《糖尿病治療》ppt.ppt

糖尿病的治療 2型糖尿病患者治療原則 2型糖尿病治療為一長期過程 數(shù)十年 應(yīng)盡可能防止 延緩胰島素抵抗 胰島素分泌缺陷惡化盡可能防止 延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生長期 良好控制血糖為治療的關(guān)鍵生活方式 飲食 運(yùn)動(dòng) 改進(jìn)為最基本治療合理選用口服抗糖尿病藥及胰島素單一藥物效果差時(shí)聯(lián)合用藥全面控制危險(xiǎn)因子高血壓 高血脂 肥胖等 總之 2型糖尿病的治療是一個(gè)漫長的過程 需要十 二十年甚至更久 要盡可能防止 延緩胰島素抵抗及 細(xì)胞分泌胰島素缺陷 盡可能防止延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生 長期 良好控制血糖是關(guān)健 生活方式中注急飲食不能攝入太多熱量 如脂肪 并且要適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 這是最基本的治療 合理選擇口服抗糖尿病藥 必要時(shí)需要用胰島素 單一藥物效果差時(shí)要及時(shí)聯(lián)合用二種藥物 更好地控制血糖 同時(shí) 要全面控制危險(xiǎn)因子 例如高血脂 高血壓 高體重 這樣才能較理想地治療糖尿病 降低其慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率 糖尿病的治療 一 一般治療二 飲食治療三 體育鍛煉四 口服降糖藥物治療五 胰島素治療六 胰腺和胰島移植七 糖尿病合并妊娠的治療 口服降糖藥分類 促進(jìn)胰島素分泌 磺脲類瑞格列耐 諾和龍 增加胰島素敏感性二甲雙胍噻唑烷二酮葡萄糖苷酶抑制劑 糖尿病的藥物治療 磺酰脲類藥物雙胍類藥物a 糖苷酶抑制劑苯甲酸衍生物胰島素增敏劑聯(lián)合用藥 血糖 糖苷酶抑制劑 磺酰脲類 二甲雙胍 肝糖產(chǎn)生 外周組織的利用 腸道對葡萄糖吸收 胰島素分泌 藥物作用的位點(diǎn) MooradianAD ThurmanJe Drugs 1999 57 1 19 29 磺酰脲類口服降糖藥 磺酰脲類口服降糖藥通過對胰臟 細(xì)胞的刺激而促進(jìn)胰島素的分泌常用的磺酰脲類降糖藥為 甲苯磺丁脲 D860 格列苯脲 優(yōu)降糖 格列齊特 達(dá)美康 格列吡嗪 美吡噠 格列喹酮 糖適平 格列美脲 亞莫利 磺脲類單藥療效 空腹血糖下降50 70mg dlHbA1C下降1 0 1 5 磺酰脲類降糖藥存在的問題 體重增加劑量過大會使胰島素分泌過量 低血糖使用多了以后 可能會造成胰島 細(xì)胞疲勞 長病程后即使受到刺激也幾乎不分泌胰島素肝腎功能減退者應(yīng)用受限 新近臨床應(yīng)用的藥物 胰島素增敏劑 羅格列酮等 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈等 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈等 作用機(jī)制短效的 2 4小時(shí)內(nèi)促進(jìn)胰島素分泌療效 似磺脲類 空腹血糖下降50 70mg dlHbA1C下降1 0 1 5 二甲雙胍 增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生和糖原分解 降低肝糖輸出降低體重 較少引起低血糖 肥胖或超重的2型糖尿病的一線用藥 二甲雙胍單藥療效 空腹血糖下降59 78mg dl餐后血糖下降83mg dlHbA1C下降1 5 2 AdaptedfromDefronzo 二甲雙胍禁忌癥 肌酐大于1 4mg dl 90 的病例會出現(xiàn)腎功能衰竭 當(dāng)天使用任何造影劑嚴(yán)重的充血性心力衰竭嚴(yán)重的肝臟疾病和酗酒 阿卡波糖抑制小腸 糖苷酶活性延緩葡萄糖吸收降低餐后高血糖不興奮In分泌 葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖用藥指征 輕度空腹血糖上升的病人 空腹血糖不高于160mg dL 餐后高血糖的病人可以和二甲雙胍 胰島素或磺脲類合用糖耐量異常的病人 阿卡波糖單藥療效 空腹血糖下降20 35mg dlHbA1C下降0 6 1 0 噻唑烷二酮類的作用機(jī)制 噻唑烷二酮類 Cusi 1999 脂肪細(xì)胞 胰島素敏感性 葡萄糖轉(zhuǎn)化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出 脂肪細(xì)胞數(shù)目 leptin和TNF a分泌 血漿FFA Muscle 肝臟 b 細(xì)胞 肌肉 葡萄糖攝取 肝糖產(chǎn)生 胰島素分泌 2型糖尿病治療中口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用 2型糖尿病聯(lián)合療法的目的 改善糖代謝改善 細(xì)胞功能 延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩 減少并發(fā)癥的發(fā)生率 病死率 2型糖尿病聯(lián)合藥物治療 聯(lián)合療法提出的基礎(chǔ)單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性失效率 磺酰脲類 SU 每年約10 二甲雙胍類 MET 每年約10 原發(fā)性失效 嚴(yán)格控制飲食 藥量已達(dá)最大 持續(xù)2周 但血糖仍未達(dá)良好控制或未能降低30 以上繼發(fā)性失效 定義 在最初成功控制血糖后藥物失去療效 注意 失效并非無效 2型糖尿病聯(lián)合療法的原則 掌握指征 單一藥物不能滿意控制血糖聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的治療糖尿病藥物發(fā)揚(yáng)不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn)減輕不同類型藥物的不足之處提高藥物療效 加強(qiáng)藥物安全性一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物 必要時(shí)可用3種藥物考慮費(fèi)用 效果因素 二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇 磺酰脲類瑞格列奈 二甲雙胍噻唑烷二酮類 糖苷酶抑制劑 胰島素 2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥 急性代謝紊亂急性應(yīng)激 圍手術(shù)期 圍產(chǎn)期 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療 代謝不能控制正常者 Taskinen FBG 7 8mmol L或HbA1C 8 時(shí) 長期BG過高者 FBG250mg dl以上有嚴(yán)重眼 腎 神經(jīng) 心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥 可先用胰島素 伴慢性消耗性疾病 結(jié)核病 癌癥和肝硬化等有嚴(yán)重的肝腎功能不全者OHA繼發(fā)性失效 糖尿病階梯治療 胰島素使用適應(yīng)證 1型糖尿病2型糖尿病口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況 感染 外傷 手術(shù)等 嚴(yán)重疾病 如結(jié)核病 肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病 胰腺切除 腎上腺皮質(zhì)激素增多癥 慢性鈣化性胰腺炎等等 短期CSII強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖的作用2周的CSII治療顯著改善B細(xì)胞功能胰島素第一時(shí)相分泌的部分恢復(fù)可能是經(jīng)過短期CSII治療的初診2型糖尿病患者維持長期血糖控制的原因 CSII治療對初診2型糖尿病患者血糖及胰島B細(xì)胞功能的影響 胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定 按病情輕重 全胰切除病人日需要40 50單位 多數(shù)病人可從每日18 24單位 國外主張1型病人按0 5 0 8u Kg體重 不超過1 0 2型初始劑量按0 3 0 8u Kg體重 普通短效胰島素治療的不足 達(dá)峰時(shí)間慢 90分鐘達(dá)峰 較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢 為控制餐后2小時(shí)血糖 往往用劑量偏大 餐后2小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖長期加餐體重不加餐進(jìn)餐固定 生活局限性大低血糖發(fā)生較多 超短效胰島素的特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) A 起效快 達(dá)峰快 更符合生理需求B 克服了普通胰島素的缺點(diǎn) 低血糖 加餐 進(jìn)食固定等C 可能使用更合理的劑量注意事項(xiàng) 1型DM 基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重2型DM 胰島功能衰退明顯時(shí) 基礎(chǔ)狀態(tài)INS超短效胰島素的優(yōu)點(diǎn)與血糖的同步性最好低血糖發(fā)生極少最理想的泵用胰島素 糖尿病治療 科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合 要使藥物發(fā)揮更好的作用 早 巧 活 避害早 才能保護(hù) 細(xì)胞巧 適應(yīng)患者的生理情況 對病情做一個(gè)全面的評估活 靈活地選用不同藥物 單或聯(lián)用 合理的劑量 及時(shí)增減 實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)避害 盡量避免藥物副作用