阿爾茲海默病研究進展

阿爾茲海默病研究進展1.AD的危險因素4 1.1 遺傳因素4 1.2 其他影響因素42. AD的發(fā)病機制5 2.1 蛋白異常5 2.1.1 - 淀粉樣蛋白(A)5 2.1.2 TAU 蛋白5 2.2 突觸受損6 2.3 神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF) 和神經(jīng)遞質(zhì)耗竭6 2.4 線粒體功能紊亂7 2.4.1氧化應(yīng)激7 2.4.2 胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑7 2.5 血管因素8 2.6炎癥機制8 2.7 鈣代謝平衡失調(diào)9 2.8 軸突轉(zhuǎn)運障礙9 2.9細胞周期重返障礙10 2.10 脂代謝紊亂103.AD的臨床特點114.AD的診斷11 4.1 臨床診斷11 4.2 生物標志物診斷11 4.2.1腦內(nèi)A沉積相關(guān)的生物標記物12 4.2.1.1 腦脊液中A42水平下降12 4.2.1.2 淀粉樣蛋白PET顯像陽性13 4.2.2下游神經(jīng)元變性或受損相關(guān)的生物標記物13 4.2.2.1腦脊液的TAU，包括總的TAU（T-TAU）和磷酸化的TAU（P-TAU）13 4.2.2.2顳頂葉皮質(zhì)18氟脫氧葡萄糖（18FLUORODEOXYGLUCOSE，F(xiàn)DG）攝取下降14 4.2.2.3結(jié)構(gòu)性MRI影像上表現(xiàn)出的內(nèi)側(cè)顳葉、基底部、外側(cè)顳葉以及內(nèi)側(cè)頂葉不成比例的萎縮155.AD的藥物治療16 5.1已上市藥物16 5.1.1 多奈派齊（DONEPEZIL）16 5.1.2 利斯的明（RIVASTIGMINE）16 5.1.3加蘭他敏（GALANTHAMINE）17 5.1.4 美金剛17 5.1.5 國內(nèi)研制的藥物石杉堿甲18 5.2 處于臨床研究的藥物18 5.2.1以A 為靶點的藥物18 5.2.1.1降低A 產(chǎn)生的藥物18 5.2.1.2阻止A 聚合的藥物19 5.2.1.3加速A 清除的藥物20 5.2.2以TAU 蛋白為靶點的藥物21 5.2.3基于神經(jīng)遞質(zhì)的藥物22 5.2.4抗炎、抗氧化劑等其他作用機制的藥物22 癡呆病(Dementia)是一種持續(xù)性的智能障礙，病因十分復(fù)雜，既有遺傳因素，又有后天的環(huán)境影響和誘發(fā)，可引起癡呆的疾病高達百余種。其中，老年人常犯的癡呆主要有兩種：一是老年性癡呆，即阿爾茨海默氏病（Alzheimers disease， AD）；二是血管性癡呆(Vascular Dementia, VD)。這兩種類型占到老年期癡呆的80%以上。老年癡呆病，由德國醫(yī)生Alois Alzheimer 于1906年首先發(fā)現(xiàn)，因此以其名字命名。這是一種慢性進行性的神經(jīng)退行性疾病，早期表現(xiàn)為短期記憶力缺失，隨著疾病的發(fā)展，大腦神經(jīng)細胞功能逐漸喪失，造成記憶力、判斷力、方位感、注意力和語言能力的損傷，并伴有行為和人格方面的改變，最終在510 年內(nèi)導(dǎo)致病人死亡。近年來，AD的發(fā)病率逐年攀升，已經(jīng)成為嚴重威脅老年人生命健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一。根據(jù)阿爾茨海默氏病國際（AD International）的年度報告，2010年全世界年齡大于60歲的老人達7.5854億，其中約4.7%、3556萬人患有不同程度的AD。到2030年和2050年，這個數(shù)字將大幅上升，分別達到6569 萬和11538萬， 其中尤以中國和印度等發(fā)展中人口大國增加最為迅速。在我國，大多數(shù)人認為中國的AD發(fā)病率低于西方國家， 其實這是個誤區(qū)，主要原因是人們一直認為記憶力衰退是人衰老的一部分，不是疾病，也很少到醫(yī)院就診。我國老年癡呆病的大規(guī)模調(diào)查表明，中國并非癡呆病的低發(fā)區(qū)，發(fā)病率與歐美發(fā)達國家相近，而且AD的發(fā)病率要明顯高于血管性癡呆。由于AD病人生活不能自理，長期需要專人照顧，因此給病人帶來痛苦的同時， 也給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟和心理負擔， 已經(jīng)成為不可忽視的社會問題。瑞典的Karolinska 研究所2005年的一項研究估計，全球癡呆病的花費， 如果包括非直接的費用， 每年高達3000多億美元，其中AD占到絕大部分。AD非常頑固難治，其發(fā)病機制也不是很清晰，迄今尚未找到治愈該病的有效方法。目前AD一線治療藥物，比如乙酰膽堿酶（AChE）抑制劑，只能緩解早期病人的認知障礙，提供適度的癥狀改善作用，無法阻止病情的進展。因此尋找具有治療作用（disease-modifying）的抗AD藥物成為當前藥物開發(fā)的熱點。由于AD帶來的社會問題， 這一領(lǐng)域也已引起世界各國政府的高度重視，成為優(yōu)先支持的研究之一。近年來，神經(jīng)生理、生化和藥理等方面的基礎(chǔ)研究不斷深入， 導(dǎo)致AD藥物的研究和開發(fā)不斷取得階段性進展，但大多集中在臨床前研究。最近幾個寄予厚望的新藥， 如輝瑞的Latrepirdine 和禮來的Semagacestat，三期臨床相繼失敗，讓人們重新開始審視AD藥物的研發(fā)策略，主要集中在對AD發(fā)病機制的理解，診斷的缺陷，靶點的選擇以及臨床方案的設(shè)計等方面。1.AD的危險因素1.1 遺傳因素AD 的發(fā)病具有家族聚集性，凡患者有陽性家族史者，其一級親屬患病的危險性是常人的4. 3倍，呈常染色體顯性遺傳及多基因遺傳。目前研究表明至少已發(fā)現(xiàn)4 種基因的突變或多形性與AD有關(guān)，即21 號染色體的淀粉樣前體蛋白( amyloid precursorprotein，APP) 基因、14號染色體的早老素1基因( presenilin l，PS-1) 、1號染色體的早老素2 基因( PS-2) 和19號染色體的載脂蛋白( apolipoprotein E， APOE ) 基因。