產(chǎn)科工作制度

1 一 婦產(chǎn)科相關(guān)制度 1 產(chǎn)科工作制度 2 產(chǎn)房工作制度 3 母嬰同室護(hù)理工作制度 4 高危新生兒轉(zhuǎn)送制度 5 高危妊娠管理制度 6 產(chǎn)科待產(chǎn)室工作制度 7 產(chǎn)科分娩室工作制度 8 嬰兒沐浴室制度 9 產(chǎn)兒科醫(yī)師雙查房制度及兒科醫(yī)師進(jìn)入產(chǎn)房手術(shù) 室制度 10 孕產(chǎn)婦 圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒監(jiān)測管理報(bào) 告制度 11 孕產(chǎn)婦 圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告及評審制度 12 產(chǎn)房消毒隔離制度 13 產(chǎn)科安全管理制度 14 產(chǎn)科急救管理制度 15 終止妊娠管理制度 16 棄嬰處理制度 17 胎兒性別鑒定管理制度 18 新生兒搶救制度 2 19 新生兒安全制度 20 出生醫(yī)學(xué)證明管理制度 21 產(chǎn)后訪視工作制度 22 高危孕產(chǎn)婦篩查制度 23 高危孕產(chǎn)婦管理制度 24 婦幼信息資料報(bào)告制度 25 孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒死亡病例討論制度 3 首診負(fù)責(zé)制度 一 首診科室是指患者來院就診的第一個(gè)科室 該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī) 師 首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者 而應(yīng)熱情接待 詳細(xì)檢查 認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單 提出診斷和處理意見 二 門診患者掛號后到相關(guān)科室就診 首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精 神 詳細(xì)詢問病史 精心進(jìn)行診治 如首診師經(jīng)診查患者后 判斷患者病情屬 他科疾患 應(yīng)給予認(rèn)真處理 耐心解釋 介紹患者到他科就診 三 如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者 首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄 和體格檢查 及時(shí)請上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo) 必要時(shí)邀請他科會診或報(bào)告門診部進(jìn) 行疑難病會診 四 首診醫(yī)師邀請其他科室會診時(shí) 被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時(shí)參 加會診 將會診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待 并做病歷記錄 必要時(shí)協(xié)助首 診科室進(jìn)行診治 五 病情涉及到兩科以上的患者 如需住院治療 應(yīng)按照 專病專治 原則 根據(jù)患者的主要病情收住院 如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定 科室不得 拒收患者 在未確定接受科室前 首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé) 六 各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心 將患者生命安全放在第一位 以醫(yī) 院整體利益為重 通力協(xié)作 嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí) 推諉 4 三級醫(yī)師查房制度 為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行 保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé) 保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù) 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量 提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平 培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣 制定三級醫(yī)師查房制度 一 查房頻次及時(shí)限 1 主任 副主任醫(yī)師查房 每周至少1 2 次 應(yīng)有主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 護(hù)士長等有關(guān)人員參加 住院 期間 對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院1周內(nèi)完成 對危重患者 應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房記錄 2 主治醫(yī)師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成 每周至少2 次 應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加 由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃 對 危重患者應(yīng)隨時(shí)查房 3 住院醫(yī)師查房 對所管患者要全面負(fù)責(zé) 對一般患者每日至少查房兩次 危重患者隨時(shí)觀 察病情變化并及時(shí)檢查處理 執(zhí)行上級醫(yī)師指示 書寫整理病歷 及時(shí)完成病 程記錄 匯總 歸納 整理 分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果 出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級 醫(yī)師 負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況 參加科室值班 二 查房基本規(guī)范 1 查房前 在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù) 以掌握本次查房的概 況并能對查房時(shí)間加以控制 避免顧此失彼 2 下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作 如病歷 影像學(xué) 資料 化驗(yàn)檢查報(bào)告 所需檢查器材等 3 