河南省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則.doc

附件河南省二級(jí)綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則（試行）河南省衛(wèi)生廳2012年12月31日說(shuō)明一、依據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）及河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法等有關(guān)規(guī)定制定本細(xì)則，用于二級(jí)綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審驗(yàn)收。二、本細(xì)則滿分1000分。評(píng)審得分在800分以上為合格，低于800分為不合格。三、標(biāo)記“”的評(píng)分項(xiàng)為單項(xiàng)否決項(xiàng)，完全符合要求方可繼續(xù)評(píng)審驗(yàn)收。有任一單項(xiàng)否決項(xiàng)不合格，視為評(píng)審不合格。目錄一、床位設(shè)置（）二、科室設(shè)置（）三、人員配備（）四、設(shè)備配置（）五、醫(yī)療管理（） （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系（） （二）臨床科室質(zhì)量管理（） （三）醫(yī)療技術(shù)水平（）六、護(hù)理管理（） （一）護(hù)理管理組織（） （二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施（） （三）護(hù)理人力資源管理（） （四）臨床護(hù)理質(zhì)量管理（） （五）手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理（）七、醫(yī)技管理（）（一）臨床實(shí)驗(yàn)室管理（） （二）臨床輸血管理（） （三）醫(yī)學(xué)影像科管理（）（四）病理科管理（）八、醫(yī)院感染管理（） （一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè)（） （二）專職人員繼續(xù)教育（） （三）規(guī)章制度及工作計(jì)劃（） （四）日常監(jiān)測(cè)工作（） （五）消毒藥械、一次性使用、醫(yī)療器械器具、物品等的管理（）（六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（）（七）主要部位院感控制（）（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制（）（九）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理（） （十）重點(diǎn)部門建設(shè)與管理（）九、醫(yī)院建筑管理（）十、后勤保障（）十一、財(cái)務(wù)管理（）十二、法制建設(shè)（）河南省二級(jí)綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則（試行）評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及權(quán)重分值評(píng)審要點(diǎn)及方法得分一、床位規(guī)模醫(yī)院床位數(shù)100張現(xiàn)場(chǎng)查看床位數(shù)與申報(bào)床位數(shù)是否一致。床位<100張單項(xiàng)否決二、科室設(shè)置1.臨床科室：至少設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預(yù)防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內(nèi)科或外科。附近已有傳染病醫(yī)院的，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃可不設(shè)傳染科。核查醫(yī)院科室設(shè)置、人員注冊(cè)等情況， 科室設(shè)置不全或設(shè)置不符合規(guī)定者單項(xiàng)否決。2.臨床科室獨(dú)立設(shè)置。30臨床科室是否有相關(guān)獨(dú)立設(shè)置的病區(qū)，重癥監(jiān)護(hù)科和急診科必查。每一科室未獨(dú)立設(shè)置扣10分。3.醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科（藥學(xué)部門）、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、血庫(kù)、理療科、消毒供應(yīng)中心、病案室。醫(yī)技科室設(shè)置符合規(guī)定和要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)技科室設(shè)置、人員情況?？剖也蝗虿荒軡M足臨床需要單項(xiàng)否決。與有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽署病理委托協(xié)議的，可不設(shè)立病理科。4.按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)。核查實(shí)際開設(shè)的診療科目或診療活動(dòng)是否與核準(zhǔn)登記的診療科目相一致。不符合要求單項(xiàng)否決。5.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定命名科室名稱。10查看科室標(biāo)牌及資料。每一處不規(guī)范扣5分。6.按外科病床計(jì)算，每2530張床位設(shè)置一間手術(shù)間； 重癥醫(yī)學(xué)科床位設(shè)置占總床位數(shù)的28。10實(shí)地核查病房手術(shù)間數(shù)及ICU床位。有任何一項(xiàng)不符要求不得分。三、人員配備1.每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。床位與職工人數(shù)比1:1.3查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和職工人數(shù)。達(dá)不到比例單項(xiàng)否決。2.病房護(hù)士與病房床位之比0.4：1，ICU、CCU、RICU護(hù)士與監(jiān)護(hù)床之比達(dá)到2.53：1，NICU、PICU護(hù)士與監(jiān)護(hù)床之比達(dá)到1.51.8:1醫(yī)院護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員比例50查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)護(hù)士人數(shù)。達(dá)不到比例單項(xiàng)否決。3.臨床必設(shè)科室學(xué)科帶頭人具有副高以上職稱，科室三級(jí)醫(yī)師構(gòu)成合理，專業(yè)人才形成梯隊(duì)，醫(yī)師配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)。20查看科室學(xué)科帶頭人專業(yè)資質(zhì)。每個(gè)必設(shè)科室無(wú)副高職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級(jí)醫(yī)師配置情況，配備不合理扣5分。4.使用與申請(qǐng)科目相適應(yīng)的技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。10抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和護(hù)士執(zhí)業(yè)證等。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分。5.特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型醫(yī)療設(shè)備、急診急救、消毒供應(yīng)、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等。10檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分四、設(shè)備配置1.