APP、PS-1、PS-2 基因與早發(fā)型家族性AD 有關(guān)，而APOE 基因與遲發(fā)型家族性AD 有關(guān)，與散發(fā)性AD 也有一定關(guān)系，PS-1 和APOE4 基因缺陷在散發(fā)性AD 較為常見。1.2 其他影響因素年發(fā)病率在6570歲老年人中占，年齡85歲增至68。女性較男性發(fā)病率高，男性高水平睪丸激素可降低AD發(fā)生。教育可增加認知的儲備，降低晚年患AD風險。低教育水平者患AD風險高。AD患者約15有陽性家族史。體力活動和運動可能通過增加神經(jīng)營養(yǎng)因子而降低腦組織損傷以降低癡呆的風險。吸煙增加AD風險。抑郁情緒和心血管疾病危險因素增加AD風險。顱腦損傷通過降低腦儲備或增加腦沉積，增加AD風險。其他飲食因素包括維生素B12和葉酸；抗氧化劑包括類黃酮、維生素、維生素和不飽和脂肪酸；地中海飲食可能降低AD風險。2. AD的發(fā)病機制2.1 蛋白異常AD 的發(fā)病機制異常復(fù)雜，涉及多條分子信號通路，包括A、Tau 蛋白及突觸異常等；各機制之間相互聯(lián)系，共同促使神經(jīng)元變性。迄今已有的治療策略皆針對某一靶點，臨床療效有限。2.1.1 - 淀粉樣蛋白(A)AD 的一項重要病理特征是腦內(nèi)存在大量老年斑(SP)，其主要成分是A。A 源自淀粉樣蛋白前體蛋白(APP)。APP首先經(jīng)分泌酶途徑裂解為sAPP 及C99肽段，后者在分泌酶的作用下產(chǎn)生A 和APP胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域即AICD。A在腦內(nèi)位于細胞外，主要以A40 和A42兩種形式存在，其中A42雖含量低(不足10%)，但易于聚集為原纖維而沉積，從而形成彌漫性SP。多因素可影響APP的水解，并導(dǎo)致腦組織內(nèi)A 的釋放增多或清除減少，進而通過激活膠質(zhì)細胞等途徑，產(chǎn)生神經(jīng)毒性。此外， A自我積聚形成的各種寡聚體，也具有神經(jīng)毒作用，可致正常突觸功能受損。針對A在AD發(fā)病過程中的作用，萌生了許多新的治療策略，包括：分泌酶抑制劑(GSI)、A聚集阻斷劑、A疫苗和A單克隆抗體等，但目前大多處于、期臨床研究階段。須指出的是，對A免疫治療的安全性應(yīng)引起足夠的重視，因治療可刺激A流向血管間隙，從而可能加重血管淀粉樣變、微量出血和血管源性水腫。2.1.2 Tau 蛋白Tau 蛋白是微管相關(guān)蛋白(MAP) 的組分之一，MAP與微管蛋白組成微管，后者是神經(jīng)元骨架蛋白的重要成分，參與胞體與軸突營養(yǎng)的輸送。過度磷酸化的Tau 蛋白異常積聚，形成神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)，是AD的另一重要病理特征。異常磷酸化的Tau 蛋白具有不可溶性，與微管親和力低，從而阻礙微管的組裝，導(dǎo)致神經(jīng)元骨架蛋白結(jié)構(gòu)異常和神經(jīng)元死亡。研究發(fā)現(xiàn)，AD患者腦脊液中總Tau 蛋白和磷酸化Tau 蛋白的水平均升高，并與神經(jīng)心理學(xué)測驗分值的下降相關(guān)。腦脊液中磷酸化Tau 蛋白T181、T231 和總Tau 蛋白水平升高，對預(yù)測輕度認知功能損害(MCI)進展為AD具有臨床意義。實驗室證據(jù)4 提示，A積聚可誘導(dǎo)Tau蛋白的聚集。針對Tau 蛋白在AD病理過程中的作用機制，抑制Tau 蛋白磷酸化和聚集的藥物，可用于AD治療。2.2 突觸受損突觸受損是AD早期的病理變化之一。MCI 患者中即可觀察到海馬突觸數(shù)量減少。突觸減少與神經(jīng)元喪失不成比例，而與癡呆的嚴重程度密切相關(guān)。與年齡相關(guān)的突觸減少主要局限在海馬的齒狀回。腦內(nèi)注射A 可立即誘發(fā)突觸減少；在經(jīng)A處理的腦片和存在SP 的鼠腦中，突觸參與記憶過程的兩個重要標記 神經(jīng)信號的傳遞和長時程增強(LTP) 的維持均明顯受抑制。2.3 神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF) 和神經(jīng)遞質(zhì)耗竭隨著AD 病程的進展，基底前腦的膽堿能NTF受體數(shù)量明顯減少,AD和MCI患者腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF) 水平也明顯降低。動物試驗表明，補充BDNF 可以維持嚙齒類動物神經(jīng)元存活和突觸的正常功能，改善記憶，提示BDNF可用于AD 的治療。臨床研究也顯示，AD患者注射NTF 后，其認知功能和腦代謝水平明顯改善。 AD患者海馬和新皮質(zhì)的乙酰膽堿(ACh) 和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(ChAT) 顯著減少；腦內(nèi)毒蕈堿型乙酰膽堿受體(mAChR) 中的M2 受體和煙堿型乙酰膽堿受體(nAChR) 顯著減少，M1 受體雖未明顯減少，但功能受損。突觸前7 型煙堿型乙酰膽堿受體(7-nAChR) 為記憶過程所必需，其表達也隨AD病程的進展逐漸減少。此外，AD患者腦內(nèi)尚有其他多種神經(jīng)遞質(zhì)和(或) 其受體減少，如5- 羥色胺(5-HT) 和- 氨基丁酸(GABA) 可減少達50%，生長抑素、去甲腎上腺素以及5-HT 受體、谷氨酸受體、生長抑素受體也均減少。膽堿酯酶(AChE) 抑制劑可提高ACh水平從而改善部分AD癥狀，但其療效隨病程的進展而逐漸降低。研究顯示，以突觸前谷氨酸能神經(jīng)末梢的7-nAChR 為靶點的激動劑，可調(diào)節(jié)谷氨酸的釋放有效治療AD。2.4 線粒體功能紊亂 AD 患者腦內(nèi)神經(jīng)元線粒體數(shù)量減少，多種線粒體酶( 如丙酮酸脫氫酶復(fù)合體、 酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體和細胞色素C氧化酶等) 活性下降。A可使某些線粒體酶尤其是細胞色素C 氧化酶活性下降，導(dǎo)致電子轉(zhuǎn)運、ATP生成、氧利用及線粒體膜電位等異常，引起線粒體釋放超氧陰離子自由基，后者可轉(zhuǎn)化為過氧化氫，導(dǎo)致氧化應(yīng)激，釋放細胞色素C，進而促使細胞凋亡。