法醫(yī)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定活動中的角色定位.doc

法醫(yī)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定活動中的角色定位 摘要法醫(yī)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定活動中應(yīng)扮演什么角色，如何定位，應(yīng)該起什么作用？醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)配套文件并未做明確規(guī)定。鑒于此，筆者針對這種情況談一點(diǎn)新條例正式實(shí)施一年半來參加鑒定會的粗疏體會，并提出三點(diǎn)不太成熟的司法建議共同道的商榷。 關(guān)鍵詞 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、法醫(yī) 國務(wù)院制定的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例以下簡稱條例第二十四條、二十五條及相關(guān)配套文件對“法醫(yī)有義務(wù)受聘進(jìn)入專家?guī)?，并承?dān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”，“涉及死因、傷殘等級鑒定的，并應(yīng)當(dāng)從專家?guī)熘须S機(jī)抽取法醫(yī)參加專家鑒定組”作了明確規(guī)定，但是，對法醫(yī)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定活動應(yīng)扮演什么角色，對這個(gè)特殊角色應(yīng)如何定位，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定活動中應(yīng)起什么作用（他該干什么）并沒有明確，也未提出具體要求。鑒于這種情況，筆者談一點(diǎn)新條例正式實(shí)施一年半來參加鑒定會的粗疏體會。以下從四個(gè)方面簡述： 一、法醫(yī)在參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)首先要做的工作。 法醫(yī)在接到醫(yī)學(xué)會送來的鑒定材料后，首先要做的是：查明爭議事實(shí)。在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中對重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故要做出正確的鑒定結(jié)論，就必須建立在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上。查不清事實(shí)，就分不清責(zé)任，明不了是與非，責(zé)任分不清，就無法處理醫(yī)療事故。事實(shí)清楚了，責(zé)任也就好確定了。毋庸置疑，查明爭議事實(shí)是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的首要任務(wù)，是基礎(chǔ)，是前提，是法醫(yī)介入鑒定活動的重要環(huán)節(jié)。要能使人相信鑒定結(jié)論的客觀性和正確性，應(yīng)從以下幾個(gè)方面去做：一是查有沒有損害事實(shí)?；颊呤欠癯霈F(xiàn)了人身受到損害的事實(shí)，這種人身損害應(yīng)當(dāng)是客觀存在的，是能夠通過人們的感官或者科學(xué)技術(shù)確定的；二是查損害事實(shí)與作為當(dāng)事人一方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，患者發(fā)生的人身損害是不是在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的？是不是涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者個(gè)人；三是查損害事實(shí)是不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為造成的。如患者在住院期間私自回家，在家中不慎滑倒摔傷，這就不屬于醫(yī)療鑒定的范圍；四是查醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是如何向患者提供醫(yī)療服務(wù)的，是否盡到告知義務(wù)，所提供的服務(wù)和應(yīng)盡的告知義務(wù)不到位是不是導(dǎo)致患者發(fā)生人身損害（死亡）的原因；五是查患者對損害事實(shí)的發(fā)生有沒有責(zé)任？有什么責(zé)任？ 其次是做審查與調(diào)查工作。審查與調(diào)查不僅是專家鑒定組查明醫(yī)療事故事實(shí)的方法，也是應(yīng)遵循的必經(jīng)程序，法醫(yī)由其不能疏忽。在審查時(shí)著重對醫(yī)患雙方當(dāng)事人提交的材料進(jìn)行真實(shí)性、完整性、關(guān)聯(lián)性、合法性檢查與核對。