三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則-護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).ppt

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則 2011版 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 3 28 2020 第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn) 主要內(nèi)容 二 3 28 2020 3 28 2020 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第二章醫(yī)院服務(wù) 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第六章醫(yī)院管理 第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 3 28 2020 共7章73節(jié)378條用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審 同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用 細(xì)則項(xiàng)目分類基本條款適用于所有的三級(jí)醫(yī)院核心條款必須做好的條款可選項(xiàng)目需要審批 不能自行決定 3 28 2020 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 3 28 2020 評(píng)審表述方式 一 評(píng)審采用A B C D E五檔表述方式 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 不適用 是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目 或同意不設(shè)置的項(xiàng)目 3 28 2020 評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式 起點(diǎn) 3 28 2020 判定原則 判定原則是要達(dá)到 良好 檔者 必須先符合 合格 檔的要求 要到 優(yōu)秀 必須先符合 良好 檔的要求 C合格檔 B良好檔 A優(yōu)秀檔 3 28 2020 落實(shí) 考核 基本要求 持續(xù)改進(jìn) 意義 3 28 2020 標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì) 對(duì)應(yīng)PDCA 3 28 2020 例如 護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī) 具有專業(yè)性 適用性 1 各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī) 符合 C 并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中 定期補(bǔ)充 修改與完善 符合 B 并1 專科護(hù)理落實(shí)好 2 對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目 新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善 如 開(kāi)展PICC ?？谱o(hù)士 成果開(kāi)發(fā)等 3 28 2020 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果 3 28 2020 3 28 2020 3 28 2020 醫(yī)院評(píng)審主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績(jī)效 而不是重點(diǎn)評(píng)價(jià)個(gè)人的能力與貢獻(xiàn) 其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面 過(guò)程面和結(jié)果面 整個(gè)評(píng)審程序是一個(gè)動(dòng)態(tài)的和循證的過(guò)程 結(jié)構(gòu)面主要包括設(shè)備容量 人員配置和相關(guān)政策 過(guò)程面是指在服務(wù)過(guò)程中是否以病人為中心 服務(wù)流程的設(shè)計(jì)以及執(zhí)行的落實(shí)程度 并且是否有檢討和改善的流程 結(jié)果面重點(diǎn)是從相對(duì)服務(wù)量的增長(zhǎng)趨勢(shì)去探討這家醫(yī)院的服務(wù)水平和技術(shù)水平 在評(píng)價(jià)中注重過(guò)程和結(jié)果 3 28 2020 第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)內(nèi)容 3 28 2020 1 強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性 標(biāo)準(zhǔn)中要求 按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作 做好制度 師資與經(jīng)費(fèi)的落實(shí)工作 做好培訓(xùn)基地建設(shè) 推進(jìn)規(guī)范診療 臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目 按照 