還需重視兼夾證。3臨床緩解期（1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺，培土生金推薦方藥：玉屏風散和六君子湯加減。黃芪、白術、防風、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸湟海?。（2）肺腎氣虛證治法：補益肺腎，納氣平喘推薦方藥：補肺散合金水六君煎加減。桑白皮、熟地黃、人參、紫菀、五味 子、當歸、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、菟絲子、補骨脂等。或補腎益氣方（驗 方）加減，黃芪、淫羊藿、生地等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸湟海?。（二）其它中醫(yī)特色療法1. 針灸治療（1）實證風寒外襲，證見咳嗽，咯吐稀痰，形寒無汗，頭痛，口不渴，苔薄白，脈浮 緊。如因痰熱，多見咳痰粘膩色黃，咳痰不爽，胸中煩悶，或見身熱口渴，大便 秘結，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：取手太陰經(jīng)穴為主。毫針刺用瀉法，風寒可酌用灸法；痰熱可兼取足 陽明經(jīng)穴，不宜灸。處方：膻中、列缺、肺俞、尺澤。風寒加風門；痰熱加豐??；喘甚加天突、定喘。（2）虛證主證：病久肺氣不足，證見氣息短促，語言無力，動則汗出，舌質(zhì)淡或微紅， 脈細數(shù)或軟無力。如喘促日久，以致腎虛不能納氣，則神疲氣不得續(xù)，動則喘息， 汗出，肢冷，脈象沉細。治法：調(diào)補肺腎之氣為主。毫針用補法，可酌情用灸。處方：肺俞、膏肓、腎俞、氣海、足三里、太淵、太溪。療程：每日1次或隔日1次，710次為1個療程。2. 穴位貼敷療法：根據(jù)病情需要，可選擇定喘、風門、肺俞、天突、膏肓、膻中等穴位，脾虛加脾俞，腎虛加腎俞。參考張氏醫(yī)通白芥子膏組方，炒白芥子、延胡索各20g，細辛、甘遂、肉桂、天南星各10g，共研細末，用生姜汁 調(diào)成糊狀，將藥糊貼敷于穴位上，膠布固定。貼 24小時后去藥洗凈，注意防 止出現(xiàn)皮膚損傷。療程：慢性持續(xù)期，每次間隔 34天，治療810次為1個 療程；臨床緩解期，在三伏天，每伏各取 1天做穴位貼敷，3次為1個療程，可 連續(xù)做3個療程。3. 拔罐：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要，可選擇大椎、風門、 肺俞、定喘、豐隆等穴位，每日或隔日拔 1次，每次更換部位，拔罐時間 58 分鐘，10日為1療程。4耳穴貼壓（耳穴埋豆）：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要， 可選擇下屏尖、腎上腺、氣管、皮質(zhì)下、交感、肺等穴位，用磁珠或王不留行固 定于相應穴位，每天按46次，以有酸脹感為度，每次35分鐘，保留37 天。5.膏方：慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患者，根據(jù)患者體質(zhì)辨證使用。哮喘發(fā) 病其標在肺，其本在腎，虛實夾雜，故臨床在扶正補虛的同時，宜兼顧祛邪治病； 同時應重視顧護脾胃，不可滋膩太過。方以二陳湯、七味都氣丸、人參養(yǎng)榮湯等 為主加減。（三）西藥治療參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，2016 年）和2016GINA（全球哮喘處理和預防策略）。詳細采集病史，進行臨床查體并 結合血氣分析、肺功能等評估病情嚴重程度，對于哮喘重度急性發(fā)作的患者參照 指南給予靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療等；病情危重者，經(jīng)上述藥物治療，臨床癥狀 和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣等治療。有細菌感染的證據(jù)， 給予抗感染治療。（四）護理調(diào)攝要點1. 起居護理：哮喘發(fā)作時臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證 患者的病室宜向陽溫暖，胸背部保暖； 熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰粘稠難以咯 出時，注意翻身拍背。2. 給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可 在發(fā)作前12小時服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應。3. 飲食護理：注意飲食調(diào)護，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜過 飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等；喘憋多汗者，囑多飲水。 對咳嗽痰多患者，可適當食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等。4. 避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內(nèi)不種花草，不養(yǎng) 寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等；幫助病人理解哮喘發(fā)病機制及其本質(zhì)、 發(fā)作先兆、癥狀等。指導病人自我監(jiān)測癥狀，預防發(fā)作。