基本設(shè)備：給氧裝置 呼吸機(jī) 自動(dòng)洗胃機(jī) 電動(dòng)吸引器 心電圖機(jī) 心臟除顫器 心電監(jiān)護(hù)儀 多功能搶救床 手術(shù)床 無(wú)影燈 麻醉機(jī) 胃鏡 婦科檢查床 沖洗車 產(chǎn)床 產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀 新生兒保溫箱 裂隙燈 牙椅 渦輪機(jī) 牙鉆機(jī) 銀汞攪拌機(jī) 必備的手術(shù)器械 顯微鏡 離心機(jī) 恒溫水浴箱 電冰箱 分析天平 鉀鈉氯分析儀 尿分析儀 B超 冰凍切片機(jī) 石蠟切片機(jī) 敷料柜 洗衣機(jī) 光機(jī) 器械柜 空氣消毒器 高壓力蒸汽滅菌設(shè)備 低溫滅菌設(shè)施 去熱源及熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備 常水、熱水、純水制水設(shè)備、凈化過(guò)濾系統(tǒng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購(gòu)置票據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進(jìn)設(shè)備應(yīng)包含基本功能?；驹O(shè)備（功能）殘缺單項(xiàng)否決。2.大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備20查看大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證和大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證。新建醫(yī)院可不查不得分。每缺一證扣10分。3.具備與申請(qǐng)?jiān)O(shè)置科目相適應(yīng)的?？漆t(yī)療器械、設(shè)備。10現(xiàn)場(chǎng)查看。缺少或不符合要求不得分4.病房每床單元設(shè)施符合二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。10現(xiàn)場(chǎng)查看。不符合要求不得分。5.能夠開展傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作?，F(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相關(guān)建設(shè)情況。不符合單項(xiàng)否決。6.具備良好的信息化管理系統(tǒng)。10查看能否運(yùn)行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系統(tǒng)。每開展一項(xiàng)加2分。五、醫(yī)療管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系1.建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)規(guī)劃或方案，明確院、科各級(jí)質(zhì)量管理崗位職責(zé)。10查有否定期開展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案等部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。查相關(guān)文件及記錄。查臨床用血、醫(yī)院感染管理、藥事與藥物治療學(xué)、護(hù)理等管理委員會(huì)組織。查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案。每缺一項(xiàng)扣2分。2.建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問(wèn)題，為醫(yī)院決策提供支持。10查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織文件及院長(zhǎng)查房記錄、會(huì)議記錄、活動(dòng)記錄。無(wú)組織扣5分，無(wú)活動(dòng)記錄扣5分3. 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、門診辦公室等職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)工作，如實(shí)記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。10查閱實(shí)施意見(jiàn)，實(shí)施記錄、督導(dǎo)報(bào)告、分析報(bào)告等，每項(xiàng)缺陷扣2分；有實(shí)施沒(méi)記錄扣5分。4.強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，落實(shí)診療技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南。10查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃；組織實(shí)施情況和記錄，實(shí)施效果評(píng)價(jià)等（新建醫(yī)院可不查）；有計(jì)劃無(wú)落實(shí)記錄扣5分；每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。5.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。10抽查臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況；隨機(jī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不少于10人），考查核心制度掌握、落實(shí)情況。檢查運(yùn)行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查）一份或一人不合格均扣1分。6.建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實(shí)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范規(guī)定。10檢查病案質(zhì)量管理委員會(huì)名單、醫(yī)療文書檢查、獎(jiǎng)懲制度。每一項(xiàng)缺陷扣1分。（二）臨床科室質(zhì)量管理1.實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估改進(jìn)。10至少抽查手術(shù)、非手術(shù)科室各1個(gè)病區(qū)。查閱制度及落實(shí)情況。查閱運(yùn)行病歷，查看診療計(jì)劃、療效評(píng)估及診療方案，是否進(jìn)行定期評(píng)估并根據(jù)患者病情變化及評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整診療方案（新建醫(yī)院可不查）。每缺一項(xiàng)扣1分2.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度，提高診療質(zhì)量。10檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復(fù)檢查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、術(shù)前討論、交接班紀(jì)錄。檢查治療方案是否科學(xué)、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。不符合要求不得分3.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。10現(xiàn)場(chǎng)查閱運(yùn)行病歷，核查三級(jí)醫(yī)師查房記錄（新建醫(yī)院可不查不得分）一項(xiàng)不合格扣1分4.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，正確、合理使用抗菌藥物。10檢查抗菌藥物管理制度。隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷，核查抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性（新建醫(yī)院不查）每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分。5.按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）與臨床流程要求，手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理、重大手術(shù)報(bào)告審批制度。10查閱手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、重大手術(shù)報(bào)告審批制度及落實(shí)情況；查閱運(yùn)行病歷，核查相關(guān)制度的執(zhí)行情況（新建醫(yī)院不查）；無(wú)手術(shù)分級(jí)管理方案扣3分，重大手術(shù)不審批扣5分。6.加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，尤其是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)等。10檢查運(yùn)行病歷中圍手術(shù)期質(zhì)量控制和醫(yī)患溝通制度的落實(shí)情況，重點(diǎn)核查術(shù)前討論和術(shù)后記錄的內(nèi)容。