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 和 國(guó)家基本藥物處方集 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定 規(guī)范醫(yī)師處方行為 確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用 3 28 2020 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模 貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動(dòng)承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 三級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù) 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平 推廣適宜衛(wèi)生技術(shù) 制定相關(guān)的制度 培訓(xùn)方案 并有具體措施予以保障 在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度 新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi) 醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程 3 28 2020 2 醫(yī)院的安全 質(zhì)量 服務(wù) 管理 績(jī)效等方面是評(píng)審的核心內(nèi)容 在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容 執(zhí)行查對(duì)制度 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行手術(shù)安全核查 防止手術(shù)患者 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范 落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 特殊藥物的管理 提高用藥安全 臨床 危急值 報(bào)告制度 防范與減少患者跌倒 墜床等意外事件發(fā)生 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 報(bào)告醫(yī)療安全 不良 事件 患者參與醫(yī)療安全 3 28 2020 3 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié) 包括 護(hù)理管理 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療技術(shù)管理 放射治療 住院診療 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 手術(shù)治療管理 麻醉管理 疼痛治療 輸血 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 康復(fù)治療 醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn) 藥物 檢驗(yàn) 病理 影像 介入診療 臨床營(yíng)養(yǎng)管理 病歷 案 與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容 3 28 2020 4 評(píng)審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容 考查2005年衛(wèi)生部開(kāi)展的醫(yī)院管理年活動(dòng)以來(lái)出臺(tái)的許多規(guī)章規(guī)范的落實(shí)情況 日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀 為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對(duì)疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù) 對(duì)評(píng)審前一個(gè)周的全部病案首頁(yè)記錄按照國(guó)際疾病編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣 特別是住院患者重點(diǎn)疾病 重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 如威脅人民生命健康的常見(jiàn)多發(fā)疾病 急性心肌梗死 心力衰竭 社區(qū)獲得性肺炎 腦梗死等是質(zhì)量評(píng)審的核心內(nèi)容 這是推進(jìn)醫(yī)院以信息化管理為重點(diǎn)的評(píng)審 3 28 2020 5 評(píng)審特別增加醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評(píng)價(jià)主體是患者 關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容 醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程 方便患者就醫(yī) 按照社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受 設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系 