纖維支氣管鏡診治小兒支氣管異物體會.doc

纖維支氣管鏡診治小兒支氣管異物體會 王惠麗， 吳鴻艷， 翟麗云， 賀美蘭 ，劉繼華 ，王勇（河南省開封市兒童醫(yī)院，475000）關 鍵 詞: 支氣管異物 纖維支氣管鏡 摘要: 目的 總結纖維支氣管鏡在支氣管異物中的診治價值。方法 對纖維支氣管鏡診治兒童108例支氣管異物的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組108例，呼吸道吸入異物73例，43例由纖支鏡成功取出；21例經纖支鏡確診后由硬支鏡取出；9例由纖支鏡合并硬支鏡取出；內生性異物35例，全部由纖支鏡成功取出。結論 纖維支氣管鏡是目前診治支氣管異物的最有效方法。能直觀明了地明確診斷，而且配合特制的工具也可將異物取出，如不是吸入性異物，還可查出內生性異物并予以治療。較大異物由五官科硬支鏡取更為安全。對深部或細小異物，纖維支氣管鏡不僅在術中可直視，還可在術中回收于吸引器儲液罐中的灌洗液內仔細查找異物。要求術前要確保吸引器儲液罐潔凈。Diagnosis and Ttreatment of Bronchial Foreign Body by Fiberbronchoscope WangHuili WuHongYan ZhaiLiyun HeMeilan LiuJihua WangyongKey Words: Bronchial Foreign Body FiberbronchoscopeAbstract:Object:Summary to diagnosis and treatment of bronchial froeign body by fibrobrochoscope.Methods:Retrospective analysis of 108 bronchial froeign body cases diagnosied and treated by fibrobrochoscope.Results:Among the 108 cases,73 Respiratory inhalationforeign body,43 removed by fibrobrochoscope;21 by hard brochoscope, 9 by hard brochoscope and fibrobrochoscope. 35 Endogenous froeign body removed by fibrobrochoscope successfully. Summary: Fiberbronchoscope is the most effective methods to diagnose and treat Bronchial Foreign Body .It is also Feasible that froeign body being removed with a help of a special tool.If not inhalating foreign body ,the methods can diagnose and treat edogenous foeign body .It is more safer to handle a bigger foreign body by ENT. Fiberbronchoscope can see openly and find foreign body from recovery fluid in deep and small foreign body removel operation with the only need of clealiess of recovery bottle. 支氣管異物在兒科是臨床常見病.異物嗆入史明確者通常直接前往五官科,在氣管鏡下鉗取異物;而缺乏明確異物吸入史者常在兒科就診,多按氣管炎、哮喘、肺炎治療而往往無效，需盡早明確診斷，及時治療，否則會危及生命。 對2003年至2008年在河南省開封市兒童醫(yī)院經纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)確診的術前疑為支氣管異物108例患兒的臨床資料進行回顧性分析.