檢查運(yùn)行病歷中術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，重點(diǎn)核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)前查對(duì)、術(shù)式改變及時(shí)告知、術(shù)后監(jiān)護(hù)等執(zhí)行情況，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。7.按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、中、后管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察措施。10現(xiàn)場(chǎng)查看，醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，及主治醫(yī)師以上職務(wù)者，職責(zé)落實(shí)情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分8.按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例等要求，規(guī)范特殊藥品管理10查看調(diào)劑室藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。9.按照處方管理辦法等要求，規(guī)范處方管理。10抽查至少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。10.每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配備監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施。10現(xiàn)場(chǎng)查看，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分.11.原則上獨(dú)立設(shè)置ICU、CCU、RICU、NICU、PICU，條件不具備的至少設(shè)有綜合ICU和PICU。50現(xiàn)場(chǎng)查看，獨(dú)立設(shè)置，標(biāo)志醒目，具有夜間識(shí)別功能；通道暢通；流程合理；醫(yī)師、護(hù)士相對(duì)固定，配置合理。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分。僅設(shè)綜合ICU和 PICU最高得20分。ICUPICU不全不得分。12.落實(shí)衛(wèi)生部急診科建設(shè)與管理指南，急診科獨(dú)立設(shè)置，并設(shè)置EICU，急診科配置固定急診醫(yī)護(hù)人員與在崗人員數(shù)比例75%，床位4張，設(shè)備設(shè)施完備，滿足急診工作需要。10現(xiàn)場(chǎng)查看，獨(dú)立設(shè)置，標(biāo)志醒目，具有夜間識(shí)別功能；急救綠色通道暢通，方便車輛出入；科室設(shè)置齊全，流程合理；急診醫(yī)師、護(hù)士相對(duì)固定，配置合理。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分13.急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)實(shí)施。5現(xiàn)場(chǎng)查看，檢查急診科醫(yī)師排班表，值班醫(yī)師資質(zhì)、資歷，急診專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。14.急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。搶救設(shè)備完好率100。5隨機(jī)抽查急救知識(shí)及技能；檢查急救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)； 每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。15.急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整，醫(yī)患溝通充分。5查閱患者的搶救文書，各種救治和搶救記錄符合要求并可以溯源，醫(yī)患溝通及時(shí)。（新建醫(yī)院可不查不得分）每一處不規(guī)范扣1分16.加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和急會(huì)診制度和留觀病歷的書寫質(zhì)量。10現(xiàn)場(chǎng)考核與考查急診患者到院后5分鐘內(nèi)處置、會(huì)診、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否及時(shí)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)情況；病歷書寫質(zhì)量。每一處不符合要求扣1分17.各重癥醫(yī)學(xué)科（或ICU）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并落實(shí)執(zhí)行。10抽查重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理制度及實(shí)施情況；崗位職責(zé)及落實(shí)情況；重癥監(jiān)護(hù)室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、急危重癥緊急處理預(yù)案及程序。每一處不規(guī)范扣1分。18.重癥監(jiān)護(hù)病房建筑布局、功能流程、人、物、潔、污流向合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間協(xié)作緊密，保障診療工作需要。10現(xiàn)場(chǎng)查看重癥監(jiān)護(hù)病房布局、人員、設(shè)備是否達(dá)標(biāo)。每一項(xiàng)不符合要求扣1分。19.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)崗位培訓(xùn)并考核合格。10現(xiàn)場(chǎng)抽查考核、查看有關(guān)記錄及培訓(xùn)合格證。每一處不規(guī)范扣1分。20.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度。5現(xiàn)場(chǎng)查閱運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度及救治措施落實(shí)情況。每一處不規(guī)范扣1分。21開展臨床路徑工作20現(xiàn)場(chǎng)查閱臨床路徑病種病例入組率、變異率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。每一處不規(guī)范扣1分。（三）醫(yī)療技術(shù)水平達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。20查閱病歷、資料、診療科目，現(xiàn)場(chǎng)考核。技術(shù)水平達(dá)標(biāo)得20分。否則不得分。六、護(hù)理管理（一）護(hù)理管理組織1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立了完善的護(hù)理管理組織體系按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確。5查閱護(hù)理管理體系架構(gòu)圖、單位任命文件、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分。2.按照護(hù)士條例和臨床護(hù)理實(shí)踐指南等實(shí)施護(hù)理管理工作。制定符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等。5抽查護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊(cè)每缺1項(xiàng)扣1分3.醫(yī)院有護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃；護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。5查閱護(hù)理部護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度護(hù)理工作計(jì)劃。病區(qū)護(hù)理工作年度計(jì)劃、目標(biāo)管理責(zé)任書。每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施1.有年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案及目標(biāo)，知曉率100%。