抗組胺latrepirdine(Dimebon) 為線粒體刺激劑，最近一項針對輕、中度AD的臨床隨機對照研究表明，該藥能增強患者記憶力，改善日常生活能力，不久有望投放市場。(該藥用于AD 和漢庭頓舞蹈病目前處于期臨床研究)2.4.1氧化應(yīng)激隨著年齡的增長，腦內(nèi)氧化應(yīng)激加劇，嚴重者內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白折疊功能受損，蛋白酶及自體吞噬介導(dǎo)的受損蛋白清除功能下降，促使A 和Tau蛋白積聚，最后導(dǎo)致AD發(fā)生。AD患者腦內(nèi)，因線粒體功能紊亂而釋放超氧自由基，導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生；A是強效活性氧生成劑，能激活一氧化氮(NO)，后者是神經(jīng)元損害的初始啟動子；膜脂質(zhì)的過氧化作用能生成有毒性的醛類；某些合成線粒體的必需蛋白質(zhì)可直接被氧化生成羰基和硝基衍生物。以上超氧陰離子自由基、NO、醛類、羰基和硝基衍生物等均具有神經(jīng)毒作用，可使某些線粒體酶損傷及分子靶點破壞，并引起鈣離子膜通透性增加，多種離子失衡，葡萄糖轉(zhuǎn)運受損，導(dǎo)致能量代謝障礙。二價游離金屬離子( 鐵、銅、鋅、鋁等) 可與活性氧離子結(jié)合，通過不同途徑介導(dǎo)損傷，導(dǎo)致神經(jīng)變性。這些金屬離子可促使Tau 蛋白積聚，使后者構(gòu)象發(fā)生變化或磷酸化。盡管動物試驗顯示，抗氧化劑能改善認知功能，但臨床研究結(jié)果卻并不理想。2.4.2 胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑葡萄糖耐受不良和2 型糖尿病可能是發(fā)生癡呆的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，重度AD患者外周血空腹胰島素水平增高，但葡萄糖清除能力降低；而腦內(nèi)胰島素受體、葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白均明顯降低。由于AD患者神經(jīng)元葡萄糖的利用障礙，神經(jīng)元處于能量應(yīng)激狀態(tài)，故神經(jīng)元易損傷。在A等作用下，神經(jīng)元胞體變小，突觸傳遞受阻，神經(jīng)元功能受損，最終導(dǎo)致細胞凋亡。胰島素抵抗導(dǎo)致神經(jīng)元能量缺乏、氧化應(yīng)激和代謝損傷，影響突觸的可塑性。糖原合酶激酶3(GSK-3) 具有廣泛的細胞調(diào)節(jié)功能，可抑制糖原合成及葡萄糖轉(zhuǎn)運，促進糖異生并阻礙胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制胰島素分泌，從而升高血糖。A在體外能促進GSK-3表達，磷酸化Tau蛋白，降低胰島素降解酶的水平。糖尿病大鼠海馬組織內(nèi)Tau蛋白部分位點磷酸化水平增高，胰島素信號系統(tǒng)功能低下，從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中GSK-3活性上調(diào)。過氧化物酶體增生物激活受體(PPAR) 拮抗劑噻唑烷二酮類藥物能逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗，激活胰島素敏感基因轉(zhuǎn)錄，改善轉(zhuǎn)基因鼠的認知功能，有效治療AD。2.5 血管因素60% 90% 的AD 患者腦皮質(zhì)和基底節(jié)深部白質(zhì)有不同程度的小血管病變，主要病理改變是大腦皮質(zhì)及軟腦膜的小血管壁的中層和外膜有A沉積；部分患者還存在血腦屏障破壞和大血管粥樣硬化。小血管壁A沉積加劇腦血管痙攣，使腦血流量降低，局部能量供應(yīng)不足。同時，AD患者周圍血管和血腦屏障清除A的能力受損。神經(jīng)血管解偶聯(lián)學(xué)說認為，A通過血腦屏障的轉(zhuǎn)運障礙主要原因是低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白(LRP) 和糖基化終末產(chǎn)物(AGE) 表達異常，從而有可能造成A內(nèi)外流動失衡。目前尚無特效方法防止AD血管性病變的發(fā)生，但臨床應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 治療的高血壓患者較少發(fā)生AD樣病理改變，因此可以認為，ACEI 能降低認知功能受損的風險。葉酸可以降低同型半胱氨酸的水平，從而有可能降低AD發(fā)生的風險，但對已患AD者并不能改善其認知功能。2.6炎癥機制AD的發(fā)生發(fā)展伴隨慢性炎癥反應(yīng), 后者對腦組織的損傷作用，主要與小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)AD患者腦SP內(nèi)富含激活的小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞。小膠質(zhì)細胞起初能通過吞噬作用降低A 水平，但隨其活性增強，通過釋放趨化因子，啟動炎癥細胞因子“瀑布樣”釋放，導(dǎo)致白介素(IL)-1、IL-6 和腫瘤壞死因子(TNF)- 等水平增高，使神經(jīng)元受損。小膠質(zhì)細胞能表達糖基化終末產(chǎn)物受體(RAGE)，后者與A結(jié)合，能增加細胞因子、谷氨酸和NO的生成，增強神經(jīng)毒性作用和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致學(xué)習記憶能力下降。激活的膠質(zhì)細胞通過釋放炎癥急性期的反應(yīng)產(chǎn)物如1- 抗胰凝乳蛋白酶、2-巨球蛋白和C 反應(yīng)蛋白等，加重AD。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可降低AD的發(fā)生風險，減緩疾病的進展。其作用機制包括選擇性減少A42 生成，抑制環(huán)氧化酶-2 或前列腺素E2 受體，刺激小膠質(zhì)細胞的吞噬作用，激活PPAR-。 目前還在研究的有，TNF- 和補體阻斷劑的促吞噬作用，以期開發(fā)更為有效的AD 治療藥物。2.7 鈣代謝平衡失調(diào)動物在衰老過程中神經(jīng)元內(nèi)鈣緩沖、鈣外排和回收等機制發(fā)生改變，造成神經(jīng)元內(nèi)游離鈣超負荷。