實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng) 建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù) 以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正 通過(guò)定期收集院內(nèi) 外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議 并以此為動(dòng)力 改進(jìn)工作 持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等 3 28 2020 6 醫(yī)院要進(jìn)行自查 醫(yī)院要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進(jìn)行自查并應(yīng)當(dāng)按照評(píng)審辦法的要求 在規(guī)定的期限內(nèi) 向相應(yīng)的評(píng)審組織提交 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審申請(qǐng)書(shū) 并報(bào)其主管衛(wèi)生行政部門備案 醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)u審 應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評(píng)審組織提交有關(guān)材料和反映真實(shí)的情況 并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé) 評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析后 按照評(píng)審管理辦法的要求 經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)的評(píng)審員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查閱文獻(xiàn) 病案 核對(duì)數(shù)據(jù) 詢問(wèn) 考核技術(shù)操作 以及病例追蹤方法 通過(guò)了解一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程 將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià) 并作出科學(xué) 客觀 全面的書(shū)面評(píng)價(jià) 3 28 2020 3 28 2020 確立護(hù)理管理組織體系 護(hù)理人力資源管理 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 護(hù)理安全管理 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 3 28 2020 一 護(hù)理管理組織體系 二人力資源管理 三 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 四 護(hù)理安全管理 五特殊護(hù)理單元管理與質(zhì)控 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3 28 2020 一 護(hù)理管理組織體系 3 28 2020 護(hù)理計(jì)劃與醫(yī)院計(jì)劃必須一致 調(diào)查組要檢查護(hù)理人員對(duì)計(jì)劃的知曉率 護(hù)理計(jì)劃要落實(shí)到位 達(dá)到計(jì)劃完成率 并定期總結(jié) 反饋 3 28 2020 護(hù)理人員準(zhǔn)入管理 制定重癥醫(yī)學(xué)科 急診 血液凈化 PICC 傷口造口 手術(shù)室等專科護(hù)士的準(zhǔn)入制度 3 28 2020 3 28 2020 崗位設(shè)置 崗位設(shè)置要科學(xué) 來(lái)到醫(yī)院要問(wèn)有多少護(hù)理崗位 臨床崗位等 護(hù)士不是一個(gè)星期排班 而是兩三個(gè)月排班 護(hù)士報(bào)名全院的崗位 評(píng)審專家看崗位管理是不是節(jié)約護(hù)士 要看是不是崗位公開(kāi) 是不是同工同酬 一定要看到醫(yī)院是不是從身份管理轉(zhuǎn)變到崗位管理要求護(hù)士明確護(hù)士崗位職責(zé) 主管護(hù)師的崗位職責(zé) 有好的醫(yī)院可以測(cè)算出所有崗位的人數(shù)要求 把需要的所有崗位及每個(gè)崗位的薪酬都公布 能級(jí)管理 檢查醫(yī)院有沒(méi)有護(hù)士分層使用護(hù)士 無(wú)論怎樣調(diào)配 都知道哪些護(hù)士可以負(fù)責(zé)最重的的病人 沒(méi)有對(duì)護(hù)士能力的衡量標(biāo)準(zhǔn) 就不能對(duì)護(hù)士合理使用 陳小紅主任 3 28 2020 培訓(xùn)并不僅是看醫(yī)院提供的數(shù)據(jù) 即使提供的數(shù)據(jù)是100 也不能說(shuō)明合格率是100 檢查組要與培訓(xùn)登記的資料進(jìn)行審核 來(lái)進(jìn)行分析評(píng)分 檢查組要深入訪談培訓(xùn)人員 3 28 2020 二 護(hù)理人力資源管理 3 28 2020 是否實(shí)現(xiàn)同工同酬 是否向危重癥科室傾斜 是否有績(jī)效考核方案 是否給護(hù)理人員上保險(xiǎn) 調(diào)查組要實(shí)地調(diào)查護(hù)理人員離職率 護(hù)理人員對(duì)薪酬的滿意度 3 28 2020 3 28 2020 人力資源配置檢查舉例 