醫(yī)院有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及措施。10查閱護(hù)理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案、保障制度及措施，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、不同層級(jí)護(hù)理人員，知曉率80%扣2分，60%扣5分。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%。5實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未達(dá)標(biāo)不得分。3. 依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容。5查閱醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，訪談護(hù)理人員掌握及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分。（三）護(hù)理人力資源管理1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定和績(jī)效考核制度。4查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。2.有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。4查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料及落實(shí)情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。3.按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護(hù)理人員。4查閱護(hù)理部全院護(hù)士名冊(cè)；現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)護(hù)理人員配置情況，未達(dá)標(biāo)不得分。4.有護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)計(jì)劃與考核制度。4查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。5.建立全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。4查閱護(hù)理部全院護(hù)理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（四）臨床護(hù)理質(zhì)量管理1.認(rèn)真貫徹落實(shí)河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進(jìn)。5現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理核心制度落實(shí)情況，未落實(shí)不得分。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，執(zhí)行“護(hù)士包病人”的排班方式。10現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)護(hù)理人員排班和危重患者分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。3.護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。6現(xiàn)場(chǎng)訪談責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握情況，隨機(jī)抽考護(hù)理技術(shù)操作，每項(xiàng)不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。4.制定符合醫(yī)院實(shí)際的疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。5.制定醫(yī)囑核對(duì)及處理流程。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。6.制定患者圍手術(shù)期評(píng)估制度。3查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。7.制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。8.建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度。3查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。9.對(duì)住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務(wù)。3每一項(xiàng)不符合要求扣1分，用藥治療不規(guī)范不得分（五）手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理1制定并實(shí)施了手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。10查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。2有手術(shù)安全核查制度、手術(shù)患者交接制度，并能夠有效執(zhí)行。5查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。3建立與醫(yī)師、患者的良好溝通機(jī)制，滿足臨床工作和患者需要。5查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分。七、醫(yī)技管理（一）臨床實(shí)驗(yàn)室管理1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法規(guī)定，設(shè)置臨床實(shí)驗(yàn)室，能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)和臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)等，項(xiàng)目數(shù)200項(xiàng)。暫不能獨(dú)立開展的病理科、輸血科相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目可與合格實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù)。10查看相關(guān)資料，提供檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄開展基本常規(guī)檢驗(yàn)每減少5扣1分。2.按照集中、統(tǒng)一的原則，建立臨床實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。3查看規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。3.有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。3查看相關(guān)SOP文件及維護(hù)記錄每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。4.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。4現(xiàn)場(chǎng)查看每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。5.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3現(xiàn)場(chǎng)抽查做不到不得分6.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室制度健全，布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求，建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，依照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例制定相關(guān)制度及安全操作規(guī)程，并組織實(shí)施有相關(guān)生物安全標(biāo)志；配置有安全設(shè)備（二級(jí)生物安全柜等）及個(gè)人防護(hù)用品；對(duì)生物安全防護(hù)工作有記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免了職業(yè)暴露。