查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別 作到自上而下逐級嚴(yán)格要求 不能越級行使 5 權(quán)利 4 查房時(shí)做到衣著整潔 佩戴胸卡 站立時(shí)應(yīng)有站姿 不得斜倚亂靠 查 房不得交頭接耳 不說不適宜的語言 以免造成不良影響及后果 5 查房時(shí)各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定 主任醫(yī)師站立于患者右側(cè) 主治醫(yī) 師站立于主任醫(yī)師右側(cè) 住院醫(yī)師站立于患者左側(cè) 與主任醫(yī)師相對 護(hù)士長 站立于床尾 其余相關(guān)人員站于周圍 但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離 以 確保充分的檢查空間 6 帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作 并必須征得患者本 人同意方可進(jìn)行 三 查房內(nèi)容要求 1 科主任 主任醫(yī)師查房內(nèi)容 解決疑難病例的診斷和治療 審查對新入院 疑難病癥或危重患者的診斷 治療計(jì)劃 審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況 進(jìn)行必要的教學(xué)工作 包 括對各級醫(yī)師的指導(dǎo) 重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題 抽查 醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量 2 主治醫(yī)師查房內(nèi)容 要求對新入院 危重 診斷未明 治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查 聽 取醫(yī)生 護(hù)士的反映 傾聽患者陳述 對出 轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上 級醫(yī)師或科主任 對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給 予具體幫助和指導(dǎo) 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況 3 住院醫(yī)師查房內(nèi)容 要求重點(diǎn)巡視危重 疑難 新入院 診斷不清者及手術(shù)患者 同時(shí)有計(jì)劃 地巡視一般患者 審查各種檢查報(bào)告單 分析檢查結(jié)果 提出進(jìn)一步檢查和治 療的意見 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況 修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑 聽取患者對治療 和生活方面的意見并提出建議 住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見 認(rèn) 真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示 并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告 負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容 要 求對危重患者隨時(shí)檢查并記錄 6 分級護(hù)理制度 分級護(hù)理是指患者在住院期間 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力 確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理 臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療 計(jì)劃 為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù) 分級護(hù)理分為四個(gè)級別 特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理和三級護(hù)理 并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記 特級以紅三角 一級以藍(lán)三角標(biāo)記 二 三級不作標(biāo)記 1 特級護(hù)理 1 適用對象 病情危重 隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者 重癥監(jiān)護(hù)患者 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者 使用呼吸機(jī)輔助呼吸 并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者 其他有生命危險(xiǎn) 需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者 2 護(hù)理內(nèi)容 嚴(yán)密觀察患者病情變化 監(jiān)測生命體征 根據(jù)醫(yī)囑 準(zhǔn)確測量出入量 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥情況 根據(jù)患者病情 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理 如口腔護(hù)理 壓瘡護(hù)理 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等 實(shí)施護(hù)理安全措施 保持患者的舒適和功能體位 實(shí)施床旁交接班 2 一級護(hù)理 1 適用對象 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 7 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 生活部分自理 病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 2 護(hù)理內(nèi)容 每小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 根據(jù)患者病情 測量生命體征 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 觀察 了解病人反應(yīng) 根據(jù)患者病情 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理 如口腔護(hù)理 壓瘡護(hù)理 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等 實(shí)施護(hù)理安全措施 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 