二級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病 多發(fā)病 三級(jí)疑難病 只是政府賦予的任務(wù)不同 但在服務(wù) 管理 安全上完全一致 很多院長(zhǎng)疏忽護(hù)理管理 以及護(hù)理的浪費(fèi)現(xiàn)象 作為評(píng)審員一定要嚴(yán)格 1 0 3就是不合格 依據(jù)護(hù)士分級(jí)和能力 分工不同 需要護(hù)理部有垂直管理的職能 醫(yī)院只要有機(jī)動(dòng)護(hù)士隊(duì) 就能認(rèn)可這條是合格的 但是不能只有名字 一調(diào)查沒(méi)有這樣的護(hù)士 評(píng)審員要看有沒(méi)有達(dá)到1 0 4 有沒(méi)有沒(méi)注冊(cè)的護(hù)士 陳小紅主任 3 28 2020 護(hù)士的負(fù)荷問(wèn)題 不能忙閑不均 要看病房護(hù)理人員與實(shí)際床位的比例 要看醫(yī)院有什么方法保持動(dòng)態(tài)的1 0 4 有個(gè)科護(hù)士有產(chǎn)假 病假 是不是給這個(gè)科增加了護(hù)士 如果沒(méi)有這些舉措 在檢查中 很多不是護(hù)士絕對(duì)數(shù)量的減少 而是管理組的問(wèn)題 比如一個(gè)病區(qū)50張床 20個(gè)護(hù)士 39個(gè)患者 1個(gè)一級(jí)護(hù)理 9個(gè)護(hù)士上班 這樣負(fù)荷過(guò)輕 比如一個(gè)病區(qū)36張床 10個(gè)一級(jí)護(hù)理 只有5個(gè)護(hù)士上班 每個(gè)護(hù)士負(fù)荷過(guò)重 護(hù)理部就用機(jī)動(dòng)隊(duì)補(bǔ)充 陳小紅主任 3 28 2020 設(shè)置機(jī)動(dòng)人員 舉例 ICU33個(gè)護(hù)士 11張床 達(dá)到衛(wèi)生部要求 但是僅僅有6個(gè)病人 看了三個(gè)月病人收治 最多8個(gè) 最少3個(gè) 33個(gè)護(hù)士沒(méi)有變過(guò) 那么33個(gè)護(hù)士怎么分配 這就是評(píng)審要問(wèn)的問(wèn)題 陳小紅主任 3 28 2020 三 臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn) 5 圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)6 規(guī)范給藥治療7 輸血治療服務(wù)8 保障常用儀器 設(shè)備和搶救物品使用 3 28 2020 核心條款1 3 28 2020 核心條款2 3 28 2020 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理是三級(jí)甲等醫(yī)院的重要標(biāo)志 每個(gè)評(píng)審專家無(wú)論查醫(yī)療 查醫(yī)院的服務(wù)都應(yīng)該涉及優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求落實(shí)到位 什么叫落實(shí)到位 去檢查看什么 這所醫(yī)院院長(zhǎng)匯報(bào)時(shí)說(shuō)優(yōu)質(zhì)護(hù)理開(kāi)展好 護(hù)士給病人洗頭洗腳 院長(zhǎng)理念很重要 優(yōu)質(zhì)護(hù)理不是洗頭洗腳 而是職業(yè)回歸 職業(yè)體現(xiàn) 護(hù)理呼喚專業(yè)化 陳小紅主任 3 28 2020 在醫(yī)院看到護(hù)士取藥 送會(huì)診單 作為評(píng)審員看到護(hù)理工作落實(shí)不到位 可以直接打個(gè)D 好多院長(zhǎng)說(shuō)沒(méi)有那么多錢雇傭護(hù)士 可是為什么不用更少的錢來(lái)雇傭熟練工人來(lái)做不需要護(hù)士做的工作 陳小紅主任 3 28 2020 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵 1 改革護(hù)理模式 2 以患者為中心調(diào)配護(hù)士3 全院有關(guān)部門的支持 看到有護(hù)士領(lǐng)取物品 一定要打D 4 確?；颊甙踩?不知打針主輸液 要觀察病情 體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)價(jià)值 5 建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理可持續(xù)長(zhǎng)效機(jī)制 績(jī)效考核與評(píng)優(yōu)薪酬掛鉤 6 建立責(zé)任制整體護(hù)理規(guī)范化7 達(dá)到病人 家屬 醫(yī)生 護(hù)士 醫(yī)院 政府的滿意 這是我們的標(biāo)準(zhǔn) 3 28 2020 三級(jí)甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率為100 調(diào)查組要檢查護(hù)理人員與患者的滿意度 3 28 2020 病情觀察的重要性 護(hù)士不僅要打針輸液 要觀察病情 不能啥都家屬干 要通過(guò)訪談去查找他們負(fù)責(zé)的病人 很多案例實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病情變化 所有評(píng)審員都熟知三級(jí)護(hù)理評(píng)審要求 世界最好的梅奧醫(yī)院說(shuō) 我們?yōu)椴∪颂峁┑姆?wù)是病情需要的 作為評(píng)審專家要拿準(zhǔn)這個(gè)問(wèn)題 很多兇險(xiǎn)的病例 如果沒(méi)有護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn) 