8現(xiàn)場(chǎng)查看布局和流程，安全操作及廢棄物標(biāo)本管理不達(dá)標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、無(wú)生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無(wú)職業(yè)暴露處置預(yù)案每缺一項(xiàng)扣1分7.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。3現(xiàn)場(chǎng)查看急診檢驗(yàn)記錄不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)不得分8.落實(shí)了質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，開展了室內(nèi)質(zhì)控、參加了室間質(zhì)評(píng)。未開展質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得向臨床出具過(guò)檢驗(yàn)報(bào)告。4查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進(jìn)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。9.室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。4現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報(bào)告單及有關(guān)記錄每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。10.遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)并及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備試劑。2查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。11.有傳染病疫情上報(bào)制度及流程、有危急值報(bào)告制度與流程，報(bào)告記錄及時(shí)、規(guī)范、完整。4查看制度及報(bào)告記錄每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。12.建有HIV篩查實(shí)驗(yàn)室并通過(guò)驗(yàn)收未建或未通過(guò)驗(yàn)收單項(xiàng)否決（二）臨床輸血管理.執(zhí)行獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)血庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務(wù)工作需要。輸血科布局、流程合理，獨(dú)立設(shè)置，有配血室、實(shí)驗(yàn)室、儲(chǔ)血室等功能區(qū),業(yè)務(wù)用房面積80。6現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)扣缺陷1分。.輸血科血液管理規(guī)范，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。5現(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求不得分對(duì)于血庫(kù)、微生物檢驗(yàn)暫不能提供服務(wù)的，可與有合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)委托協(xié)議并由其提供及時(shí)服務(wù)，可視為符合. 成立生物安全小組，建立相關(guān)制度并組織實(shí)施（5分）5查看組織文件、制度及活動(dòng)記錄不符合要求不得分.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，參加省級(jí)以上室間質(zhì)評(píng)（4分）4查相關(guān)資料，不符合要求不得分。（三）醫(yī)學(xué)影像管理1.貫徹落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等?，F(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，放射診療許可證和輻射安全許可證等證件等。未取得許可單項(xiàng)否決。2.專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。5現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓(xùn)記錄和影像設(shè)備24小時(shí)規(guī)范急診檢查服務(wù)每一項(xiàng)不合格扣1分。3.實(shí)施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。4現(xiàn)場(chǎng)查看有關(guān)資料每一項(xiàng)不合格扣1分。4.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上級(jí)醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)制度。4現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度及落實(shí)資料和診斷報(bào)告單每一項(xiàng)不合格扣1分5.環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，患者影像檢查過(guò)程中有放射防護(hù)，提供有保護(hù)患者隱私的措施。5現(xiàn)場(chǎng)查看每一項(xiàng)不合格扣1分。6.B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位。2現(xiàn)場(chǎng)查看患者檢查流程和隨訪患者每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。（四）病理科管理1.病理科布局、人員結(jié)構(gòu)、工作流程合理，設(shè)備、設(shè)施，病理科建設(shè)和管理符合要求，開展工作滿足臨床需要。5現(xiàn)場(chǎng)查看每一項(xiàng)不合格扣1分。.建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)和提高病理質(zhì)量，落實(shí)了各項(xiàng)管理制度及病理科技術(shù)工作規(guī)范。4查驗(yàn)相關(guān)制度、規(guī)范和質(zhì)控記錄每一項(xiàng)不合格扣1分。.嚴(yán)格審核制度，病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。4查驗(yàn)相關(guān)制度及病理診斷每一項(xiàng)不合格扣1分。.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定，管理規(guī)范。2現(xiàn)場(chǎng)查看每一項(xiàng)不合格扣1分。.環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合要求2現(xiàn)場(chǎng)查看每一項(xiàng)不合格扣1分。八、醫(yī)院感染管理（一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè)1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)（或主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)）擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員符合要求。4查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無(wú)不得分。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)議。定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問(wèn)題（2次/季度）。4查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無(wú)不得分。3.健全醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級(jí)醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制。3查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無(wú)不得分。4.