通過定期肺功能監(jiān)測， 客觀評價哮喘病情嚴重程度；幫助病人學會在急性發(fā)作時能簡單、及時地應對， 掌握正確的藥物吸入技術，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人 共同制定哮喘長期管理、防止復發(fā)的計劃。5. 勞逸適當，防止過度疲勞，根據(jù)身體情況，作適當?shù)捏w育鍛煉，如太極 拳、內(nèi)養(yǎng)功、八段錦、慢跑等，逐步增強體質(zhì)，以提高抗病能力并預防疾病發(fā)展 為不可逆性氣道阻塞等，防止發(fā)生猝死。三、療效評價（一）評價標準1. 基于分期的療效評價標準急性發(fā)作期顯效：急性發(fā)作期病情嚴重程度降2級以上，或者癥狀、體征基本消失，血 氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中FEV1、PEF占預計值等指標明顯有效：急性發(fā)作期病情嚴重程度降1級，癥狀、體征有所改善，血氣分析中 氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中 FEV1、PEF占預計值等指標也有所改善。無效：急性發(fā)作時病情嚴重程度分級無明顯變化，或加重、死亡。慢性持續(xù)期使用哮喘控制測試（ACT評分表），參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī) 學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016年）。完全控制：25分。部分控制：2024分。未得到控制V 20分。2中醫(yī)證候療效評價標準臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少 70%。 有效：臨床癥狀、體征均有好轉，中醫(yī)證候積分減少 30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%。3. 其他可供參考的化驗及檢查指標：如肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸粒細胞 計數(shù)、血清IgE、呼出氣NO濃度等。（二）評價方法1.哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級，參照支氣管哮喘防治指南（中 華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016年）臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚 安靜時有焦慮 或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意 識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30 次/ min輔助呼吸肌活動及 三凹征常無可有常有胸腹矛盾 運動哮鳴音散在，呼吸末 期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至 無脈率（次/ min） < 100 100 120 > 120脈率變慢 或不規(guī)則奇脈無，<10 mmHg可有,1025 mm Hg常有，> 25 mmHg無,提示呼 吸肌疲勞使用B2受體激動 劑后PEF預計值或 個人最佳值百分比 > 80 % 60 % 80 % < 60 % 或 < 100 L/ min或作用時間< 2 hPaO2（吸空氣,mm Hg）正常 > 60 < 60PaCO2 （mm Hg） < 45 < 45 > 45SaO2 （吸空氣,%） > 95 91 95 < 90注：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿足全部指標，即可提示為 該級別的急性發(fā)作；1mmHg=0.098kPa2. 哮喘控制測試（ACT評分表）：哮喘治療的目標是達到并維持哮喘控制。哮喘評估工具ACT評分表經(jīng)國內(nèi)多中心驗證表明，不僅易學易用且適合中國國情。參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016年）。哮喘控制測試（ACT評分表）過去四周內(nèi)，在學習、工作或家中，有多少時間哮喘防礙您正常工作得分1 所有時間2 大多數(shù)時候3有些時候4 很少時候5 沒有過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難1 .每天不止一次2 .一天一次3 .每周3-6次 4 .每周12次5 .完全沒有過去四周內(nèi)，因為哮喘癥狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次夜間 醒來或早上比平時早醒1 .每周4晚或更多2 .每周23晚3 .每周1次 4 . 12次5 .沒有過去四周，您有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇）1 .每天3次以上2.每天12次3 .每周23次 4 .每周1次或更少5 .沒有您如何評估過去四周內(nèi)您的哮喘控制情況1 .沒有控制2 .控制很差3 .有所控制4 .控制很好5 .完全控制3. 中醫(yī)證候量化評分：各種證候的評價具體參照中藥新藥臨床研究指導原 則。4. 其他：可根據(jù)臨床上肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸性粒細胞計數(shù)、IgE、呼出氣NO濃度等結果，由臨床醫(yī)師判斷病情好轉或加重，需結合臨床。（復旦大學附屬華山醫(yī)院）