3 二級護(hù)理 1 適用對象 病情穩(wěn)定 仍需臥床的患者 生活部分自理的患者 2 護(hù)理內(nèi)容 每 2 小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 根據(jù)患者病情 測量生命體征 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 觀察 了解患者反應(yīng) 根據(jù)患者病情 正確實(shí)施護(hù)理措施和護(hù)理安全措施 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 4 三級護(hù)理 1 適用對象 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 2 護(hù)理內(nèi)容 每 3 小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 根據(jù)患者病情 測量生命體征 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥情況 觀察 了解患者反應(yīng) 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 8 疑難病例討論制度 1 疑難病例 入院 2 周仍診斷不明 或治療效果不佳的病人 由科主任或經(jīng) 治醫(yī)生主持召開討論會 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加 必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科人員參加 通過 討論 盡早明確診斷 及時(shí)提出有效 合理的治療方案 2 疑難病例討論要有完整記錄 記錄在病歷和疑難病例討論記錄本中 整理 后由經(jīng)治醫(yī)生 科主任簽字 內(nèi)容包括 2 1 討論時(shí)間 地點(diǎn) 主持人 參加者姓名 職務(wù) 職稱 2 2 病人姓名 年齡 住院號 科別 入院時(shí)間 討論目的 2 3 參加人員發(fā)言記要 2 4 主持人總結(jié)意見 9 死亡病例討論制度 一 死亡病例討論須在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行 由該科主任主持 相關(guān)醫(yī)護(hù)人 員參加 必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科人員參加 對于所有特殊及意外死亡病例 都要及時(shí) 單獨(dú)討論并限 24 小時(shí)內(nèi)完成 同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo) 做尸檢的病例須在病理 報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行討論 二 死亡病例討論的目的是分析死亡原因 吸取診斷治療過程的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 三 死亡病例討論要有完整記錄 記錄在病歷 另立專頁 在頂行適中位置表 明 死亡病例討論記錄 和死亡病例討論記錄本中 整理后由經(jīng)治醫(yī)生 科主 任簽字 內(nèi)容包括 1 討論時(shí)間 地點(diǎn) 主持人 參加者姓名 職務(wù) 職稱 2 病人姓名 年齡 住院號 科別 入院時(shí)間 死亡時(shí)間 死亡原因 最后 診斷包括尸檢和病理診斷 3 參加人員發(fā)言紀(jì)要 4 主持人總結(jié)意見 10 危重病人搶救制度 1 重?；颊叩膿尵裙ぷ?一般由科主任 正 副 主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主 持搶救工作 科主任或正 副 主任醫(yī)師不在時(shí) 由職稱最高的醫(yī)師主持搶救 工作 但必須及時(shí)通知科主任或正 副 主任醫(yī)師 特殊病人或需跨科協(xié)同搶 救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長 以便組織有關(guān)科室共同進(jìn) 行搶救工作 2 對危重病人不得以任何借口推遲搶救 必須全力以赴 分秒必爭 并做 到嚴(yán)肅 認(rèn)真 細(xì)致 準(zhǔn)確 各種記錄及時(shí)全面 涉及到法律糾紛的 要報(bào)告 有關(guān)部門 3 參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工 緊密合作 各司其職 要 無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑 但對搶救病人有益的建議 可提請主持搶 救人員認(rèn)定后用于搶救病人 4 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下 執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī) 囑 并嚴(yán)密觀察病情變化 隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍 并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行 防止發(fā)生差錯(cuò)事故 5 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度 日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé) 對病情搶救經(jīng)過 及各種用藥要詳細(xì)交待 所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去 各種搶救物 品 器械用后應(yīng)及時(shí)清理 消毒 補(bǔ)充 物歸原處 以備再用 房間進(jìn)行終末 消毒 6 安排專門人員及時(shí)向病員家屬講明病情及預(yù)后 以取得家屬的配合 7 需跨科搶救的重危病人 原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作 并指定主持搶救工作者 參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于 病人的搶救工作 8 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場 但須做好搶救的后勤工 作 9 搶救工作期間 藥房 檢驗(yàn) 放射或其他特檢科室 應(yīng)滿足臨床搶救工 作的需要 不得以任何借口加以拒絕或推遲 后勤科應(yīng)保證水 電 氣等供應(yīng) 11 10 各科每日須留有 1 2 張床位 以備急 重癥病人入院治療 搶救時(shí)使用 會診制度 一 凡遇疑難危重病例 涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷 搶救 治 療或開展高新技術(shù) 高難度手術(shù)過程中需要他科協(xié)助處理者 應(yīng)及時(shí)申請會診 二 申請會診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征 認(rèn)真填寫會診單 申請醫(yī)師應(yīng) 在會診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備 病歷資料 所需檢查器械 三 會診醫(yī)師應(yīng)由主任 副主任 醫(yī)師 主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力的 高年資醫(yī)師擔(dān)任 進(jìn)修 輪轉(zhuǎn) 實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會診任務(wù) 如遇會診醫(yī) 師仍無法解決的疑難問題 會診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科上級醫(yī)師匯報(bào) 并邀請前往 會診 四 會診種類與實(shí)施辦法 一 普通會診 1 科間會診 由經(jīng)治醫(yī)師提出 上級醫(yī)師或科主任簽字同意后 經(jīng)治醫(yī) 師填寫會診單送應(yīng)邀科室 2 院內(nèi)會診 病情復(fù)雜或特殊 涉及科室 專業(yè)較多時(shí)可申請?jiān)簝?nèi)會診 由科主任提出應(yīng)邀科室 應(yīng)邀醫(yī)師名單和時(shí)間并在會診單上簽字后送有關(guān)科室 同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)報(bào)告分管院長并視情況派人參加 3 門診會診 由首診科室醫(yī)師在門診病歷上寫明本科情況和處理意見 提出會診申請并與會診科室聯(lián)系 病員到相應(yīng)門診科室就診時(shí) 應(yīng)予以優(yōu)先安 排 如病情特殊或危重 病員無法行動時(shí) 首診科室可用電話通知 應(yīng)邀科室 應(yīng)立即派人前往會診 不得推諉 4 院外會診 1 請外院會診 經(jīng)院內(nèi)會診后無法解決的疑難 危重或特殊病例及必須 請專科醫(yī)院會診的病例可申請外院會診 由經(jīng)治醫(yī)師填寫 會診申請單 經(jīng) 科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科 經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后聯(lián)系有關(guān)單位 商 12 定會診專家和時(shí)間后通知申請科室 如遇急會診 申請科室可先與醫(yī)務(wù)科 班 外時(shí)間與院總值班 電話聯(lián)系 再補(bǔ)辦會診手續(xù) 2 外出會診 外院邀請我院醫(yī)師會診時(shí) 必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與我院 醫(yī)務(wù)科聯(lián)系 在不影響本職工作的前提下 經(jīng)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)審批同意后 安排副 主任以上醫(yī)師前往 任何人不得私自外出會診 點(diǎn)名會診時(shí)盡可能安排受邀醫(yī) 師前往 如遇特殊情況 如受邀者出差 生病等 無法前去時(shí) 醫(yī)務(wù)科應(yīng)酌情 另行指派并向邀請醫(yī)院解釋說明 二 急會診 1 科間急會診 在治療或搶救急 危 重癥病人時(shí) 遇必須立即經(jīng)會診 解決的緊急 疑難問題時(shí)可申請 應(yīng)在會診單上方注明 急 字樣 送單同時(shí)電 話通知受邀科室 2 全院急會診 遇病情突變 手術(shù)中突發(fā)緊急情況 危重病人搶救需要 多科會診時(shí)可用電話通知相關(guān)科室主任 受邀科室主任接通知后應(yīng)立即親自或 派主治以上醫(yī)師迅速前往 申請科室還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況報(bào)告醫(yī)務(wù)科 院總值班 等上級領(lǐng)導(dǎo)和部門 以便更好地協(xié)調(diào) 指揮工作 五 會診時(shí)限 普通科間會診一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成 急會診應(yīng)小于10分鐘到場 醫(yī)務(wù)科 組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)務(wù)科安排時(shí)間為準(zhǔn) 六 會診記錄 含會診意見 書寫規(guī)定 會診記錄包括申請會診記錄 會診申請單 和會診意見記錄 一 申請會診記錄 會診申請單 1 應(yīng)寫明患者病情和診療情況 簡要病史 體征 有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和器械檢 查資料 擬診疾病 申請會診的理由和目的 申請醫(yī)師簽名等 科間會診應(yīng) 簡明扼要 院外會診應(yīng)詳細(xì)記錄 2 緊急會診應(yīng)在會診申請單左上角用紅色鋼筆或水筆注明 急 字樣 3 申請會診記錄 會診申請單 由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫 也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師 填寫 上級醫(yī)師簽審的具體規(guī)定按本制度中內(nèi)容執(zhí)行 二 會診意見記錄 1 由會診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫 集體會診由參加會診醫(yī)師分別書寫并簽名 主 管醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總會診意見 上級醫(yī)師簽審 13 2 會診意見記錄應(yīng)包含會診意見 會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名 3 會診醫(yī)師不能決定的問題應(yīng)請示本科室上級醫(yī)師或帶回科室討論 需 轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院 應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人 附件一 關(guān)于會診制度的補(bǔ)充規(guī)定 根據(jù) 中華人民共和國衛(wèi)生部第42號令 現(xiàn)將醫(yī)師外出會診的相關(guān)規(guī)定 重申如下 一 任何醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn) 不得擅自外出會診 手術(shù) 不得以各種理 由私自邀請?jiān)和鈱＜襾碓簳\ 