設(shè)立由醫(yī)院院長(zhǎng)（或主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置、定位明確。3查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無(wú)不得分。（二）專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證。5核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證無(wú)專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無(wú)證書不得分。（三）規(guī)章制度及工作計(jì)劃1.依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度。4查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，每一項(xiàng)不符合扣1分，無(wú)不得分。2、醫(yī)院感染管理科有年度工作計(jì)劃，并依據(jù)計(jì)劃開展各項(xiàng)工作，有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié)、有分析、有反饋。4查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，每一項(xiàng)不符合要求扣1分，無(wú)不得分。（四）日常監(jiān)測(cè)工作1.開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)；有監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)及反饋。5查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。2.每年至少進(jìn)行一次患病率調(diào)查；有計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反饋。5查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。3.開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；定期進(jìn)行分析、反饋、效果評(píng)價(jià)，有階段總結(jié)和終結(jié)報(bào)告。5查相關(guān)科室資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值，每一項(xiàng)不合格扣1分。4.醫(yī)院感染病例上報(bào)及醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告。3查相關(guān)科室制度及上報(bào)資料，每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。5.按要求開展各項(xiàng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)。3查相關(guān)科室制度及檢測(cè)資料，每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。（五）消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理1.醫(yī)院感染管理科須對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊(cè)證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營(yíng)許可證。5查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求扣1分。2.醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定.一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。5查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求扣1分。（六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范1.按照衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）。5現(xiàn)場(chǎng)查看，每一處不符合要求扣1分。2.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率95%。7現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時(shí)一人未按要求實(shí)施手衛(wèi)生扣2分。（七）主要部位院感控制有對(duì)下呼吸道、胃管、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管、尿路、血管、引流管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施。20依據(jù)衛(wèi)生部外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號(hào)）等文件要求檢查制度不健全每一項(xiàng)扣3分；現(xiàn)場(chǎng)查看防控措施每一項(xiàng)落實(shí)不到位扣3分。（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制1.有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣1分，未開展培訓(xùn)扣2分；2.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。4查閱管理文件，每處缺陷扣1分；3.有對(duì)多重耐藥菌控制、落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等。4現(xiàn)場(chǎng)查看防控措施每項(xiàng)落實(shí)不到位扣1分。4.有多部門（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。5現(xiàn)場(chǎng)查看每一處缺陷扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門合作機(jī)制扣3分；方案落實(shí)不到位扣5分。（九）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理1有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。4查醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及防護(hù)措施每少1項(xiàng)扣1分。2醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3核查防護(hù)用品配備情況每一項(xiàng)不合格扣1分。3有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練。2查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片每一項(xiàng)不合格扣1分。4有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3查相關(guān)資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。（十）重點(diǎn)部門建設(shè)與管理1.手術(shù)室（22分）：（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和潔、污流向符合要求。4現(xiàn)場(chǎng)考查每一項(xiàng)不符合要求扣1分（2）應(yīng)分設(shè)無(wú)菌、一般、隔離手術(shù)間。至少有一間百級(jí)凈化手術(shù)室。每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床。3現(xiàn)場(chǎng)考查每一項(xiàng)不合格扣1分。（3）根據(jù)不同手術(shù)室空氣凈化要求，配置空氣消毒或凈化設(shè)施。2現(xiàn)場(chǎng)考查每一項(xiàng)不合格扣1分，設(shè)施不全不得分。（4）外科刷手及手消毒符合要求。2現(xiàn)場(chǎng)考查每一項(xiàng)缺陷扣1分，不符合要求不得分（5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)；陽(yáng)性或特殊感染患者安排在隔離手術(shù)間手術(shù)。2查看有關(guān)資料每一項(xiàng)不符合要求扣1分。（6）麻醉用具定期清潔、消毒。