審查患方提交的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料，如：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書內(nèi)容是否完整，醫(yī)方保管的原始病歷資料與患方復(fù)印的病歷資料是否一致，所提供的尸解報(bào)告是否真實(shí)，各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告是否完備以及其他相關(guān)證據(jù)的可信性。 審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的材料，如申請書、答辯書、條例第二十八條規(guī)定的材料、病歷資料以外的專項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告，以及其他相關(guān)證據(jù)是否齊全。 調(diào)查的目的主要是為查明事實(shí)，在鑒定過程中就有關(guān)的問題向醫(yī)患雙方進(jìn)行詢問、了解，并對醫(yī)患雙方的陳述及答辯進(jìn)行核實(shí)，在必要時(shí)，對雙方有爭議的焦點(diǎn)進(jìn)行對質(zhì)，盡可能弄清醫(yī)療過程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，以彌補(bǔ)在陳述和辯解過程中的遺漏。協(xié)助專家鑒定組全面，細(xì)微的查清醫(yī)患雙方爭議的焦點(diǎn)，各自的想法和理由，同時(shí)可以對那些靜態(tài)證據(jù)進(jìn)行核實(shí)，予以印證，有利于查明的事實(shí)。 二、法醫(yī)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的重要意義 條例第二十三條規(guī)定：“符合本條例第二十三條規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和法醫(yī)有義務(wù)受聘進(jìn)入專家?guī)欤⒊袚?dān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作”，條例第二十五條規(guī)定“涉及死因，傷殘等級鑒定的，并應(yīng)當(dāng)從專家?guī)熘须S機(jī)抽取法醫(yī)參加專家鑒定組”，顯然，這是一條不可爭辯的事實(shí)，它更充分地說明法醫(yī)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定活動中是不可替代的鑒定組成員，這是因?yàn)椋?1、醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門專業(yè)性、技術(shù)性、復(fù)雜性很強(qiáng)的工作，疾病發(fā)生的原因、機(jī)理、診斷的正確性、治療的合理性，是否存在過失，過失與結(jié)果的因果關(guān)系等等，不要說非醫(yī)療衛(wèi)生人員不可能作出正確的判斷，就是醫(yī)療衛(wèi)生人員只要不是同一醫(yī)學(xué)專業(yè)也很難作出判斷。為了真正體現(xiàn)和保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，除醫(yī)學(xué)專家受聘進(jìn)入專家?guī)?，法醫(yī)也有義務(wù)受聘進(jìn)入專家?guī)?，并承?dān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。出于法醫(yī)的職業(yè)道德和職業(yè)責(zé)任，在人民的生命健康受到威脅的緊急情況下，需要我們法醫(yī)同醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員共同履行職責(zé)和義務(wù)，進(jìn)行判斷和總結(jié)，通過鑒定維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，預(yù)防和減少事故的發(fā)生及造成的損害。法醫(yī)在參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作中應(yīng)盡職盡責(zé)，認(rèn)真履行自己的義務(wù)，模范執(zhí)行醫(yī)師法和條例等相關(guān)法律、法規(guī)。并且，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為進(jìn)一步修改和完善條例創(chuàng)造一個(gè)良好的氛圍。 2、法醫(yī)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作具有特殊意義：首先，法醫(yī)學(xué)研究的領(lǐng)域和方法，盡管與臨床醫(yī)學(xué)明顯不同，但是就其基礎(chǔ)理論和專業(yè)技術(shù)而言，兩者都有相通和近似之處。