鈣代謝平衡失調(diào)將直接或間接影響神經(jīng)元的LTP，使神經(jīng)元可塑性降低，導(dǎo)致記憶障礙。AD 者神經(jīng)元內(nèi)鈣濃度升高，刺激A 聚集，后者可在脂質(zhì)膜上形成非電壓依賴性陽離子通道，導(dǎo)致鈣攝取增加，加重鈣超負荷。同時，谷氨酸沉積于突觸間隙，激活電壓門控鈣通道，增加胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度，引起毒性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷。早老素有調(diào)控鈣穩(wěn)態(tài)的作用，其基因突變可致A42 水平增高，使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)鈣增多并釋入胞質(zhì)內(nèi)，誘發(fā)早發(fā)型家族性AD 的發(fā)生。谷氨酸NMDA 受體介導(dǎo)的興奮性毒性在A 誘導(dǎo)的神經(jīng)元死亡中發(fā)揮著重要的作用，對NMDA 受體具有低中度親和力的非競爭性阻斷劑美金剛可抑制該受體介導(dǎo)的病理作用，增加生理性谷氨酸能神經(jīng)傳遞，而對正常的學(xué)習記憶無影響，臨床上美金剛已用于治療中重度AD。2.8 軸突轉(zhuǎn)運障礙軸突病變和軸突轉(zhuǎn)運障礙與AD 的發(fā)病密切相關(guān)。驅(qū)動蛋白的功能是促使囊泡和線粒體沿著軸突微管向突觸末端運動。驅(qū)動蛋白超家族的重鏈蛋白5 與驅(qū)動蛋白輕鏈1 結(jié)合，使Tau 蛋白快速順向轉(zhuǎn)運，形成交聯(lián)橋維持微管間的空間結(jié)構(gòu)。APP、APP 清除酶-1(BAC-1) 及早老素-1 被順行轉(zhuǎn)運到突觸末端，并釋放A 和其他蛋白水解衍生物。AD患者轉(zhuǎn)運發(fā)生障礙，APP 和驅(qū)動蛋白積聚于腫脹的軸突，使局部A 沉積，神經(jīng)元發(fā)生變性。A 的異常聚集又能加重軸突轉(zhuǎn)運障礙，使軸突病變和突觸功能障礙更趨明顯。此外， 軸突轉(zhuǎn)運障礙和A 大量產(chǎn)生可以互為易化而形成惡性循環(huán)，并引起Tau蛋白功能異常。2.9細胞周期重返障礙近來提出了AD 發(fā)病的細胞周期正常抑制機制障礙，即細胞周期重返障礙學(xué)說23。在AD 各期和MCI 均可檢測到細胞周期重返異常的標志物，以G1期-S 期居多。此階段DNA 的復(fù)制可能已完成，出現(xiàn)四倍體的神經(jīng)元，細胞周期素被激活，但有絲分裂卻不能進行。體外培養(yǎng)的大腦皮質(zhì)細胞給予A后, 星形膠質(zhì)細胞被激活, 進而作用于神經(jīng)元，使已分化的神經(jīng)元出現(xiàn)細胞周期的紊亂。AD 患者腦神經(jīng)元中細胞周期相關(guān)蛋白表達異常, 可能與AD神經(jīng)元的病理改變相關(guān)；維持正常細胞周期所需的細胞周期素依賴激酶抑制蛋白也出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。2.10 脂代謝紊亂AD 發(fā)病的脂代謝紊亂學(xué)說綜合了載脂蛋白E(ApoE) 遺傳風險、A 產(chǎn)生和聚集以及淀粉樣血管病變等因素，頗為令人關(guān)注。膽固醇為合成神經(jīng)細胞膜所必需，在髓鞘內(nèi)含量很高，并形成脂質(zhì)筏，后者是裝配和分泌酶及將APP 加工為A 的平臺。當酯化膽固醇過多時，膜脂轉(zhuǎn)運減少，可致A 生成和聚集增多而清除減少，導(dǎo)致AD 發(fā)生。膠質(zhì)細胞源性ApoE 是腦內(nèi)重要的膽固醇轉(zhuǎn)運體，為膽固醇透過血腦屏障的重要載體，參與膽固醇和髓磷脂對細胞膜的維持、生長和修復(fù)過程。ApoE4 等位基因是公認的遲發(fā)型AD 的危險因素之一，其促脂質(zhì)轉(zhuǎn)運和脂質(zhì)微粒攝取作用微弱，卻能增加A 沉積和Tau 蛋白磷酸化25。他汀類藥物具有降低細胞膜內(nèi)游離膽固醇的水平、減少炎癥反應(yīng)、上調(diào)- 分泌酶和保護血管內(nèi)皮細胞等功能，可以降低AD 發(fā)生的風險。但他汀類能否改善AD 的認知功能尚未定論，有待進一步探討。3.的臨床特點臨床表現(xiàn)為認知功能衰退，日常生活能力、社會或職業(yè)功能和生活質(zhì)量惡化。常見記憶癥狀包括重復(fù)問同一個問題、亂放常用東西。其他認知功能下降包括抽象思維、判斷、語言、性格改變、行為異常。早、中期患者，語音、理解和表達可受影響；后期或重度階段可出現(xiàn)失語。 病程可持續(xù)20年。1075 患者表現(xiàn)為病理性心境惡劣、興奮、焦慮、易怒、社交退縮、冷漠、夕陽綜合征、睡眠障礙、多疑、失控、令人不安的行為、妄想、幻覺、固定或重復(fù)的行為、踱步和攻擊。4.AD的診斷4.1 臨床診斷癡呆的診斷包括不同的嚴重程度，從最輕度到癡呆最嚴重階段。癡呆嚴重程度分期的方法學(xué)不在工作組職責范圍內(nèi)。出現(xiàn)以下認知或行為（神經(jīng)精神性）癥狀時即可診斷為癡呆：（1）干擾進行工作或日?；顒拥哪芰Γ患埃?）功能和執(zhí)行力較以前水平有所下降；（3）不能用譫妄或重要的精神病解釋；（4）合并（1）患者和知情人提供的病史；和（2）通過臨床精神狀態(tài)檢查或神經(jīng)心理學(xué)檢查進行客觀的認知評價，來檢查和診斷認知損害。如果常規(guī)病史和臨床精神狀態(tài)檢查不能提供足夠的診斷依據(jù)，則進行神經(jīng)心理學(xué)測試。（5）認知或行為障礙，至少應(yīng)包括以下其中兩項：a：獲取和記憶新信息的能力受損-癥狀包括：重復(fù)提問或談話、放錯個人物品、忘記事件或約會、在熟悉的路上迷路。b：推理和處理復(fù)雜任務(wù)的能力受損、判斷力差-對可能遇到的危險理解力差、不能理財、決策能力差、不能安排復(fù)雜的或有序的活動。c：視覺空間能力受損-癥狀包括：不能識別面孔或常見物品，或即便視力良好也無法找出直接看到的物體、不能操作簡單工具或正確穿衣。d：語言功能受損（說話、閱讀、書寫）-癥狀包括：說話時難以想起常用詞匯、猶豫；語言、拼寫和書寫錯誤。