現(xiàn)報告如下。1 臨床資料與方法 1.1 臨床資料呼吸道異物吸入73例，男54例，女19例；年齡4個至12歲。嬰幼兒49例，學齡前兒童17例，學齡兒童7例。病程14小時至2年。術前能提供疑似有異物嗆咳病史者23例，五官科硬支氣管鏡診治后因異物殘留深部支氣管或右上葉支氣管不易取出而轉來9例。一般表現(xiàn)為咳嗽、氣促或喘息，術后證實嵌頓于1級支氣管內的異物的患兒22例術前有犬吠樣咳嗽，咯帶血絲樣痰2例；常見體征：一側呼吸音減低；雙肺痰鳴音喘鳴音；局限性哮鳴音。X線檢查：肺氣腫32例，肺炎23例，肺不張11例，正常26例。內生性異物35例，男23例，女12例；年齡1個月至12歲。其中嬰幼兒18例，學齡前兒童13例，學齡兒童4例。病程3小時至2年。術前能提供疑有異物嗆咳病史者17例，常見體征：一側呼吸音減低；雙肺痰鳴音濕羅音；局限性哮鳴音。X線檢查：肺氣腫9例，肺炎18例，肺不張3例，正常5例1.2 方法 (1)術前準備 術前應向受檢者說明檢查的目的、必要性和安全性，取得患者的良好配合，檢查者應詳盡掌握患者胸部X線片和CT片，幫助對病灶準確定位以確定重點檢查的病變部位。對有出血傾向應做血小板計數(shù)和出、凝血時間。術前禁食46h。 術前用藥：檢查前半小時皮下注射阿托品，安定，可達到鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌物的作用，還可防止迷走神經反射引起的心臟驟停和麻醉藥的副作用。 器械準備：使用日產OLYPUFXP40纖支鏡,OLYPUS BF56D-1籃形異物鉗和OLYPUS FG51D活檢鉗。對纖支鏡的目鏡、操作部、 鏡體、光源聯(lián)接部、自動吸引接頭、異物套籃、活檢鉗、冷光源及電視顯視屏等部件，均應詳細檢查，合格方可使用。檢查纖支鏡負壓抽吸系統(tǒng)是否可靠有效，吸引器負壓調至200mmHg，術前要確保儲液罐潔凈，以便觀察回受灌洗液內有無細小異物。 (2)局部麻醉：先用2利多卡因溶液咽喉部及鼻腔噴霧麻醉。 (3)檢查步驟：插鏡前要檢查所用器械，光源，保證檢查過程不發(fā)生故障。左手握纖支鏡操縱部，用右手將鏡送入鼻腔，此時邊插鏡邊調節(jié)角度調節(jié)鈕，使鏡端沿咽后壁進入喉部，窺見會厭與聲門，經聲門將鏡送入氣管，主支氣管、氣管隆凸到左、右支氣管。對X線提示病變部位要重點進行檢查，術中采用邊麻邊進的局部麻醉方法。(4)取異物的方法發(fā)現(xiàn)異物后先用生理鹽水510ml沖洗異物周圍的粘液，膿液，使異物周圍視野更清晰，然后在異物周圍注入1：10000腎上腺素1ml，以便使因異物刺激而腫脹的粘膜消腫。可根據(jù)異物嵌塞位置對異物大小做出判斷，選擇使用籃形異物鉗或活檢鉗。將籃形異物鉗或活檢鉗從纖支鏡吸引管管口進入，在纖支鏡引導下鉗住或套牢異物，將纖支鏡和異物套籃或活檢鉗及異物一并從氣道內退出。如為細碎顆?？晒嘞次觥⒗w支鏡迅速清洗，如小兒一般情況允許，可對其做第二次檢查，以了解氣道內是否還有異物并將其取出，還可對有炎癥的部位灌洗治療。保存全程灌洗液，術后在灌洗液內要仔細查找異物2 結果 纖支鏡檢查明確為吸入性異物者64例，由纖支鏡取出或灌洗吸出異物為：花生23例，葵花籽殼3例，西瓜子碎渣3例，核桃渣2例，揶子纖維2例，萍果渣3例，碎果胨1例，線頭1例，金粉1例，嗆咳入氣管內藥粉3例，縫紉機機油1例。轉五官科由硬支鏡取出塑料筆帽2例，花生16例，瓜子殼3例。五官科硬支氣管鏡診治后因異物殘留深部支氣管或右上葉支氣管不易取出而轉來9例，用纖支鏡合并硬支鏡取出，其中，花生碎粒5例，碎骨渣2例，碎一般葵花籽殼1例，不明性質膜狀異物1例。異物位置分布在：左總支氣管管口5例，右總支氣管管口11例，右上葉支氣管管口3例，右中間支氣管管口8例，右下支氣管管口23例，左上葉舌葉支氣管管口6例，因異物小不能確定其位置8例；治療內生性異物35例，均為為粘液栓及膿栓阻塞局部支氣管口，粘液栓和膿栓阻塞位置分布同X線異常部位一致。