手術(shù) 二 會診工作班內(nèi)時(shí)間由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系 班外時(shí)間及節(jié)假日由院總值班 負(fù)責(zé)聯(lián)系 值班人員應(yīng)于班內(nèi)時(shí)間將會診情況盡快報(bào)醫(yī)務(wù)科 三 請省內(nèi)專家會診 經(jīng)治科需向患者及家屬說明會診的目的 費(fèi)用 征 得其同意并簽字后 在病程記錄中注明 由主管醫(yī)師認(rèn)真填寫 會診申請單 經(jīng)專業(yè)組主任 副主任 簽字同意后 送住院處記帳后交醫(yī)務(wù)科 由醫(yī)務(wù)科 負(fù)責(zé)聯(lián)系 四 請省外專家會診 應(yīng)認(rèn)真填寫 會診申請單 和 危重 搶救 疑難 手術(shù)病報(bào)告表 經(jīng)科主任簽字同意后送醫(yī)務(wù)科 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系 五 會診后需請外院專家在會診單上記錄并簽字 六 外出會診 1 外院邀請我院醫(yī)師會診時(shí) 必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系 在不影響本職工作的前提下 經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可外出會診 2 外出會診的醫(yī)師必須在2個(gè)工作日內(nèi) 將外出會診的有關(guān)情況報(bào)告科室 主任及醫(yī)務(wù)科 3 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)因各種原因難以勝任會診工作的 應(yīng)及時(shí)如實(shí)告 知邀請醫(yī)院并中斷會診 4 醫(yī)師在外出會診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬 不得收受或者 索要患者及其家屬的錢物 不得牟取其他不正當(dāng)利益 5 醫(yī)師外出會診違反 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 有關(guān)規(guī)定的 按照 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第 14 三十七條處理 15 附件二 四川省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)病人轉(zhuǎn)院工作管理的通知 各市 州 衛(wèi)生局 科學(xué)城衛(wèi)生局 廳直屬醫(yī)療單位 衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位 為進(jìn)一步規(guī)范病人轉(zhuǎn)院工作 確保醫(yī)療安全 現(xiàn)對加強(qiáng)病人轉(zhuǎn)院工作管理 提出如下意見 請遵照執(zhí)行 一 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對病人轉(zhuǎn)院工作的管理 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生 部 醫(yī)院工作制度 建立健全病人轉(zhuǎn)院工作的規(guī)章制度 進(jìn)一步規(guī)范轉(zhuǎn)院工作 確保轉(zhuǎn)院工作的順利實(shí)施 二 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作 病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得本人或其監(jiān) 護(hù)人同意 將轉(zhuǎn)院的必要性 可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱 地址 聯(lián)系 方式等如實(shí)告知患者或其監(jiān)護(hù)人 并提供病情摘要 醫(yī)患溝通情況要如實(shí)記入 病歷 三 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切協(xié)作 轉(zhuǎn)院前轉(zhuǎn)出醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián) 系 并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作 轉(zhuǎn)入醫(yī)院不得拒收 拒治病人 嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)以轉(zhuǎn)院名義推諉 遺棄病人 四 醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作 轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動向接診醫(yī)務(wù) 人員介紹病人基本情況 轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱 本人姓名及聯(lián)系方式等情況 提交病 情摘要 接診醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)接診 處置病人 接診醫(yī)院的接診醫(yī)務(wù)人員未簽 署接收轉(zhuǎn)院病人意見前 轉(zhuǎn)出醫(yī)院護(hù)送病人的轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員不得視為轉(zhuǎn)院病人 已移送接診醫(yī)院 病人交接情況應(yīng)如實(shí)記入各自病歷 五 病人自動轉(zhuǎn)院的 醫(yī)院應(yīng)提供病情摘要 并如實(shí)記入病歷 六 各級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)管 將醫(yī)療機(jī) 構(gòu)轉(zhuǎn)院工作情況作為 醫(yī)療質(zhì)量管理年 一項(xiàng)重要內(nèi)容加強(qiáng)督察 評估 對違 反衛(wèi)生部 醫(yī)院工作制度 和本 通知 要求違規(guī)轉(zhuǎn)院 但未造成后果的 要 責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期改正 并予以通報(bào)批評 造成后果的或以轉(zhuǎn)院名義推諉 遺 棄病人的 要依法依紀(jì)予以嚴(yán)肅處理 并按 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法 規(guī)定 對醫(yī) 療機(jī)構(gòu)摘牌整改 追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員責(zé)任 二 OO 五年七月六日 16 