e：人格、行為或舉止改變-癥狀包括：無典型特征的情緒波動，如激越、沒有積極性、主動性、淡漠、缺乏動力、社交退縮、對從前活動的興趣減弱、失去同情心、強迫或偏執(zhí)行為、有悖社會的行為。癡呆與MCI鑒別診斷的主要依據(jù)是工作或日常活動是否受到明顯干擾。應(yīng)該由專業(yè)臨床醫(yī)生根據(jù)每名患者的具體情況和從患者以及從知情人處獲得的關(guān)于患者日常事務(wù)的描述進行臨床判斷。4.2 生物標志物診斷根據(jù)所測量的生物學(xué)特性，可以把現(xiàn)在廣為研究的AD生物標記物分為兩大類：4.2.1腦內(nèi)A沉積相關(guān)的生物標記物4.2.1.1 腦脊液中A42水平下降老年斑為AD 的神經(jīng)病理學(xué)特征性表現(xiàn)，其主要成分為 淀粉樣蛋白(amyloid ,A)，由淀粉樣前蛋白(amyloid precursor protein,APP) 經(jīng)酶裂解而形成。腦組織中的A生前難以檢測，而腦脊液和血液等體液樣本中的檢測自然成為AD 的一項有力生物學(xué)標記物。生物體內(nèi)的A以多種形式存在, 其中最主要且研究最多的為A40 和A42。后者較前者多兩個疏水氨基酸，故聚集能力更高，最早在腦內(nèi)沉積。綜合目前包括2 000 余患者及健康對照的數(shù)十個臨床研究發(fā)現(xiàn)，50% 的AD患者中存在A42 的減低，其診斷AD 的敏感性及特異性在80%90% 之間20，各年齡段的健康對照中A42 絕對濃度均高于500 pg/mL。 但在額顳葉癡呆(frontotemporal dementia, FTD)、血管性癡呆(vascular dementia, VaD) 中也可見類似現(xiàn)象，腦脊液A42 普遍減低,提示其作為AD 的生物學(xué)標記物特異性可能仍比較有限。4.2.1.2 淀粉樣蛋白PET顯像陽性腦組織中A沉積是阿爾茨海默病的重要病理學(xué)征象。鑒于此，近年研制出能夠選擇性與A相結(jié)合的放射性顯像劑，其中最早應(yīng)用于臨床的是11C匹茲堡復(fù)合物B（11CPIB），可以評價A沉積變化。11CPIB PET 顯像研究顯示，與正常對照者相比，阿爾茨海默病患者腦組織中有明顯的A沉積，且PET所顯示的沉積部位與尸檢或活檢結(jié)果基本一致，主要分布于額頂顳葉；且在出現(xiàn)認知損害癥狀之前即可觀察到A沉積，提示淀粉樣蛋白PET 顯像可以作為臨床前診斷標志。11CPIB PET顯像縱向研究表明，阿爾茨海默病患者腦組織11CPIB沉積可于臨床癥狀出現(xiàn)之前即達到平臺期，但其沉積量并不隨病程的延長而明顯增加。采用AV45 PET顯像技術(shù)，目測即可區(qū)分76%阿爾茨海默病、38%輕度認知損害和14%健康老年人；采用定量閾值可以鑒別84%阿爾茨海默病、45%輕度認知損害和23%健康老年人。提示淀粉樣蛋白PET顯像用于臨床診斷具有較好的應(yīng)用前景。4.2.2下游神經(jīng)元變性或受損相關(guān)的生物標記物4.2.2.1腦脊液的tau，包括總的tau（t-tau）和磷酸化的tau（p-tau）Tau 蛋白是一種低相對分子質(zhì)量的微管相關(guān)蛋白，其在發(fā)生異常磷酸化、糖基化后易形成配對螺旋纖維(paired helical filaments, PHFs)，進一步組成神經(jīng)原纖維纏結(jié)，后者為AD 的特征性病理表現(xiàn)。在神經(jīng)變性過程中，tau 蛋白和水溶性磷酸化tau 蛋白(phosphorylated tau protein, p-tau) 可通過病變神經(jīng)元的細胞膜進入腦脊液中，故定量測定腦脊液中上述兩種物質(zhì)水平有助于神經(jīng)退行性疾病的診斷，目前已是較為成熟的生物學(xué)標記物。研究顯示，中重度AD患者腦脊液中tau 蛋白水平較正常對照明顯升高，且這一指標的升高早于臨床癡呆癥狀的出現(xiàn)，提示其可用于AD的預(yù)測。包括5 000名患者的近50 項研究發(fā)現(xiàn)，AD患者中tau 蛋白濃度較之非癡呆老年對照高300% 左右，而健康對照中亦存在年齡相關(guān)的廣泛升高，其在AD 診斷上的敏感性和特異性約80%90%。年齡相關(guān)性方面，50 歲以下人群腦脊液tau 蛋白濃度通常低于300pg/mL，而70 歲以下者低于450 pg/mL，70 歲以上者低于500 pg/mL。研究表明，腦脊液tau 蛋白和A42 在高AD風險的MCI 患者中均顯著改變，故聯(lián)合上述兩個生物學(xué)標記物有助于鑒別AD 患者與同年齡段的健康對照( 敏感性85%， 特異性86%)。但除AD 之外，在其他類型的癡呆，如路易體癡呆(dementia with Lewy bodies, DLB)、FTD 患者的腦脊液中亦可見到tau 蛋白的異常增高，故考慮tau 蛋白對于AD 與其他類型癡呆患者的鑒別力較為有限。 在AD 患者中，tau 蛋白主要以一種病理性的高磷酸化形式存在，即p-tau。雖然p-tau 也可見于其他神經(jīng)退行性疾病，但其相對分子質(zhì)量與AD 患者體內(nèi)的不同。AD 患者體內(nèi)至今已發(fā)現(xiàn)近30個不同的p-tau 磷酸化表位，其中大部分均未見于正常腦組織中。上述表位中的若干特殊位點磷酸化更易導(dǎo)致tau 蛋白微管結(jié)合功能的喪失，包括迄今為止研究較多的蘇氨酸181表位、蘇氨酸231 表位、絲氨酸199 表位等。與總tau 蛋白水平一樣，AD 患者的腦脊液中亦可發(fā)現(xiàn)p-tau 的顯著升高。包括2 000 患者及對照的近20 項研究提示p-tau 診斷AD 的敏感性、特異性均在85% 左右。此外，對于不同p-tau 亞型的研究也發(fā)現(xiàn)，在AD 與正常健康人群的鑒別， 以及其與包括Lewy 體癡呆、VaD、FTD 的非AD癡呆的鑒別中，p-tau231 和p-tau181較p-tau199 更為有效，其中以p-tau231 預(yù)測AD 的準確率最高，可達80%；雖然目前未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合上述三種典型磷酸化表位的p-tau 亞型可進一步提高AD 診斷的特異性, 但也不能以此否定聯(lián)合指標檢測的潛在價值。AD 患者中tau蛋白的血液學(xué)研究近年來亦逐漸發(fā)展，如三文治ELISA 法檢測p-tau231 等。