法醫(yī)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定可以充分發(fā)揮法醫(yī)學(xué)、尤其是法醫(yī)病理學(xué)，法醫(yī)毒化學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)等專業(yè)特點(diǎn)，有助于增加鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性；再者，法醫(yī)特有的社會身份，使其游離于醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人之外，比醫(yī)學(xué)專家更超脫些，法醫(yī)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，在一定程度上可以促使鑒定結(jié)論更具有公正性。 3、新的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法要求專家?guī)煊蟹ㄡt(yī)專業(yè)，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療鑒定工作中臨床專家一統(tǒng)天下的格局，鑒定工作的全過程也滲透了法律意識。由于法醫(yī)的職業(yè)特點(diǎn)以及和醫(yī)患雙方在利益上相遠(yuǎn)，切無任何利害關(guān)系，它解決問題的視覺，切入點(diǎn)不一樣，完全是站在中立和公正的立場上，根據(jù)法律、法規(guī)和事實(shí)，實(shí)事求是的做出結(jié)論的。 三、法醫(yī)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定活動中要善于把握好自己的角色位置，確保鑒定程序的“公正、公開、公平、規(guī)范、有序”。 在條例第二十三條、第二十四條、二十五條都有原則規(guī)定。法醫(yī)參加專家鑒定組，必須無條件地履行專家義務(wù)，上演好角色，擺正自己的位置。更要明白法醫(yī)不是給病人看病治病的大夫，他是一個(gè)具有特殊身份的專業(yè)技術(shù)人員，他長期從事司法鑒定工作，其職業(yè)特點(diǎn)就是運(yùn)用應(yīng)用醫(yī)學(xué)、生物學(xué)及其自然科學(xué)的理論與技術(shù)、研究并解決法律實(shí)踐中有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題。其工作的角色定位和其長期形成的法律思維模式，使其在鑒定活動中主要側(cè)重的是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，是否有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、過失造成患者人身損害做出明確判斷。在鑒定活動中牢牢把握住“以事實(shí)為依據(jù)，是否符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理”這一原則，這是每位專家鑒定組的成員都必須遵循的一條規(guī)則。醫(yī)療事故的鑒定是一項(xiàng)科學(xué)性，技術(shù)性極強(qiáng)的工作，由于其鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門作為處理醫(yī)療事故的依據(jù)，法院作為判案的重要證據(jù)，因此，專家鑒定組應(yīng)本著對病員及其家屬負(fù)責(zé)，對醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)的態(tài)度，進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)鑒定工作。專家鑒定組在進(jìn)行討論合議時(shí)，法醫(yī)切忌沉默，尊重專家的意見是對的，但不唯專家論，要明確的表述自己的觀點(diǎn)（特別是有不同看法時(shí)），充分發(fā)揮好角色的職能作用，恪守職業(yè)道德，決不能把鑒定會變成學(xué)術(shù)研討會。特別在對是否屬于醫(yī)療事故，以及醫(yī)療事故的等級問題上要把握好，如果有違規(guī)行為，那么違反了哪些法律和法規(guī)，并說明是哪一條，確保適用法律、法規(guī)的正確性。若醫(yī)療行為確有過失，這種過失行為與人身損害后果之間是否有因果關(guān)系，是直接的，還是間接的，然后確定其責(zé)任程度。還要敦促各位專家充分發(fā)表自己的看法，協(xié)助專家組長歸納總結(jié)，做到分析意見有理有據(jù)，實(shí)事求是地對醫(yī)療事件作出科學(xué)、公正的鑒定結(jié)論，當(dāng)好鑒定全過程的義務(wù)“督察員”，確保鑒定程序的更加公正、公開、公平、規(guī)范、有序。 四、幾點(diǎn)建議 自新條例實(shí)施以來，參加省、市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定三十余次，對這項(xiàng)工作頗有感受。