糖尿病酮癥酸中毒 的急救與護(hù)理王艷華ppt課件

糖尿病酮癥酸中毒的急救與護(hù)理 任城中醫(yī)院內(nèi)二科王艷華 糖尿病是一組以慢性血葡萄糖 簡(jiǎn)稱血糖 水平增高為特征的代謝疾病群 高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起 除碳水化合物外 尚有蛋白質(zhì) 脂肪代謝異常 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性代謝紊亂 常表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷 糖尿病昏迷 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 是糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種 它以高血糖 高血酮 代謝性酸中毒 脫水和電解質(zhì)紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征 多見(jiàn)于 型糖尿病病人 T1DM 糖尿病酮癥酸中毒 一 誘因和發(fā)病機(jī)理 1 誘因 1 感染 是最常見(jiàn)最主要的誘因 特別是 型糖尿病病人 常伴有嚴(yán)重的全身感染 如皮膚 氣道 泌尿道等的急性化膿性感染 2 各種應(yīng)激因素 急性心肌梗死 急性腦血管意外 創(chuàng)傷 手術(shù) 麻醉 妊娠 分娩 嚴(yán)重的精神刺激等 3 飲食不當(dāng) 胃腸疾患 尤其伴有嚴(yán)重嘔吐 腹瀉 高熱時(shí) 常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和進(jìn)食不足而DKA 1 誘因 4 胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性 糖尿病酮癥酸中毒 5 拮抗胰島素的激素分泌過(guò)多 如大量使用糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 皮質(zhì)醇增多癥 1 糖代謝障礙 由于各種因素造成胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足的加重 周圍組織不能正常利用葡萄糖 使血糖增高 細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài) 造成機(jī)體失水 電解質(zhì)丟失和細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)血容量減少 一般來(lái)說(shuō) 血糖每升高5 6mmol L 血漿滲透壓增加5 5mOsm L 血鈉下降2 7mmol L 2 發(fā)病機(jī)理 此時(shí) 增高的血糖由腎小球?yàn)V過(guò)時(shí) 可比正常的濾過(guò)率高出5 10倍 極大地超過(guò)了近端腎小管回吸收糖的能力 多余的糖便由腎臟排出 帶走大量的水分和電解質(zhì) 這種滲透性利尿作用必然使有效血容量下降 機(jī)體處于脫水狀態(tài) 2 脂肪和蛋白代謝紊亂 大量酮體生成 胰島素缺乏嚴(yán)重時(shí) 不僅影響糖代謝 還可抑制肌肉蛋白質(zhì)和脂肪的合成 2 發(fā)病機(jī)理 由于胰島素缺乏 抑制脂肪酶的活動(dòng)作用減低 脂肪分解加速 游離脂肪酸迅速增加 酸性代謝產(chǎn)物和酮體生成加強(qiáng)加速 首先出現(xiàn)酮體體內(nèi)堆積導(dǎo)致酮癥 進(jìn)而酸堿平衡嚴(yán)重失調(diào)造成酮癥酸中毒 最終因中樞神經(jīng)受損而引起昏迷 2 發(fā)病機(jī)理 2 糖尿病酮癥酸中毒 病情進(jìn)一步惡化將引起 組織分解加速 毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加 影響循環(huán)的正常灌注 抑制組織的氧利用 先出現(xiàn)代償性換氣過(guò)度 繼后pH值下降 當(dāng)pH 7 2時(shí) 刺激呼吸中樞引起深大呼吸 Kussmaul呼吸 pH 7 0時(shí) 可導(dǎo)致呼吸中樞麻痹和肌無(wú)力 呼吸漸淺而緩慢 3 水 電解質(zhì)代謝紊亂 高糖血癥與高酮血癥均有明顯的利尿作用 酸中毒則引起惡心 嘔吐 腹瀉以及深大呼吸 導(dǎo)致脫水和血容量不足 嚴(yán)重者出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭 進(jìn)而引起腎功能不全 另一方面 酮體結(jié)合鉀 鈉等離子 促進(jìn)它們從尿中排泄 而且 代謝性酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外鉀 氫離子交換增加 使血鉀呈現(xiàn)假性增高 當(dāng)酸中毒糾正后 細(xì)胞外鉀又重新返回細(xì)胞內(nèi) 造成低鉀血癥 2 發(fā)病機(jī)理 糖尿病酮癥酸中毒 二 臨床表現(xiàn) 糖尿病癥狀加重 煩渴 多飲 多尿 疲乏無(wú)力等 消化系統(tǒng)癥狀 常見(jiàn)食欲不振 惡心 嘔吐 少數(shù)病人可出現(xiàn)廣泛性腹痛 腹肌緊張及腸鳴音減弱 常被誤診為急腹癥 呼吸系統(tǒng)癥狀 深大呼吸 呼氣有酮味 爛蘋果味 脫水和休克 脫水量超過(guò)體重5 時(shí) 尿量減少 皮膚粘膜干燥 眼窩下陷 脫水量超過(guò)體重15 時(shí) 