是不可能搶救成功的 檢查時(shí)問(wèn)護(hù)士什么病人需要觀察什么 詢問(wèn)護(hù)士交班內(nèi)容是什么 陳小紅主任 3 28 2020 臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)審做法和借鑒 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及飲食管理 在入院評(píng)估中做出飲食計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 在一個(gè)月內(nèi)平均營(yíng)養(yǎng)知道能做多少件 進(jìn)一步對(duì)糖尿病 高血壓 心血管疾病病人的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 還有對(duì)居家病人營(yíng)養(yǎng)餐飲的指導(dǎo) 因?yàn)樵谂_(tái)灣有很多的病人在家中做康復(fù) 尤其是針對(duì)糖尿病的控制 有沒(méi)有落實(shí)這些指導(dǎo)很重要 居家照護(hù)是延續(xù)醫(yī)療的照護(hù) 因此有必要有一個(gè)居家照護(hù)的提供 包括居家醫(yī)療 居家護(hù)理 安寧居家照護(hù) 居家呼吸治療等方面 這些評(píng)鑒都是基礎(chǔ)的 這些評(píng)價(jià)不管是三甲還是二甲都必須具備 但是最為一個(gè)三甲醫(yī)院還有一個(gè)任務(wù)指標(biāo) 3 28 2020 四 護(hù)理安全管理 1 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織 2 主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件 6 意外情況應(yīng)急預(yù)案 3 不良事件分析改進(jìn) 4 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施 5 護(hù)理技術(shù)意外事件應(yīng)急預(yù)案 3 28 2020 實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全 不良 事件報(bào)告制度 有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制 3 28 2020 我們需要看到醫(yī)院通過(guò)一種什么樣的機(jī)制將很少人知道的不良事件主動(dòng)地公布于眾 公布于醫(yī)院的管理平臺(tái)上 避免醫(yī)院整體設(shè)計(jì)上潛在的危險(xiǎn) 護(hù)理事故報(bào)告對(duì)于很多負(fù)性事件即使沒(méi)有發(fā)生護(hù)理事故 也要及時(shí)主動(dòng)上報(bào) 要健全上報(bào)機(jī)制 鼓勵(lì)員工主動(dòng)上報(bào) 以避免其他成員再次出現(xiàn)類似事故 要對(duì)員工上報(bào)的錯(cuò)誤進(jìn)行深度分析 專家無(wú)論在哪個(gè)組都要看所有不良事件的報(bào)告 要看到它的改進(jìn)措施是什么 要碰到一個(gè)醫(yī)生 一個(gè)護(hù)士就問(wèn)你們醫(yī)院是怎樣鼓勵(lì)報(bào)告不良事件的 報(bào)告流程是什么 李巖處長(zhǎng) 3 28 2020 3 28 2020 比如說(shuō)進(jìn)行一次演練 在看到一家醫(yī)院 她整個(gè)應(yīng)急演練方案整個(gè)設(shè)計(jì) 從領(lǐng)導(dǎo)到各種演練都設(shè)計(jì)的非常好 但是我們也看到她進(jìn)行了一次非常大規(guī)模的演練 卻沒(méi)有如何發(fā)現(xiàn)演練的問(wèn)題 演練的目的就是要發(fā)現(xiàn)演練中存在的問(wèn)題 以便在真實(shí)事件發(fā)生時(shí)更好應(yīng)對(duì) 這樣的總結(jié)就對(duì)未來(lái)持續(xù)意義的改進(jìn)就有限了 3 28 2020 例如醫(yī)院后勤系統(tǒng)的應(yīng)急演練 傳統(tǒng)看演練記錄 如斷電 傳統(tǒng)提高供電程度 打求援電話 新的評(píng)審看到斷電后對(duì)醫(yī)療的影響 而是斷電后能提供醫(yī)療方面的保障 以此為依據(jù)決定是否停掉手術(shù) 也就是與臨床相結(jié)合 3 28 2020 有效率有效果的應(yīng)對(duì)應(yīng)急事件 是所有三甲醫(yī)院非常重的任務(wù) 各個(gè)醫(yī)院的應(yīng)急方案一定跟醫(yī)院的地理環(huán)境 社會(huì)環(huán)境 文化背景密切相關(guān) 每個(gè)醫(yī)院面對(duì)的潛在危害是不同的 所以你的應(yīng)急方案一定能對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和排序 3 28 2020 如何編制應(yīng)急預(yù)案 一定是根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果 是在分析了前面管理的弱性之后 編出各項(xiàng)預(yù)案 同時(shí)這種應(yīng)急預(yù)案一定要能落實(shí)到人頭上 就是說(shuō)每個(gè)員工在其工作崗位上 他的應(yīng)急管理 應(yīng)急處置和對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng) 不是要員工對(duì)醫(yī)院的大體應(yīng)對(duì)方案對(duì)答如流 