中后期AD 患者血漿內(nèi)p-tau181 水平顯著升高，但關(guān)于tau和p-tau 的診斷效力目前尚無充分的研究數(shù)據(jù)支持，值得繼續(xù)期待。4.2.2.2顳頂葉皮質(zhì)18氟脫氧葡萄糖（18fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）攝取下降以18FFDG作為顯像劑的PET顯像，是通過測定腦葡萄糖代謝率（CMRGlu）以觀察阿爾茨海默病患者腦功能變化。阿爾茨海默病18FFDG PET顯像呈現(xiàn)特征性皮質(zhì)低代謝，其降低程度和范圍與疾病嚴重程度呈正相關(guān)。與年齡相匹配的正常對照者相比，阿爾茨海默病患者全腦葡萄糖代謝率降低30%70%，且多呈雙側(cè)性；但也有文獻報道顳葉內(nèi)側(cè)葡萄糖代謝率降低呈單側(cè)性。18FFDG PET顯像對阿爾茨海默病臨床前患者具有較高的診斷價值，對海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)葡萄糖代謝率降低的縱向研究可以預(yù)測認知功能正常向輕度認知損害的轉(zhuǎn)化。更多的縱向隨訪研究發(fā)現(xiàn)，進展為阿爾茨海默病的輕度認知損害患者與病情穩(wěn)定者相比，其基線18FFDG PET顯像表現(xiàn)為皮質(zhì)代謝率降低更明顯，降低速度更迅速。阿爾茨海默病、額顳葉癡呆（FTD）、路易體癡呆（DLB）等多種神經(jīng)變性疾病18FFDG PET顯像提示，不同癡呆類型均有其特征性腦代謝改變，典型的皮質(zhì)代謝改變，不僅可以鑒別阿爾茨海默病與其他神經(jīng)變性疾病，而且有助于判斷阿爾茨海默病患者預(yù)后。此外，對早發(fā)性家族性阿爾茨海默病常染色體基因突變攜帶者、認知功能正常的載脂蛋白E（ApoE）基因（晚發(fā)性阿爾茨海默病危險因素）攜帶者、認知功能正常但有主觀記憶力減退者進行的18FFDG PET顯像研究顯示，腦代謝變化早于臨床癥狀和腦結(jié)構(gòu)變化，是良好的早期診斷和預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸的影像學(xué)檢測手段。4.2.2.3結(jié)構(gòu)性MRI影像上表現(xiàn)出的內(nèi)側(cè)顳葉、基底部、外側(cè)顳葉以及內(nèi)側(cè)頂葉不成比例的萎縮阿爾茨海默病的大腦皮質(zhì)改變，以A沉積和神經(jīng)原纖維纏結(jié)為病理特征，伴神經(jīng)元和突觸缺失所致的腦萎縮。采用結(jié)構(gòu)磁共振成像（sMRI）能夠獲得腦三維結(jié)構(gòu)，以手動勾畫興趣區(qū)（ROI）和基于體素的形態(tài)學(xué)分析（VBM）顯示腦萎縮等結(jié)構(gòu)改變。手動勾畫興趣區(qū)需要研究者自行設(shè)定研究區(qū)域，主觀性較大；而VBM法則是基于體素的全腦形態(tài)學(xué)分析方法，可減少興趣區(qū)選擇和觀察者或操作者差異導(dǎo)致的偏倚，結(jié)合縱向研究（longitudinal study）可以避免橫斷面研究受個體差異影響和觀察時間較短等不足?？紤]到阿爾茨海默病潛伏期可長達數(shù)十年，簡單地從一個斷面闡述患者腦組織形態(tài)學(xué)改變不能明確揭示疾病之演變過程，多個時間點的隨訪觀察可能更具有臨床意義。多個指標聯(lián)合使用, 會比單個指標更有優(yōu)勢。生物標志物對診斷AD有幫助但不是必需的。美國國家老齡化研究所和阿爾茨海默病學(xué)會( National Institute on Aging and the Alzheimer' s Association，NIA AA)并不推薦將AD生物標記物的檢測作為現(xiàn)階段常規(guī)的診斷方法。主要是由于以下幾點原因：核心臨床診斷標準具有良好的診斷準確度，適用于大多數(shù)患者；還需要進行更多的研究，以便確保使用生物標記物的診斷標準的設(shè)計是合理的；不同地方生物標記物檢測的標準化有限；社區(qū)醫(yī)療環(huán)境中進行生物標記物檢測的機會有限?，F(xiàn)階段使用生物標記物增加AD病理生理學(xué)進程確定性可能在以下三種情況下有用：調(diào)查性研究、臨床試驗以及在臨床醫(yī)生可得到的并認為合適的情況下作為選擇性臨床工具使用。5.AD的藥物治療 治療目的：（）減輕認知癥狀；（）減輕癡呆行為和精神癥狀；（）減緩疾病進展。當前藥物治療主要集中在膽堿能和谷氨酸能系統(tǒng)，疾病修飾療法仍在研發(fā)階段。5.1已上市藥物 FDA目前只批準了5種治療AD 的藥物：4 種為乙酰膽堿酯酶抑制劑(AChEI) 即他克林（Tacrine）、多奈派齊（Donepezil）、利斯的明（卡巴拉汀，Rivastigmine）和加蘭他敏（Galanthamine），但乙酰膽堿酶抑制劑只能改善AD 病人的癥狀， 而不能延緩疾病的進程，主要對于早期AD病人療效較好。一種為N- 甲基-D- 天冬氨酸(NMDA) 受體拮抗劑即美金剛。其中，他克寧由于需一日服藥4次及潛在的嚴重肝毒性已基本棄用。另外四個藥物是目前治療AD 的一線藥物。5.1.1 多奈派齊（Donepezil） 多奈哌齊是四個藥物中惟一一個可用于輕、中、重度AD 治療的藥物，系日本衛(wèi)材(Eisai) 公司開發(fā)，1996 年獲FDA 批準上市，2010 年市場份額已超過50%。本品通過抑制AChE 活性提高患者腦中乙酰膽堿的水平，從而改善AD 患者的記憶、認知和行為能力。本品選擇性高，作用時間長，療效確切且不良反應(yīng)少。5.1.2 利斯的明（Rivastigmine） 利凡斯的明是首個也是惟一一個獲準用于治療由帕金森病所致輕中度癡呆的藥物，它不僅可抑制AChE，同時還能抑制丁酰膽堿酯酶(BChE)。利凡斯的明緩釋貼片是各種抗AD 藥物中首個開發(fā)的經(jīng)皮給藥制劑品種，由于最大血藥濃度降低因而胃腸道不良反應(yīng)顯著降低。5.1.3加蘭他敏（Galanthamine）加蘭他敏系第三代AChEI，由于半衰期較短因此其對患者睡眠影響更小，更適用于有睡眠障礙的輕中度AD 患者的治療。5.1.4 美金剛美金剛是一種低、中度親和力，非競爭性的NMDA 受體拮抗劑，可對抗高濃度谷氨酸的神經(jīng)毒性，從而改善AD 患者的癥狀，是首個獲得FDA 批準用于治療中重度AD 的藥物。