手術(shù)分級管理制度 一 手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求 把手術(shù)分為四類 1 甲類手術(shù) 手術(shù)過程復(fù)雜 手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù) 2 乙類手術(shù) 手術(shù)過程較復(fù)雜 手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù) 3 丙類手術(shù) 手術(shù)過程不復(fù)雜 手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù) 4 丁類手術(shù) 手術(shù)過程簡單 手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù) 具體各類手術(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)見 醫(yī)院手術(shù)分級目錄 二 手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院 根據(jù)其取得的 衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù) 規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級 1 住院醫(yī)師 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師指本科畢業(yè)后工作 三年內(nèi) ?？乒ぷ魑迥陜?nèi) 2 主治醫(yī)師 取得主治醫(yī)師資格并被聘為主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師 從事 主治醫(yī)師崗位3年以內(nèi) 高年資主治醫(yī)師 從事主治醫(yī)師崗位3年以上 3 副主任醫(yī)師 取得相應(yīng)資格并被聘為副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師 從 事副主任醫(yī)師崗位3年以內(nèi) 高年資副主任醫(yī)師 從事副主任醫(yī)師崗位3年以上 4 主任醫(yī)師 取得相應(yīng)資格并被聘為主任醫(yī)師 三 各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 1 低年資住院醫(yī)師 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下 可主持丁類手術(shù) 2 高年資住院醫(yī)師 在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可 逐步開展丙類手術(shù) 3 低年資主治醫(yī)師 可主持丙類手術(shù) 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下 逐步開展乙類 手術(shù) 4 高年資主治醫(yī)師 可主持乙類手術(shù) 5 低年資副主任醫(yī)師 可主持乙類手術(shù) 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下 逐步開展甲 類手術(shù) 6 高年資副主任醫(yī)師 可主持甲類手術(shù) 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情 況可主持新技術(shù) 新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù) 17 7 主任醫(yī)師 可主持甲類手術(shù)以及一般新技術(shù) 新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn) 的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù) 8 科主任有權(quán)限制各級醫(yī)生的手術(shù)范圍 不可擴(kuò)大各級醫(yī)生的手術(shù)范圍 四 手術(shù)審批權(quán)限 1 常規(guī)手術(shù) 由科主任或科主任授權(quán)的副科主任或主任 副主任 醫(yī)師審批 2 急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí) 可通知并施行手術(shù) 若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí) 應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上 級醫(yī)師審批 需要時(shí)再逐級上報(bào) 原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師 主持手術(shù) 但在需緊急搶救生命的情況下 在上級醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù) 期間 任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下 有權(quán) 也必 須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù) 不得延誤搶救時(shí)機(jī) 急診手術(shù)中如 發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí) 應(yīng)立即口頭上報(bào)請示 3 特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù) 須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論 經(jīng)科主任簽字后 報(bào)醫(yī)務(wù)科備案 必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)分管院長 但在急診 或緊急情況下 為搶救患者生命 主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷 爭分奪秒 積極搶救 并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào) 不得延誤搶救時(shí)機(jī) 1 手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的 2 同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的 3 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 4 本單位新開展的手術(shù) 5 無主患者 可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù) 6 