而是要員工知道你所在的這個(gè)崗位上一旦發(fā)生了相應(yīng)的突發(fā)事件 你怎么樣來(lái)處置這些突發(fā)事件 所以說(shuō)應(yīng)急預(yù)案的程序一定要員工可操作 可知曉 如電梯 3 28 2020 五 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè) 3 28 2020 3 28 2020 醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范 現(xiàn)場(chǎng)檢查洗手 洗手合格率100 醫(yī)院配備的硬件條件達(dá)標(biāo) 手衛(wèi)生設(shè)施等 定期進(jìn)行工作人員的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè) 科室應(yīng)有專門的醫(yī)院感染管理人員 如洗手 6 7步 3 28 2020 3 28 2020 患者安全 至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式 新生兒科 手術(shù)室使用 混淆 特殊的藥品貯存與識(shí)別要求 3 28 2020 患者安全 防范 處理流程 3 28 2020 3 28 2020 評(píng)審方式變化 1 個(gè)案追蹤2 系統(tǒng)追蹤3 深度訪談 3 28 2020 輸血反應(yīng) 檢查護(hù)士抽血 取血 可以查血庫(kù) 輸血過(guò)程 輸血執(zhí)行單是否有雙人簽字 護(hù)理記錄單是否有輸血記錄 是否有輸血不良反應(yīng)記錄 廢棄血袋保存時(shí)間 保存地點(diǎn)等 1 個(gè)案追蹤 3 28 2020 個(gè)案追蹤過(guò)程 門診為例門診 1 到門診咨詢臺(tái) 詢問(wèn)導(dǎo)診人員掛號(hào)流程和門診病人就診流程 選擇2個(gè)追蹤的病人 與志愿者交談 詢問(wèn)志愿者在醫(yī)院工作多長(zhǎng)時(shí)間 經(jīng)過(guò)哪些培訓(xùn) 要求提供志愿者管理相關(guān)文件和培訓(xùn)記錄 2 到門診分診臺(tái) 問(wèn)病人信息和去向 提問(wèn)護(hù)士 護(hù)士能查閱患者信息嗎 護(hù)士是否對(duì)病人評(píng)估 評(píng)估哪些項(xiàng)目 有記錄嗎 有疼痛評(píng)估嗎 如何評(píng)估 門診護(hù)士采集病史嗎 如何判斷哪些病人處于緊急狀態(tài) 需立即就醫(yī) 是否有書(shū)面的標(biāo)準(zhǔn) 在門診 對(duì)弱勢(shì)人群有哪些關(guān)照 做哪些宣教 在門診區(qū)域 護(hù)士給病人用藥嗎 測(cè)血糖或做尿液檢查嗎 3 28 2020 3 跟隨患者門診就診 查看該患者的門診記錄 化驗(yàn)單 檢查單和處方 詢問(wèn)醫(yī)生 查看病人信息有否設(shè)置權(quán)限 該醫(yī)生的職位 崗位責(zé) 如何知道病人既往用藥情況 是否對(duì)病人進(jìn)行隨訪指導(dǎo) 有記錄嗎 在哪取藥 在哪采血 4 跟隨患者到采血室 查看護(hù)士核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目 選擇抽血管 采血和送檢過(guò)程 提問(wèn)護(hù)士 如何確定這個(gè)病人做的檢驗(yàn)項(xiàng)目是正確的 采血室護(hù)士能否查看該患者病歷信息 如何保證不交叉感染 發(fā)生針刺傷后怎么辦 3 28 2020 5 跟隨患者到門診藥房 查看取藥過(guò)程 提問(wèn)藥劑師 如何確定藥品配伍禁忌 核查方法 誰(shuí)負(fù)責(zé)配伍禁忌核查 查看信息系統(tǒng)上關(guān)于配伍禁忌的信息 該患者發(fā)的藥品是否在本醫(yī)院的藥品目錄上 如何知道病人在重復(fù)用藥等 3 28 2020 CCU個(gè)案追蹤過(guò)程 1 到CCU護(hù)理站 與護(hù)士長(zhǎng)交流 詢問(wèn)科室基本情況 如 多少?gòu)埐〈?收治什么樣的病人 多少醫(yī)生 多少護(hù)理人員 收治標(biāo)準(zhǔn) 要求看文件 病人在什么情況下可以轉(zhuǎn)出CCU 誰(shuí)將病人收治到CCU 病人到CCU后是由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治 CCU醫(yī)生的資質(zhì) 然后 選擇1名新入院患者 2 到患者床旁 先與患者交談 簡(jiǎn)單詢問(wèn)患者姓名 為何住院 住院時(shí)就診情況 診斷 了解住院時(shí)護(hù)士為患者做了那些什么 介紹了什么 患者對(duì)醫(yī)院 醫(yī)生 護(hù)士和護(hù)工滿意與否等 3 28 2020 然后 查看患者病歷 包括 醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估記錄 記錄的時(shí)間 體格檢查內(nèi)容 要求提供護(hù)士體格檢查相關(guān)規(guī)定 查看危重病人護(hù)理記錄單 查看護(hù)理評(píng)估單 功能評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估單 要求提供疼痛評(píng)估相關(guān)文件 問(wèn) 什么情況下?tīng)I(yíng)養(yǎng)師來(lái)看病人 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)師是如何配合的 什么時(shí)候制定出院計(jì)劃 病人入院護(hù)理評(píng)估時(shí) 是否有出院計(jì)劃 先提問(wèn)護(hù)士 患者入院后醫(yī)生開(kāi)立哪些醫(yī)囑 