檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).doc

華寧瑞仁醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分查對(duì)制度5檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查項(xiàng)目。漏檢、錯(cuò)檢扣2分；查對(duì)不嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣5分。技術(shù)操作規(guī)范5有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。無(wú)書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項(xiàng)扣2分，抽查操作，每違規(guī)操作一項(xiàng)扣2分。5檢驗(yàn)科有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參加省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄。缺室內(nèi)質(zhì)控制度， 缺室內(nèi)質(zhì)控記錄或質(zhì)控圖， 缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序， 缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄， 缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)失控處理記錄每項(xiàng)扣1分儀器使用、保養(yǎng)工作5按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。查記錄，無(wú)記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺(tái)儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。醫(yī)療規(guī)章制度規(guī)章制度51、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電 、4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，醫(yī)療安全制度15嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)教部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分，不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯(cuò)、醫(yī)療事故扣10分。醫(yī)療溝通工作5主動(dòng)與臨床科室溝通，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進(jìn)措施。查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無(wú)資料不得分,工作不到位扣1分/次。5建立投訴處理程序，有投訴記錄；堅(jiān)持首問負(fù)責(zé)制，及時(shí)協(xié)調(diào)處理醫(yī)院工作人員、患者提出的問題。無(wú)投訴處理程序不得分，無(wú)記錄扣2分，無(wú)故推諉一次扣2分；造成不良影響不得分。資料管理5各種檢驗(yàn)檢查均有登記、，資料（申請(qǐng)單、報(bào)告單、圖片等）保管（存）完好，便于查詢。查登記本，了解標(biāo)本狀況，無(wú)登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。報(bào)告時(shí)限5大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請(qǐng)單至出具檢查結(jié)果時(shí)間24小時(shí)；一般常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始至出具結(jié)果30分鐘；其余項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間發(fā)出?，F(xiàn)場(chǎng)抽查以上檢查項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣1分。報(bào)告單質(zhì)量報(bào)告審核簽發(fā)5報(bào)告單須由具有報(bào)告權(quán)的檢驗(yàn)師審核簽發(fā)，常規(guī)報(bào)告履行復(fù)核雙簽字，報(bào)告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認(rèn)。抽查報(bào)告單，凡發(fā)現(xiàn)由無(wú)報(bào)告權(quán)檢驗(yàn)師簽發(fā)報(bào)告不得分，不符合要求扣2分/份。 報(bào)告準(zhǔn)確率5檢驗(yàn)科考核：檢驗(yàn)結(jié)果要準(zhǔn)確可靠，誤差在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)，對(duì)可疑或異常結(jié)果要主動(dòng)與臨床聯(lián)系并進(jìn)行復(fù)查后才可發(fā)報(bào)告，避免前后結(jié)果誤差較大；落實(shí)“危急值報(bào)告”制度并登記簽名；結(jié)果在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)與標(biāo)本符合率95%。根據(jù)臨床和病人投訴，超過(guò)允許范圍扣1分/份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份；危急值未及時(shí)報(bào)告并登記扣2分/份。質(zhì)量管理20科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)定期自查并記錄對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見。無(wú)組織、制度、標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)扣3分，未開展工作扣3分，無(wú)記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)，科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，同類質(zhì)量缺陷重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)每項(xiàng)扣4分。培 訓(xùn)5參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及三基三嚴(yán)考核，合格率100（含補(bǔ)考）。查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基三嚴(yán)未考核扣3分。繼續(xù)教育5參學(xué)率80。每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。合計(jì)100科別： 被檢查人： 檢查人員： 檢查日期：