被手術(shù)者系外賓 華僑 港 澳 臺同胞等特殊人士 7 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者必須按 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 和 醫(yī)師外 出會診管理暫行規(guī)定 的有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù) 18 術(shù)前討論制度 1 根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定 大中手術(shù) 甲類 乙類手術(shù) 新開展的手術(shù) 及疑難手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄 2 術(shù)前討論由科主任或主任 副主任 醫(yī)師主持 邀請麻醉醫(yī)生 手術(shù)護(hù) 士 病區(qū)護(hù)士及相關(guān)人員參加 新開展手術(shù)邀請醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人參加 各級醫(yī)師 充分發(fā)言 提出自己的意見和見解 3 術(shù)前討論的內(nèi)容包括 診斷 手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)方案 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥 意外以及防范處理預(yù)案 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉方式 術(shù)后觀察事項(xiàng) 護(hù)理要點(diǎn)等 4 術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要 有重點(diǎn)的介紹病 情 并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案 必要時(shí)檢索有關(guān)資料 5 各級醫(yī)師必須遵守 落實(shí)科主任或主持者制定的診療方案 并將討論結(jié) 果記錄于術(shù)前討論記錄本及病歷中 包括主持人 參加討論者的姓名 職務(wù) 職稱 討論日期 記錄者簽名等 19 查對制度 一 臨床科室 1 開醫(yī)囑 處方或進(jìn)行治療時(shí) 應(yīng)查對患者姓名 性別 床號 住院號 門診 號 2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 三查十對 三查是 擺藥時(shí)查 服藥 注射 處置前查 服藥 注射 處置后查 十對是 對床號 姓名 性別 年齡 藥名 劑量 濃度 時(shí)間 用法和有效期 3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前 要檢查質(zhì)量 標(biāo)簽 失效期和批號 如不符合要 求 不得使用 4 給藥前 注意詢問有無過敏史 使用毒 麻 精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對 靜脈給藥注意有無變質(zhì) 瓶口有無松動 裂縫 給多種藥物時(shí) 要注意配伍禁 忌 5 輸血前 需經(jīng)2人查對 無誤后方可輸入 輸血時(shí)須注意觀察 保證安全 二 手術(shù)室 1 接患者時(shí) 要查對科別 床號 姓名 性別 診斷 手術(shù)名稱 術(shù)前用藥 2 手術(shù)前 必須查對姓名 診斷 手術(shù)部位 麻醉方法及麻醉用藥 3 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù) 要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù) 三 藥房 1 配方時(shí) 查對處方的內(nèi)容 藥物劑量 配伍禁忌 2 發(fā)藥時(shí) 查對藥名 規(guī)格 劑量 用法與處方內(nèi)容是否相符 查對標(biāo)簽 藥 袋 與處方內(nèi)容是否相符 查對藥品有無變質(zhì) 是否超過有效期 查對姓名 年 齡 并交代待用法及注意事項(xiàng) 四 血庫 1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn) 兩人工作時(shí)要 雙查雙簽 一名人員工作時(shí)要重做 1次 2 發(fā)血時(shí) 要與取血人共同查對科別 病房 床號 姓名 血型 交叉配血試 驗(yàn)結(jié)果 血瓶號 采血日期 血液質(zhì)量 五 檢驗(yàn)科 1 采取標(biāo)本時(shí) 查對科別 床號 姓名 檢驗(yàn)?zāi)康?2 收集標(biāo)本時(shí) 查對科別 姓名 化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號 標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量 20 3 檢驗(yàn)時(shí) 查對試劑 項(xiàng)目 化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符 4 檢驗(yàn)后 查對目的 結(jié)果 5 發(fā)報(bào)告時(shí) 查對科別 病房 六 病理科 1 收集標(biāo)本時(shí) 查對科別 姓名 性別 申請單與標(biāo)本聯(lián)號 標(biāo)本 固定液 2 制片時(shí) 查對編號 標(biāo)本種類 切片數(shù)量和質(zhì)量 3 診斷時(shí) 查對編號 標(biāo)本種類 臨床診斷 病理診斷 4 發(fā)報(bào)告時(shí) 查對科別 病房 七 放射科 1 檢查時(shí) 查對科別 病房 姓名 年齡 片號 部位 目的 2 治療時(shí) 查對科別 病房 姓名 部位 條件 時(shí)間 角度 劑量 3 發(fā)報(bào)告時(shí) 查對科別 病房 八 供應(yīng)室 1 準(zhǔn)備器械包時(shí) 查對品名 數(shù)量 質(zhì)量 清潔度 2 發(fā)器械包時(shí) 查對名稱 消毒日期 3 收器械包時(shí) 查對數(shù)量 質(zhì)量 清潔處理情況 九 特殊檢查室 心電圖 腦電圖 超聲波 基礎(chǔ)代謝等 1 檢查時(shí) 查對科別 床號 姓名 性別 檢查目的 2 診斷時(shí) 查對姓名 編號 臨床診斷 檢查結(jié)果 3 發(fā)報(bào)告時(shí) 查對科別 病房 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神 制定本科室工作的查對制度 21 病歷書寫規(guī)范和管理制度 病歷書寫制度 一 總則 1 為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作 提高醫(yī)療質(zhì)量 促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā) 