2查看有關(guān)記錄，每一項(xiàng)不合格扣1分。（7）一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理符合要求。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣1分。（8）無(wú)菌物品管理符合要求。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合格扣1分。（9）定期對(duì)滅菌器進(jìn)行物理、化學(xué)、生物學(xué)及消毒、滅菌效果和必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。3查看相關(guān)資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。2.人流手術(shù)室（5分）：（1）應(yīng)分設(shè)沖洗室、人流手術(shù)間、觀察室、處置室等及患者和工作人員通道；手術(shù)間面積符合要求（一張截石位手術(shù)床面積16m2）；設(shè)置非手觸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施；醫(yī)用洗手液、外科手消毒設(shè)施配置符合要求。3逐項(xiàng)檢查，每一項(xiàng)缺陷扣1分。（2）手術(shù)前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)。2逐項(xiàng)檢查，每處不規(guī)范扣1分。3.產(chǎn)房（10分）：（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和潔、污流向符合要求；須分設(shè)生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔離分娩室。分娩室面積符合要求，每間使用面積22。3逐項(xiàng)檢查，每處不規(guī)范扣1分。（2）外科刷手及手消毒符合要求。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（4）嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；產(chǎn)房產(chǎn)前須進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)；陽(yáng)性或特殊感染孕婦須安排在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。4.消毒供應(yīng)中心（22分）：（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求的耗材。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（3）建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學(xué)。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（4）可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（5）消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（6）各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，項(xiàng)目齊全、記錄詳實(shí)。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（7）供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標(biāo)識(shí)齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（8）壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（9）使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無(wú)重復(fù)使用。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（10）定期進(jìn)行了滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。消毒供應(yīng)中心應(yīng)經(jīng)過(guò)省衛(wèi)生廳或省轄市衛(wèi)生局驗(yàn)收合格。未經(jīng)驗(yàn)收單項(xiàng)否決。5.重癥醫(yī)學(xué)科（10分）：（1）整體建筑布局合理，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立（醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域），區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求；分設(shè)了一般監(jiān)護(hù)室、隔離監(jiān)護(hù)室（單間病室使用面積18m2，多人間病室每床使用面積15m2，床間距1m ；具備有良好的通風(fēng)、采光條件；醫(yī)療區(qū)域內(nèi)溫度維持在241.5，相對(duì)濕度50%60%。5現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣2分。（2）實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離。預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染；加強(qiáng)對(duì)耐藥菌感染的管理，對(duì)感染和高危因素實(shí)行監(jiān)控。對(duì)感染患者依其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者安置在負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。5現(xiàn)場(chǎng)查看、查看有關(guān)資料每處不規(guī)范扣2分。6.口腔科（10分）：（1）在本科室處理可復(fù)用器械時(shí)，做到：建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，人、物和潔、污流向符合要求，獨(dú)立設(shè)置清洗、包裝、滅菌間。4現(xiàn)場(chǎng)查看，交由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一處理的不扣分。每處不規(guī)范扣1分。（2）執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（3）執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員著裝、職業(yè)安全防護(hù)及衛(wèi)生洗手、手消毒規(guī)范。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（4）接觸粘膜的器械、器具一人一用一消毒；接觸傷口或血液的器械、器具一人一用一滅菌；器械配置數(shù)量與診治工作量相符。2現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。7.感染性疾病科（6分）：規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)及感染性疾病科門診；落實(shí)了醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。6現(xiàn)場(chǎng)查看每處不規(guī)范扣2分，達(dá)不到要求不得分8.內(nèi)鏡室（8分）：（1）從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌工作的醫(yī)務(wù)人員，接受過(guò)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，遵守相關(guān)規(guī)章制度；診療操作、清洗和消毒人員防護(hù)用品配備齊全、使用規(guī)范。2逐項(xiàng)檢查，每處不規(guī)范扣1分。（2）患者接受診療前進(jìn)行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)。2逐項(xiàng)檢查，每處不規(guī)范扣1分。（3）內(nèi)鏡數(shù)量及附件（活檢鉗等）配置與醫(yī)院規(guī)模和診療患者人數(shù)相匹配。2逐項(xiàng)檢查，每一項(xiàng)缺陷扣1分。（4）設(shè)有單獨(dú)的清洗、消毒室；專用的流動(dòng)水清洗槽（5槽或6槽），保持清洗槽清潔；清洗、消毒、滅菌流程及操作方法、消毒劑使用規(guī)范；清洗、消毒、滅菌登記項(xiàng)目齊全。