5.1.5 國內(nèi)研制的藥物石杉堿甲 石杉堿甲是我國學(xué)者從石杉屬植物千層塔分離得到的一種生物堿，也是主要通過抑制乙酰膽堿酶達到改善記憶的療效。5.2 處于臨床研究的藥物目前上市的藥物對老年癡呆都只能起到改善癥狀的作用。因此到目前為止，仍缺乏控制疾病進程的有效治療手段。基于A 假說和Tau 蛋白等新機制開發(fā)的藥物都還處于臨床研究階段。5.2.1以A 為靶點的藥物5.2.1.1降低A 產(chǎn)生的藥物APP 代謝產(chǎn)生A 的過程是APP 被 和 分泌酶(beta-and gamma-secretase) 裂解為具有40、42 或43 個氨基酸的A 小肽。A 分子具有自發(fā)聚合的能力，它能在細胞外聚集成寡聚體、纖維和斑塊等各種存在形式。因此抑制 和 分泌酶成為阻止A 分子產(chǎn)生的有效手段。 分泌酶有許多底物，因此含有廣泛的底物結(jié)合區(qū)域，另外抑制劑還需通過血腦屏障，開發(fā)其抑制劑很具有挑戰(zhàn)性。目前只有5個化合物進入了一期臨床。其中CoMentis 開發(fā)的CTS-21166 在健康成年人中口服給藥，可以降低血漿中A的含量，并且具有很好的耐受性。有意思的是降血糖藥物羅格列酮(Rosiglitazone) 和吡格列酮( Pioglitazone)， 通過刺激PPAR受體可以抑制分泌酶的表達， 并促進APP的降解，從而減少A的產(chǎn)生19。然而，臨床研究表明，這些藥物對AD 病人的認知能力并沒有改善作用，加之最近FDA 對羅格列酮潛在心臟毒性的警告，PPAR激動劑作為AD治療藥物的開發(fā)都已停止。分泌酶負責A產(chǎn)生的最后一步裂解，其抑制劑開發(fā)曾經(jīng)是AD 藥物研發(fā)的熱點之一。禮來的小分子分泌酶抑制劑Semagacestat(LY-450139)能夠有效地減少A 的產(chǎn)生，進入到了三期臨床研究。令人失望的是Semagacestat 不但沒有治療作用， 還加快病人認知功能的喪失，因此禮來于2010 年9 月份宣布終止其臨床研究。另外幾個藥物，如Merck 的MK-0752，輝瑞的PF-3084014 和GSI-9531（begacestat）也已終止臨床研究。目前還有5 個分泌酶抑制劑處于一期和二期臨床研究。其中Mount Sinai 醫(yī)學(xué)院開發(fā)NIC5-15 是一個天然的單糖化合物，除增加胰島素的靈敏性外， 還能選擇性的抑制 分泌酶對A 的裂解作用，而對其另一底物Notch 蛋白卻沒影響。二期臨床研究表明該藥物治療老年癡呆安全有效。另外，部分非甾體抗炎藥被發(fā)現(xiàn)可以調(diào)節(jié)分泌酶，抑制A1-40和A1-4的產(chǎn)生，而升高無害的A1-38片段的含量。這些化合物中，Encore 的Tarenflurbil(R-enantiomer of Flurbiprofen)進入到三期臨床，但未能顯示好的臨床結(jié)果。有研究表明，升高alpha-分泌酶的活性，可以增加APP的良性代謝而降低A 的形成，而且其代謝產(chǎn)生的可溶性片段sAPP-alpha 還有神經(jīng)保護作用。法國公司ExonHit 開發(fā)的Etazolate 是一種口服小分子藥物， 選擇性調(diào)節(jié)GABA 受體并可抑制PDE4，能夠刺激alpha-分泌酶的活性，升高sAPPalpha的產(chǎn)生。目前， 該藥物二期臨床研究結(jié)束，但結(jié)果沒有披露。美國Aphios開發(fā)的抗癌藥物Bryostatin-1 通過激活磷酸激酶PKC 刺激alpha-分泌酶，促進sAPP-alpha 的分泌，在老年癡呆動物模型中顯示了較好的活性，該藥物的二期臨床研究正在計劃當中。美國ProteoTech 和我國的天士力公司共同開發(fā)的口服小分子抗老年癡呆藥物Exebry-1在美國已經(jīng)進入一期臨床研究。該藥物具有多種活性， 除作用于Tau 蛋白和抗炎外， 也能調(diào)節(jié)beta 和alpha 分泌酶的活性，抑制A的產(chǎn)生。5.2.1.2阻止A聚合的藥物阻止A分子聚合成具有神經(jīng)毒性的寡聚體或斑塊是基于A 假說開發(fā)AD 藥物的方向之一?？咕酆系幕衔镆话阃ㄟ^與A單體分子結(jié)合， 阻止其聚合和加快清除代謝。Bellus Health 開發(fā)的tramiprosate是第一代的抗聚合藥物。本品是口服有效的小分子化合物， 傾向于與可溶性的A分子結(jié)合而維持其非聚合狀態(tài)，可惜該藥物三期臨床結(jié)果也不理想。Bellus后于2008年將其開發(fā)成OTC 營養(yǎng)品上市銷售（商標名Vivimind）。NRM -8499 是該公司開發(fā)的tramiprosate 前藥，已進入一期臨床。金屬離子螯合劑可以與促進A 聚合的銅離子和鋅離子結(jié)合， 從而抑制A聚合物的形成。Clioquinol(PBT1)是第一個進入臨床研究的抗AD螯合劑， 由于合成工藝問題，PranaBiotech 放棄了該藥物的開發(fā)，而將活性更好的類似物PBT2推上了二期臨床。在一項為期12周的二期臨床試驗中，PBT2 降低了大腦CSF 中的A1-42的含量，并改善了病人整體功能，本品的耐受性也非常好，不知什么原因該藥物的三期臨床研究一直沒有啟動。AZD- 103 是愛爾蘭公司Elan 開發(fā)的可透過血腦屏障的肌醇立體異構(gòu)體，它可以與A 結(jié)合，調(diào)節(jié)A 分子的折疊，促進A 聚合物的分解。臨床研究表明，本品高劑量(>1000 mg·d-1)時有較大副作用，其低劑量（250 mg·d-1）組的二期臨床仍在進行中。綠茶中得到的多酚化合物EGCg 具有多種治療AD 的活性， 其中之一就是抑制A的聚合， 其對早期AD 病人的二期臨床試驗還在進行當中（NCT00951834）。5.2.1.3加速A清除的藥物通過免疫的手段來清除A 是AD 藥物研發(fā)領(lǐng)域的重大突破之一。使用疫苗和抗體主被動免疫的策略，至少可通過三種機制清除A：與A 結(jié)合，加速其聚合物的溶解；巨噬細胞的吞噬以及抗體的“提取”作用。Elan 的科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)抗A 疫苗在動物實驗中對AD 有很好的治療作用， 隨后該公司的A 疫苗AN-1792 在二期臨床研究中失敗， 主要是一部份病人發(fā)生了嚴重的腦部炎癥。