諸如在雙方當(dāng)事人陳述事由及經(jīng)過后，由專家進(jìn)行詢問時(shí)，采取的是問答式；在推選專家鑒定組長時(shí)，產(chǎn)生于高年資的臨床專家，法醫(yī)是“編外人”，與組長無緣；各專家只愿受聘參加鑒定會，而不愿承擔(dān)出庭作證的義務(wù)等等。筆者認(rèn)為：這些做法極不利于鑒定工作正常開展，應(yīng)予以改進(jìn)。鑒于這種原因特提幾點(diǎn)不成熟的建議共同道們商榷。 1、當(dāng)場對質(zhì)。在陳述時(shí)醫(yī)患雙方當(dāng)場對某一問題或細(xì)節(jié)進(jìn)行對質(zhì)爭辯，在鑒定活動中還未被廣泛采納，有必要進(jìn)一步宣傳、增強(qiáng)專家鑒定人員的公開、公平意識和理念。 我們在參加鑒定過程中發(fā)現(xiàn)這樣的問題：當(dāng)醫(yī)患雙方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)分別陳述自己的意見和理由，由專家組成員分別提問，并進(jìn)行必要的檢查，最后鑒定組合議。專家鑒定組主要是依據(jù)雙方當(dāng)事人提供的書證材料、結(jié)合雙方當(dāng)事人的陳述及專家提問的情況綜合分析得出結(jié)論，但忽略了最重要的一個(gè)問題，就是要準(zhǔn)予醫(yī)患雙方在某些有爭執(zhí)的問題上當(dāng)場對質(zhì)爭辯。這樣做有啥好處呢？可減少或排出專家在閱書證材料時(shí)先入為主的主觀臆斷，保證鑒定人員的公正判斷。 2、鑒定組長的推選。新條例明文要求專家?guī)毂仨氂蟹ㄡt(yī)專業(yè)，這已經(jīng)是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的一大進(jìn)步。因?yàn)?，法醫(yī)長期從事司法鑒定工作，他工作的視覺及切入點(diǎn)都比較特殊，他與醫(yī)患雙方并無利益沖突，所以，他能站在公正、公平的立場上，實(shí)事求是地做出結(jié)論。基于這一點(diǎn)，以鑒定死因、傷殘?jiān)u定上完全可以推選法醫(yī)當(dāng)鑒定組長，這可以避免一些不必要的懷疑（如參加鑒定的專家也可能是某某的學(xué)生或老師）。由于法醫(yī)的職業(yè)特點(diǎn)決定了他對鑒定的嚴(yán)肅性，由其是對死因、傷殘與患者所出現(xiàn)的結(jié)果之間是否有因果關(guān)系的分析具有獨(dú)到之處，這是臨床醫(yī)學(xué)專家所不及的，只有法醫(yī)能駕馭鑒定全過程，從中起到法律的導(dǎo)向作用。 3、出庭作證。遵照三大訴訟法的要求，專家鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭，并就委托程序、鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員的資質(zhì)等級、專業(yè)技術(shù)方面的問題接受法庭的審查和當(dāng)事人的質(zhì)詢。長期以來，我國法律未對專家鑒定人做出具體強(qiáng)制性規(guī)定，僅司法解釋作了相關(guān)說明。專家鑒定人對于出庭公開接受質(zhì)詢有比較嚴(yán)重的心理障礙，害怕出庭，不愿出庭，所以，專家鑒定人出庭作證寥寥無幾。基于此情，應(yīng)對專家鑒定人進(jìn)行普法教育，讓他（她）們充分認(rèn)識到出庭質(zhì)詢是每位專家鑒定人應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)。其一、專家鑒定人出庭能使審判人員和當(dāng)事人進(jìn)一步深入了解鑒定的全過程，使專家鑒定人的分析論證更加直觀、透徹、更具有說服力；其二，也容易暴露出鑒定結(jié)論是否有失真的情節(jié)，更利于查清案件事實(shí)，有得強(qiáng)化審判效果。使當(dāng)事人更易了解鑒定結(jié)論的依據(jù)是否充分；其三、有利于專家鑒定人接受法庭及當(dāng)事人的監(jiān)督。所以說，要使專家明白，專家不只是參加鑒定出個(gè)結(jié)論了事，還有一項(xiàng)更重要的義務(wù)出庭作證。在每次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作開始時(shí)，作為一項(xiàng)鑒定紀(jì)律告知每位專家鑒定人：“除特殊情況外，專家鑒定人必須出庭接受質(zhì)詢”。 總之，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定如同各項(xiàng)司法制度改革一樣，都在不斷深入，解決醫(yī)療糾紛的手段和途徑呈現(xiàn)多樣化，法醫(yī)作為醫(yī)療事故鑒定工作的一個(gè)特殊群體，特殊角色，其作用和地位也是不可替代的，也越來越顯示出法醫(yī)的獨(dú)到之處，這一點(diǎn)各位法醫(yī)均有共識，要自己看得起自己，自己重視自己，但同時(shí)也要在鑒定活動中注意規(guī)范自己的行為，強(qiáng)化職業(yè)形象，模范地執(zhí)行法律、法規(guī)，促進(jìn)依法鑒定，踐行司法為民，充分發(fā)揮和強(qiáng)化法醫(yī)的特殊職能，不斷提高法醫(yī)的地位，盡職盡責(zé)，繼續(xù)做好這項(xiàng)工作。<P align=right>張代美