由于血容量減少出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥象 如脈搏細(xì)速 血壓下降 四肢厥冷 意識(shí)障礙 有明顯的個(gè)體差異 早期感頭暈 頭痛 精神萎靡 漸出現(xiàn)嗜睡 煩躁 遲鈍 腱反射消失 重度病人出現(xiàn)意識(shí)障礙 甚至昏迷 糖尿病酮癥酸中毒 三 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 尿糖 尿酮體尿糖通常為 至 可有蛋白尿和管型尿 尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性 2 血糖 血酮體血糖多數(shù)在16 7 28 0mmol L 300 500mg dl 血酮體增高 嚴(yán)重時(shí)可超過(guò)4 8mmol L 50mg dl 3 血漿電解質(zhì)鉀 鈉 氯可低下 正?；蛟龈?與脫水 血液濃縮及腎功能有關(guān) 血鉀初期低 脫水 酸中毒嚴(yán)重時(shí)可增高 治療后補(bǔ)鉀不足又可下降 表現(xiàn)為代謝性酸中毒 血pH 7 35 CO2CP降低 20mmol L 根據(jù)程度分為輕度 CO2CP 15 20mmol L 中度 CO2CP 10 15mmol L 和重度 CO2CP 10mmol L 4 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 且以中性粒細(xì)胞增高為主 由于脫水酸中毒或感染 血細(xì)胞壓積可升高 提示脫水 5 血尿素氮與肌酐輕 中度升高 多隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù) 但持續(xù)升高者預(yù)后不良 6 血脂可明顯升高 補(bǔ)液后可恢復(fù) 糖尿病酮癥酸中毒 1 補(bǔ)液糾正失水 改善體液循環(huán)和機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài) 是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施 2 胰島素治療 3 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)補(bǔ)鉀 補(bǔ)鈉 補(bǔ)堿 四 急救治療原則 4 去除誘因 防止并發(fā)癥 1 防治感染 2 注意腦水腫 3 預(yù)防心力衰竭 4 防治急性腎功能衰竭 防并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 五 急救護(hù)理措施 1 臥床休息 密切觀察生命體征 記錄出入量 2 保持呼吸道通暢 必要時(shí)給予吸氧 3 建立靜脈通道迅速補(bǔ)液補(bǔ)液速度一般應(yīng)先快后慢 以盡快補(bǔ)充血容量 改善循環(huán)和腎功能 要根據(jù)血壓 心率 末梢循環(huán)狀態(tài) 決定補(bǔ)液量及速度 對(duì)老年病人和心功能不全者輸液速度不宜過(guò)快 宜在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)輸液速度 防止出現(xiàn)心力衰竭 一般失水?？蛇_(dá)到體重的10 24h補(bǔ)液量應(yīng)在4 6L 前4h是治療的關(guān)鍵 常補(bǔ)液1 2L 以后每5 6h約補(bǔ)液1L 五 急救護(hù)理措施 當(dāng)尿量 40ml h時(shí) 提示嚴(yán)重失水已改善 當(dāng)血糖降到13 9mmol L 250mg dl 時(shí) 可給予5 葡萄糖溶液 防止低血糖反應(yīng) 補(bǔ)液中密切觀察心率 血壓 尿量和意識(shí)情況的變化 治療后出現(xiàn)煩躁不安 意識(shí)變化 可能為腦水腫的前兆 胰島素是治療本病的關(guān)鍵措施 正確使用胰島素 胰島素的劑型 用量 速度等 一般酮癥酸中毒時(shí)只能用短效胰島素 不可使用中效或長(zhǎng)效胰島素 主張采用小劑量胰島素療法 4 6 h 一般不需給予胰島素沖擊量 但有人認(rèn)為若血糖很高 33 3mmol L 可給予首次沖擊量 控制降血糖速度 不宜過(guò)快 治療中應(yīng)每2h測(cè)血糖1次 根據(jù)血糖 尿糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素用量 了解降血糖的效果 防止血糖反彈 五 急救護(hù)理措施 血糖 13 9mmol L 可將胰島素減為2 4 h 并改為5 葡萄糖輸入 胰島素與葡萄糖之比為1 2 4 4 胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng) 如果病情穩(wěn)定 液體量已經(jīng)補(bǔ)足 血壓正常 也可轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素 在停止靜脈滴注胰島素前1h 皮下注射短效胰島素一次 使靜脈用胰島素與皮下注射胰島素有重疊過(guò)程 防止血糖反彈 4 胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng) 當(dāng)血酮體正常而pH值仍低于正常 尿酮體仍陽(yáng)性時(shí) 應(yīng)繼續(xù)使用胰島素 同時(shí)輸入葡萄糖或進(jìn)食 使代謝逐漸恢復(fù)正常 血糖下降過(guò)快可能導(dǎo)致腦水腫 應(yīng)注意避免 5 補(bǔ)鉀注意事項(xiàng) 