而后查看住院第一次長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨床醫(yī)囑的執(zhí)行情況 問(wèn) 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí) 有哪些責(zé)任 有哪些預(yù)防差錯(cuò)的具體措施 查看呼吸機(jī)使用情況 要求提供使用呼吸機(jī)相關(guān)文件 查看輸液與微量泵使用情況 問(wèn) 是否有高濃度電解質(zhì) 誰(shuí)負(fù)責(zé)稀釋藥液 提問(wèn)護(hù)士 哪些化驗(yàn)結(jié)果 3 28 2020 返回 化驗(yàn)結(jié)果有哪些異常 醫(yī)生有無(wú)修改醫(yī)囑 而后詢問(wèn)護(hù)士 如果化驗(yàn)結(jié)果異常有危及生命風(fēng)險(xiǎn) 如何處理 怎樣知道該危急值已經(jīng)通知醫(yī)生 而后 查看科室臨床危機(jī)值記錄 查看護(hù)工 護(hù)理員 工作 問(wèn)護(hù)工職責(zé) 經(jīng)過(guò)哪些培訓(xùn) 需提供記錄 查看患者住院時(shí)的知情同意書(shū) 提問(wèn)護(hù)士 患者權(quán)益有哪些具體內(nèi)容 住院須知內(nèi)容 3 28 2020 3 CCU治療室 查看藥柜是否上鎖 查看氯化鉀存放的位置 詢問(wèn)護(hù)士 在哪配制藥液 是藥師還是護(hù)士配液 如何核對(duì) 是否曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)給藥錯(cuò)誤 如何上報(bào)和管理 提供相關(guān)文件和記錄 問(wèn)CCU是否有藥師 藥師是否常規(guī)審查醫(yī)師醫(yī)囑的準(zhǔn)確情況 查看冰箱 拿出一個(gè)藥品 查看藥品的有效期 看冰箱溫度監(jiān)控表 問(wèn)其含義是什么 打開(kāi)搶救車 搶救車內(nèi)的藥品多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次 使用后由誰(shuí)補(bǔ)充 是護(hù)士還是藥師 是否檢查藥的效期 如何保證搶救車完好狀態(tài) 檢查除顫器狀態(tài) 請(qǐng)護(hù)士親自操作檢查除顫器的過(guò)程 每次檢查后 機(jī)器生成的記錄單保存在哪里 多久檢查一次除顫器 3 28 2020 4 CCU庫(kù)房 入門后 他首先檢查庫(kù)房的噴水頭是否被遮擋 詢問(wèn)儀器誰(shuí)來(lái)維修 如果出現(xiàn)故障怎樣處理 要求提供維修保養(yǎng)記錄 3 28 2020 訪談人員 患者和家屬護(hù)士 評(píng)審要點(diǎn) 患者身份識(shí)別 宣教 患者轉(zhuǎn)運(yùn) 管道 應(yīng)急管理 供應(yīng)室 評(píng)審要點(diǎn) 感染控制 內(nèi)部工作流程 發(fā)送與接收區(qū)域 通道 召回 應(yīng)急管理 訪談人員 護(hù)士 評(píng)審要點(diǎn) 藥品管理 冰箱 化療 感染控制 訪談人員 護(hù)士 清潔工 評(píng)審要點(diǎn) 廢棄物分類與處理 針扎處理 清潔工具管理 訪談人員 護(hù)士 醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng) 評(píng)審要點(diǎn) 感染控制 氧氣等危險(xiǎn)品管理 護(hù)理病歷 醫(yī)囑處理 危急值 搶救車等 ICU 訪談人員 護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士 相關(guān)科室護(hù)理人員 訪談人員 護(hù)理人員 醫(yī)師 患者家屬 評(píng)審要點(diǎn) 患者評(píng)估 門禁 監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理 應(yīng)急處置 門診或急診入院 評(píng)審要點(diǎn) 急救流程 多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程 患者評(píng)估 人員急救資質(zhì)等 訪談人員 患者和家屬護(hù)士 醫(yī)師 手術(shù)室 評(píng)審要點(diǎn) 身份識(shí)別 手術(shù)部位確認(rèn) 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉護(hù)理 抗生素使用 感控 術(shù)中管理 術(shù)后監(jiān)護(hù) 訪談人員 護(hù)士 醫(yī)師 手術(shù)醫(yī)師 麻醉師 患者家屬 評(píng)審者 病區(qū) 治療室 污物間 護(hù)士站及走廊 護(hù)理評(píng)審組追蹤地圖 3 28 2020 75 3 28 2020 醫(yī)生開(kāi)具申請(qǐng) 病人準(zhǔn)備 標(biāo)本運(yùn)送 標(biāo)本采集 1 正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目2 檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范 針對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目告知病人標(biāo)本留取前的準(zhǔn)備工作 如空腹持續(xù)時(shí)間 精神狀態(tài) 運(yùn)動(dòng) 生理性波動(dòng) 藥物等因素對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響 1 身份核對(duì)2 護(hù)士采血過(guò)程中操作錯(cuò)誤可引起溶血 