而且隨后發(fā)現(xiàn)，雖然AN-1792 降低A 的功能強大， 甚至能完全清除病人腦中的A 老年斑，對病人認知功能卻沒有改善作用。諾華的CAD-106，目前處于二期臨床，能誘導(dǎo)特異的抗A抗體但不引起CNS 炎癥， 前景較為看好。其他還有4 個類似的疫苗處于早期臨床階段（表2）。值得一提的是，GSK 和AFFiRis 共同開發(fā)的AD-02 是模仿天然A的人工合成的小肽， 能夠誘導(dǎo)抗體特異性進攻A的N 端片斷， 在動物模型中療效較好，目前已進入二期臨床研究。被動免疫的策略是直接用抗體進攻A 分子，這種方法可以允許發(fā)展特異性更強的抗體， 而且在老年病人中，這種方法可能更有效，因為老年人對疫苗的免疫反應(yīng)能力普遍下降。目前至少有9 個人源化的單克隆抗體處于臨床研究， 其中輝瑞的Bapineuzumab和禮來的Solanezumab 已進入三期。Bapineuzumab 能夠與A 的N 端片斷緊密結(jié)合，主要進攻A斑塊，兩項二期臨床研究顯示它能有效降低A 的含量， 但對認知能力的改善沒有統(tǒng)計學(xué)差異，似乎對不含ApoE4 等位基因（4 allele）的個體更有效35。有意思的是，本品還可以降低CSF中Tau的含量。該藥物最大的副作用是血管源性腦水腫，幾乎10%的臨床參與者受到影響， 而且副作用在攜帶有ApoE4 等位基因的個體中更為明顯，不幸的是ApoE4 等位基因正是患老年癡呆的危險因素之一。目前，Bapineuzumab 仍在進行三期臨床研究。禮來的Solanezumab 主要作用于可溶性的A分子，可加速A的清除， 而且能進攻幾個Bapineuzumab 無效的A變種分子，本品能有效的降低腦中A 的含量，兩項三期臨床研究已經(jīng)展開， 將進一步研究其對早中期AD 的療效。另外，輝瑞的Ponezumab 和羅氏的Gantenerumab 也已進入二期臨床研究， 其它5個抗A抗體還在一期進行安全性評價。除生物制品外，也有少數(shù)小分子化合物被發(fā)現(xiàn)，可加速A的清除。美國Archer 公司開發(fā)的鈣離子拮抗劑Nilvadipine 和其類似ARC-031 就是例子之一，這些藥物都還處在一期臨床，療效有待觀察。5.2.2以Tau蛋白為靶點的藥物Tau被認為在老年癡呆的致病機理中扮演重要的角色，因此也成為抗AD 藥物重要的靶點之一。目前主要有兩種方法靶向Tau：一是抑制Tau的磷酸化，磷酸激酶調(diào)節(jié)的過度磷酸化是Tau 異常聚合的主要原因；二是直接抑制Tau 的聚合或促進其聚合物的分解。GSK-3 是調(diào)節(jié)Tau 磷酸化最主要的激酶。精神病治療藥物Valproate 和鋰被發(fā)現(xiàn)可抑制GSK-3，降低Tau 的磷酸化程度，具有神經(jīng)保護作用，可惜臨床研究發(fā)現(xiàn)這兩個藥物對AD 病人的認知能力和整體功能沒有改善作用。Noscira 開發(fā)的非ATP 競爭性GSK-3 抑制劑Tideglusib 目前仍在進行二期臨床研究，還沒有公開任何研究結(jié)果。亞甲基藍是一種常用的染料，具有抗自由基的活性，并能直接抑制Tau 的聚合，在動物實驗中， 單獨或與乙酰膽堿酶抑制劑卡巴拉汀合用可扭轉(zhuǎn)記憶力缺失和學(xué)習能力損傷。臨床研究表明， 亞甲基藍在60 mg 劑量時可改善中期AD 病人的認知功能，但100 mg組沒有效果，被認為是劑型的缺陷造成的，TauRx 公司最近又開發(fā)了其新的劑型TRx0037，已進入一期臨床研究。Allon Therapeutics最近基于神經(jīng)保護蛋白ADNP 開發(fā)了一個八肽化合物Davunetide 可調(diào)節(jié)微觀蛋白， 抑制Tau的磷酸化和聚合，二期臨床試驗表明，其對中等嚴重的AD病人有較好的療效。煙酰胺是維生素B3的生物活性體，研究顯示該化合物可穩(wěn)定微觀結(jié)構(gòu)，降低磷酸化Tau 的含量，改善AD 動物的記憶力。5.2.3基于神經(jīng)遞質(zhì)的藥物神經(jīng)遞質(zhì)紊亂與AD病理特征和記憶力衰退等臨床表現(xiàn)直接相關(guān)。比如乙酰膽堿酶抑制劑就是基于AD中膽堿通路的嚴重缺失而發(fā)展的。這些藥物依靠膽堿神經(jīng)末梢起效，隨著疾病的發(fā)展，這些末梢不斷退化，因而此類藥物也慢慢失去效果。神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿參與的各種活動主要通過突觸后膜兩大受體系統(tǒng)發(fā)揮作用， 即毒蕈堿型受體(M 受體)和煙堿型受體(N 受體)。發(fā)展這些受體的小分子激動劑成為研發(fā)AD 藥物的新方向。另外，5-羥色胺、組胺、AMPA、GABA 和NMDA 受體調(diào)節(jié)劑也日益受到重視。調(diào)節(jié)這些受體不但能改善認知能力，也可能降低A和Tau 起到治療疾病的作用。5.2.4抗炎、抗氧化劑等其他作用機制的藥物大量研究表明， 抗炎和抗氧化劑對AD 具有一定的治療作用。非甾體抗炎藥物，比如輝瑞的COX-2 抑制劑Celecoxib 用于老年癡呆的治療，曾進入三期臨床研究，但后來由于結(jié)果不理想被終止了。表4 列出一些仍在進行臨床研究的抗炎和抗氧化劑以及一些新作用機制藥物（如HDAC 和PDE 抑制劑等）。其中值得注意的是干細胞治療（HuCNS-SC，Stem-Cells）、細胞治療（ECB-AD，NsGene A/S）和基因治療（CERE-110，Ceregene）等新的治療手段已經(jīng)進入早期臨床研究階段， 可能給AD 的治療帶來新的希望。另外，幾個具有神經(jīng)保護等多種藥理活性的植物提取物（INM-176，SK-PC-B70M，Anapsos）也在后期臨床研究階段，其治療效果，令人拭目以待。隨著基礎(chǔ)研究日新月異， 人們對AD 的致病原因理解越來越深入。比如，Science 最近報道一項研究結(jié)果表明，AD 病人腦中A分子的產(chǎn)生并沒有受到影響，而是其清除受到抑制，并且發(fā)生遠遠早于疾病的臨床表現(xiàn)。因此，抑制A分子產(chǎn)生的治療方法需要重新考慮。這也表明，早期診斷對于及時治療老年癡呆至關(guān)重要， 等到疾病后期大面積神經(jīng)衰退可能難以逆轉(zhuǎn)。另外，具有多種作用機制的藥物，通過協(xié)同作用，可能比基于單個靶點或單種作用機制的藥物更具前景。 23 / 23