五 急救護(hù)理措施 DKA病人常在治療1 4h后發(fā)生低血鉀 血鉀可迅速下降 因此 DKA治療時(shí) 除病人有腎功能不全 無(wú)尿或高血鉀等暫緩補(bǔ)鉀外 一般在開(kāi)始靜脈滴注胰島素和病人排尿后即可補(bǔ)鉀 若有高血鉀 尿閉則應(yīng)嚴(yán)密觀察 一旦血鉀降低仍需補(bǔ)鉀 血鉀正常和飲食恢復(fù)后仍需口服補(bǔ)鉀3 4天 補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù) 根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補(bǔ)鉀時(shí)機(jī) 補(bǔ)鉀量 并監(jiān)測(cè)血鉀濃度并及時(shí)觀察尿量變化 嚴(yán)格控制補(bǔ)鉀速度 一般靜脈補(bǔ)鉀速度小于1 5g h 24h補(bǔ)鉀6 10g 監(jiān)測(cè)心率 嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常 腸麻痹和肌無(wú)力等癥狀 五 急救護(hù)理措施 6 糾正酸堿失衡 通常胰島素治療后即可控制酮體的產(chǎn)生 糾正酸中毒 在嚴(yán)重酸中毒情況下才考慮補(bǔ)堿即Ph 7 1或co2 cp 10mmol L 酌情給予小劑量5 碳酸氫鈉液 補(bǔ)堿后應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?補(bǔ)堿過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)堿量以及補(bǔ)堿速度 五 急救護(hù)理措施 7 病情觀察 1 嚴(yán)密觀察體溫 脈搏 呼吸 血壓變化 嚴(yán)重酸中毒可使外周血管擴(kuò)張 導(dǎo)致低體溫和低血壓 并降低機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性 故應(yīng)監(jiān)測(cè)病人體溫和血壓的變化 及時(shí)采取措施 迅速大量補(bǔ)液不當(dāng)時(shí) 還可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥 如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽 呼吸困難 煩躁不安 脈搏加快 特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過(guò)程中出現(xiàn)上述表現(xiàn) 提示輸液過(guò)量的可能 應(yīng)立即減慢輸液速度并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 必要時(shí)可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 2 嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài) 瞳孔大小以及對(duì)光反射的動(dòng)態(tài)變化 補(bǔ)充大量低滲溶液 補(bǔ)堿不當(dāng) 都有發(fā)生腦水腫的可能 如病人經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清 而后又轉(zhuǎn)為昏迷 要警惕腦水腫 五 急救護(hù)理措施 8 監(jiān)測(cè)尿量 尿量是衡量病人失水狀態(tài)和腎功能的簡(jiǎn)明指標(biāo) 當(dāng)尿量 40ml h時(shí) 提示嚴(yán)重失水已改善 觀察皮膚彈性 估計(jì)失水情況 五 急救護(hù)理措施 9 監(jiān)測(cè)血糖 血酮 電解質(zhì) 血?dú)夥治?血pH 了解酸中毒情況 10 注意并發(fā)癥護(hù)理昏迷病人頭側(cè)向一邊 防止嘔吐物誤吸發(fā)生吸入性肺炎 按時(shí)翻身 防止壓瘡的發(fā)生 11 飲食能進(jìn)食者盡量鼓勵(lì)患者多飲水 飲食暫不受限 根據(jù)患者喜好可適當(dāng)進(jìn)食西瓜 米粥等 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病患者及相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識(shí) 提高對(duì)糖尿病酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí) 一旦懷疑本病盡早到醫(yī)院就診 六 糖尿病酮癥酸中毒預(yù)防 糖尿病酮癥酸中毒 六 糖尿病酮癥酸中毒預(yù)防 2型糖尿病患者 合理應(yīng)用藥物 在合并一些急性危重疾病 如感染 大手術(shù)及外傷等應(yīng)激情況時(shí) 要密切監(jiān)測(cè)血糖 尿糖 尿酮體 血糖明顯增高和出現(xiàn)應(yīng)激情況要使用胰島素治療 1型糖尿病患者 堅(jiān)持合理應(yīng)用胰島素 不得隨意減量或中斷治療 以保證血糖處于良好的控制狀態(tài) 定期監(jiān)測(cè)血糖 有條件者可行自我監(jiān)測(cè) 在合并應(yīng)激情況時(shí)每日監(jiān)測(cè)血糖 健康是福 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別診斷 講座結(jié)束 謝謝大家 歡迎討論 賜教 有您的積極參與 我們的衛(wèi)生事業(yè)一定會(huì)更有希望