凝血3 可根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇相應(yīng)的試管 標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)由服務(wù)中心人員完成1 出現(xiàn)延時(shí)送檢 隨意搖晃標(biāo)本 丟棄標(biāo)本等現(xiàn)象2 在標(biāo)本送檢過(guò)程中應(yīng)采取戴口罩 手套等隔離措施 使用 生物危害 字樣的密封提籃 防止標(biāo)本泄露引起的生物危害 系統(tǒng)追蹤法案例 分析前質(zhì)量控制 3 28 2020 跌倒 醫(yī)院硬件配備 護(hù)理人員宣教 高危跌倒患者的評(píng)估繼續(xù)教育 參加人員少的原因分析 時(shí)間 經(jīng)費(fèi) 3 28 2020 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn) 到一所醫(yī)院 檢查護(hù)士時(shí)要問(wèn)問(wèn)題 要特別注意30天以上的住院病人 特別是外科 要求護(hù)士報(bào)告病例 護(hù)士會(huì)告訴為什么住院這么長(zhǎng)時(shí)間 有無(wú)院內(nèi)感染 評(píng)審專家要問(wèn)上報(bào)程序是什么 這個(gè)程序追到感染控制科 感控科對(duì)感染做了那些分析 是否對(duì)臨床有幫助 3 28 2020 系統(tǒng)追蹤 感染控制 醫(yī)院評(píng)審感染控制系統(tǒng)追蹤過(guò)程與要素評(píng)價(jià)者與臨床人員 管理者相互討論以下議題 1 病史 詢問(wèn)患者相關(guān)的免疫和感染狀況 通過(guò)書(shū)面記錄或電話訪問(wèn) 2 接診 詢問(wèn)和觀察患者的感染狀況 隔離 告知狀況 3 員工 預(yù)防和防護(hù)措施 包括洗手 手套 流感免疫和TBc監(jiān)測(cè) 4 術(shù)前 前述內(nèi)容外加獲取并評(píng)估患者生命體征和物理檢查報(bào)告 5 手術(shù)室 前述內(nèi)容外加與設(shè)施和處置相關(guān)的備皮技術(shù) 6 麻醉后監(jiān)護(hù)單元 PACU 同前外加傷口護(hù)理 7 手術(shù) 傷口護(hù)理 體征和癥狀 簽約 醫(yī)囑 8 術(shù)后 喚醒病人 檢查癥狀和生命體征 并提供重要提醒 9 數(shù)據(jù)應(yīng)用和個(gè)人引導(dǎo)可能性 3 28 2020 3 深度訪談法 包括醫(yī)生 護(hù)士晉升 工作滿意度 等 3 28 2020 3 28 2020 今后工作注意的問(wèn)題 1 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄問(wèn)題 改進(jìn)措施 改進(jìn)情況效果 新出現(xiàn)的問(wèn)題 下一個(gè)循環(huán) 每周定期檢查記錄2 不良事件分析 改進(jìn)記錄不良事件 歸因分析討論 教育 改進(jìn) 修訂工作流程或制度 3 28 2020 3 培訓(xùn)考核記錄培訓(xùn)記錄 時(shí)間 地點(diǎn) 參加人員 內(nèi)容 考核 結(jié)果記載 下一步培訓(xùn)4 病人滿意度調(diào)查記錄問(wèn)題 處理 改進(jìn) 新問(wèn)題各層級(jí)護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé) 3 28 2020 護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 3個(gè)人犯同樣的錯(cuò)誤 系統(tǒng)問(wèn)題1個(gè)人犯3個(gè)錯(cuò)誤 個(gè)人問(wèn)題 3 28 2020 二 國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建 3 28 2020 一 基本原則 CompanyLogo 三個(gè)轉(zhuǎn)變 三個(gè)提高 3 28 2020 二 創(chuàng)建流程 3 28 2020 三 綜合運(yùn)用多種方法 3 28 2020 3 28 2020 四 創(chuàng)建國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的載體 三好一滿意活動(dòng) 全國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程創(chuàng)建活動(dòng) 三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)工作 抗生素專項(xiàng)治理活動(dòng) 門診預(yù)約掛號(hào) 臨床路徑 工作 單病種限價(jià)工作 3 28 2020 優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作 135在三年之內(nèi)創(chuàng)建100所國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院 300所區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院 500所縣優(yōu)質(zhì)醫(yī)院 指導(dǎo)思想是三個(gè)轉(zhuǎn)變 三個(gè)提高 三個(gè)發(fā)展 發(fā)展方式注重質(zhì)量效益 行政管理建立成信息化管理 投資方式從硬件向軟件轉(zhuǎn)變 注重內(nèi)涵轉(zhuǎn)變 三個(gè)提高 提高醫(yī)療質(zhì)量 提高工作效率 ThankYou