2逐項(xiàng)檢查，每一項(xiàng)缺陷扣1分。九、醫(yī)院建筑管理1.每床建筑面積45平方米。查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計(jì)算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。抽樣測(cè)量核實(shí)不符合要求單項(xiàng)否決2.病房每床凈使用面積5平方米。此標(biāo)準(zhǔn)只限于普通病房。計(jì)算公式：凈使用面積建筑面積75%。不符合要求單項(xiàng)否決3.日平均每診人次占門診建筑面積3平方米。查圖紙或固定資產(chǎn)帳不符合要求單項(xiàng)否決4.建筑經(jīng)消防管理部門驗(yàn)收合格未通過(guò)消防驗(yàn)收單項(xiàng)否決5.醫(yī)院基本建設(shè)符合綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求。5現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。6.有方便病人就診需要的停車場(chǎng)。2查看圖紙、現(xiàn)場(chǎng)；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規(guī)范扣1分。7.醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。十、后勤保障1.有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。4現(xiàn)場(chǎng)查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程每處不規(guī)范扣1分。2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有相關(guān)措施并達(dá)到相應(yīng)指標(biāo)。4現(xiàn)場(chǎng)逐項(xiàng)查看，每處不規(guī)范扣1分。3.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。4現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物暫存處及科室醫(yī)療廢物管理情況，查看醫(yī)療廢物收集、交接臺(tái)帳，考核工作人員對(duì)醫(yī)療廢物管理制度、職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案的知曉情況每處不規(guī)范扣2分。4.醫(yī)院供電系統(tǒng)應(yīng)滿足綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范要求，鍋爐、壓力容器、電梯、發(fā)電機(jī)等重要設(shè)備應(yīng)建立專項(xiàng)設(shè)備檔案，管理和維修人員職責(zé)明確，必須做到持證上崗。按照技術(shù)操作規(guī)程工作。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。5.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，院區(qū)道路平整、通暢、人車分流清晰。為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。3查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車輛管理、保潔；診療場(chǎng)所采光、照明、通風(fēng)、防寒、降溫、給排水等是否符合要求；衛(wèi)生間衛(wèi)生、無(wú)味、防滑及專供行動(dòng)不便患者使用的設(shè)施等每處不規(guī)范扣1分。6.為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，營(yíng)養(yǎng)食堂建筑符合操作流程和衛(wèi)生學(xué)要求；有衛(wèi)生許可證和健康證；保障食品原料、制作和儲(chǔ)存的安全、可靠。保證飲食衛(wèi)生安全。醫(yī)院應(yīng)具有方便患者的飲水設(shè)施，飲用水必須滿足國(guó)家飲水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。3查看相關(guān)要求、制度、規(guī)定和實(shí)施記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看操作情況，服務(wù)措施及狀況每處不規(guī)范扣1分。7.污水管理和處置符合規(guī)定。有專（兼）職人員管理，職責(zé)履行到位，操作記錄完善，年度環(huán)保部門檢測(cè)達(dá)標(biāo)。4查污水處理工作記錄，上一年度污水監(jiān)測(cè)報(bào)告每處不規(guī)范扣1分。8.安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。9.重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。10.醫(yī)院消防系統(tǒng)和消防設(shè)施管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期培訓(xùn)和演練；醫(yī)院有高層建筑或消防控制室時(shí)，值班人員持證上崗，并能做到“雙崗雙配”。4查驗(yàn)設(shè)備配備情況和消防部門驗(yàn)收合格證明原件和電梯效驗(yàn)證明原件每缺一項(xiàng)扣2分十一、財(cái)務(wù)管理1.注冊(cè)資金1000萬(wàn)元以上，保證醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)。10查看有資質(zhì)單位出具的資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告或財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告。不符合要求不得分。2.非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入盈余用于自身發(fā)展和公益事業(yè)，不得用于投資、分紅等用途。查看近三年賬目及財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告不符合要求單項(xiàng)否決。3.執(zhí)行規(guī)范的財(cái)務(wù)管理制度。醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)定并公示。10現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)不合理扣2分。十二、法制建設(shè)1.建立健全醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、工作制度、各級(jí)各類和診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、指南及技術(shù)操作規(guī)程。20現(xiàn)場(chǎng)查看，基本制度和規(guī)范每少一個(gè)扣5分。2.履行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。5現(xiàn)場(chǎng)查看了解。每一處不規(guī)范扣1分。3.聘請(qǐng)醫(yī)師來(lái)院、醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)范。10按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定的要求，查看醫(yī)師外出會(huì)診有關(guān)制度、手續(xù)等資料（新建醫(yī)院可不查不得分）。每一處不規(guī)范扣2分4.按照醫(yī)療廣告管理辦法的規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。5現(xiàn)場(chǎng)核查所發(fā)布的廣告及醫(yī)療廣告審查證明等情況（新建醫(yī)院可不查不得分）不符合要求不得分5.不得對(duì)外出租、承包科室發(fā)現(xiàn)有出租、承包科室單項(xiàng)否決6.不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員參與診療活動(dòng)發(fā)現(xiàn)有非衛(wèi)生技術(shù)人員參與診療活動(dòng)單項(xiàng)否決。7.依法執(zhí)業(yè)，不得出現(xiàn)醫(yī)療欺詐行為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療欺詐行為單項(xiàng)否決。8.無(wú)其他違法違規(guī)等不良行為。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為單項(xiàng)否決。