術后98%小兒臨床癥狀均得到控制，無一例出現(xiàn)喉頭水腫，胸痛等并發(fā)癥。術中很少有出血現(xiàn)象。吸入縫紉機機油患兒經纖支鏡沖洗后呼吸困難未緩解，家長放棄治療。吸入金粉患兒經纖支鏡沖洗后雖吸出部分金粉，患兒終因同時誤食金粉致急性腎功能衰竭死亡。3 典型病歷 女，7歲，住院號58769主因咳嗽發(fā)熱2月余住院，在外院拍胸片及CT提示右中葉肺炎，按肺炎治療，療效不著。肺部聽診右側呼吸音稍減弱，兩肺均可聞及痰鳴音。纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側中間支氣管有異物，按照上述步驟用籃形異物鉗將其一次取出，為一692MM大小的葵花籽皮。男，4月，住院號58926主因咳嗽12天，發(fā)熱2天住院，拍胸片提示支氣管炎，肺部聽診兩肺均可聞及痰鳴音，雙側呼吸音對稱。纖支鏡檢查發(fā)先現(xiàn)左舌葉有異物，用籃形異物鉗將其一次取出。異物取出后患兒祖母回憶于患兒發(fā)病當天，曾將嚼碎的花生喂給孩子。4 討論兒童氣管支氣管異物臨床表現(xiàn)多不典型，單憑病史及一般檢查，往往容易誤診。如有變位性支氣管異物不能及時診治還會導致患兒突然窒息死亡（2）。纖支鏡照明度強，可彎曲、質“軟”、損傷小，觀察范圍大，不僅可直觀明了地明確診斷，而且配合特制的工具也可將異物取出，如不是吸入性異物，還可查出內生性異物并予以治療。相比X線，CT，硬支鏡檢查有無可替帶的優(yōu)越性，準確率高。特別對深部或細小異物，纖維支氣管鏡不僅在術中可直視，還可在術中回收于吸引器儲液罐中的灌洗液內仔細查找異物。本資料中線頭、金粉、碎果胨揶子纖維等細小異物就是術后在回收于吸引器儲液罐中的灌洗液內發(fā)現(xiàn)的。異物種類繁多，多因進食時嗆咳后進入呼吸道內，如異物在氣道內滯留時間較長，可引起長期咳嗽，膿痰，形成炎性肉芽腫并阻塞氣管，發(fā)炎甚至肺不張。在鉗取異物時，盡量選用管徑細的纖支鏡，以便鏡體插入部更接進異物，先用生理鹽水510ML沖洗異物周圍的粘液，膿液，使異物周圍視野更清晰，然后在異物周圍注入1：10000腎上腺素1ML，以便使因異物刺激而腫脹的粘膜消腫。如異物和支氣管之間有空隙，可在閉合的活檢鉗引導下自活檢孔向空隙內注入生理鹽水，以減少異物對局部氣管封閉造成死腔所形成的負壓，防止異物向氣管深部運動。兒科使用的纖支鏡管徑較細，吸引管內徑為1.2mm，能與之匹配的取異物的常用工具有鼠齒形活檢鉗和籃形異物鉗，鼠齒形活檢鉗用于鉗取扁平異物，籃形異物鉗用于鉗取易滑的圓形異物。鼠齒形活檢鉗由于和異物接觸面小，異物在退出氣道狹窄處時容易滑脫，籃形異物鉗套住異物后雖不易滑脫，但一旦遇到氣道周徑小于異物周徑時，則將面臨進退兩難的局面。我們體會到發(fā)現(xiàn)異物后要對異物的大小做出判斷，較大異物由硬支鏡取更為安全。可根據(jù)異物嵌塞位置對異物大小做出判斷：嵌塞于主支氣管，左總支氣管，右總支氣管管口的異物可能較大；嵌塞于亞段，亞亞段的異物往往較小，但可能分布于多個支氣管管口，應仔細清查，避免漏診。異物取出后，應再行纖支鏡檢查，了解氣道內有無殘留異物，有無氣道損傷和出血，并給予處理（4）。近年來，硬支鏡、纖支鏡廣泛用于臨床，使氣道異物成功率顯著提高，但仍應呼吁社會廣泛開展宣傳教育工作，教育小兒勿將細小物件放入口內，糾正口中含物的不良習慣。家長及保育員平時不要給予瓜子、花生米一類食物給小兒，小兒進食時不能隨意打罵、嬉戲，以免因其哭鬧而誤吸。參考文獻1 劉璽誠，江沁波，高紅，等。局部表面麻醉法在兒科纖維支氣管鏡診療中的應用J.中華兒科雜志，1994，32（1）；382 趙世紅，小兒變位性支氣管異物引起遲發(fā)性窒息58例臨床報告J.小兒急救醫(yī)學，2004，3（2）；1893 劉璽誠，江沁波，姜英，等。應用纖維支氣管鏡診治兒科支氣管異物J.中國內鏡雜志，1998，4（2），36-374 劉忠令,李強.呼吸疾病介入診療學M.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003.241