展 保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益 保障醫(yī)療安全 根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī) 制定 本制度 2 病歷是醫(yī) 教 研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料 同時(shí)也是解決醫(yī)療糾紛 和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù) 各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待 認(rèn)真 書寫 3 病歷分為門診病歷 急診病歷以及住院病歷 其中住院病歷內(nèi)容包括住院病 案首頁 入院記錄 病程記錄 手術(shù)同意書 麻醉同意書 輸血治療知情同意 書 特殊檢查 特殊治療 同意書 病危 重 通知書 醫(yī)囑單 輔助檢查報(bào)告單 體溫單 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 病理資料等 4 病歷一律采用寫實(shí)方法書寫 并必須符合真實(shí) 客觀 準(zhǔn)確以及完整的原則 5 本制度適用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室 二 病歷書寫基本要求 1 病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 四川省住院病歷質(zhì)量評分 標(biāo)準(zhǔn) 中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫 2 所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫 門 急 診病歷和需要復(fù)寫的 資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆 嚴(yán)禁用鉛筆 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷 保存的要求 3 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任 修改時(shí) 應(yīng)嚴(yán)格按 照 校對符號及其用法 國家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改 并簽署全名 4 病歷內(nèi)容規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 嚴(yán)禁弄虛作假 嚴(yán)禁涂改 剪貼 5 每格病歷無缺空 續(xù)頁無空行 住院號 姓名 編頁序號填寫完整 6 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 7 記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯 術(shù)語和國家法定的計(jì)量單位 不能使用方言 土 語和使人不易理解的詞語 患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號 22 8 診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按 ICD 一10 和 1CD 一9一 CM3手術(shù)分類 的統(tǒng)一規(guī)定 采用中文填寫 個(gè)別尚無正式譯名者除外 9 病歷中各項(xiàng) 各次記錄都要注明年 月 日 急診患者和危重患者的記錄 應(yīng)注明時(shí)刻 X 時(shí) X 分 記錄結(jié)束后 書寫處應(yīng)簽全名 且簽名清楚易認(rèn) 實(shí) 習(xí)或進(jìn)修醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名 10 因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的 有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 11 同一事件時(shí)間記錄必須做到一致性 如 死亡病人病程記錄 死亡記錄 封 面 體溫表等死亡時(shí)間應(yīng)一致 三 門診病歷書寫要求 l 門診病歷由病員填寫好一般項(xiàng)目 醫(yī)師書寫現(xiàn)病史 既往史 各種陽性體征 和必要的陰性體征 初步診斷及處理意見 2 初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面 以便復(fù)診時(shí)參考 如患者拒絕作必要檢 查時(shí) 應(yīng)記錄拒絕檢查的名稱 3 舊病復(fù)診時(shí) 現(xiàn)病史只書寫上次就診后到本次就診前的情況 如診斷與初診 相同 可不再填寫診斷 4 舊病復(fù)診時(shí) 如有檢查結(jié)果 應(yīng)在病歷上記錄 如系新病 則按初診格式書 寫 5 門診患者需要住院進(jìn)一步診治時(shí) 應(yīng)征求患者意見 如同意由醫(yī)師簽寫入院 證 如患者拒絕住院治療 應(yīng)在病歷上注明患者拒絕住院治療 四 急診病歷書寫要求 1 急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫急診病歷 2 如屬無名氏 且神志不清者 病歷記錄必須注明事由 同時(shí)應(yīng)記錄護(hù)送人的 姓名及單位 3 請他科會診時(shí) 應(yīng)記錄請他科會診的時(shí)間 會診醫(yī)師應(yīng)記錄會診的時(shí)間和提 出的診治意見 4 病歷記錄包括 1 急救措施及實(shí)施時(shí)間 急救用藥及藥物劑量和使用方法 2 向家屬交待病情及家屬的意見 3 患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄 23 5 搶救無效而死亡的患者 應(yīng)記錄搶救經(jīng)過 搶救措施 死亡時(shí)間和死亡診斷 6 急診患者離院時(shí) 應(yīng)記錄離院時(shí)患者的情況 包括 生命體征 神志 離院 時(shí)間以及醫(yī)囑 7 需住院診治的患者 應(yīng)記錄離科時(shí)患者的情況和時(shí)間 8 留觀患者的病程記錄 按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫 9 急診科需妥善保存急診病歷 五 住院病歷書寫要求 一 書寫時(shí)間和審閱要求 1 新入院患者由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷書寫 2 對入院不足24小時(shí)的患者 可只書寫24小時(shí)出入院記錄 但病程記錄應(yīng)詳細(xì) 記錄主訴 入院時(shí)情況 查體 入院診斷 診治經(jīng)過 出院的理由以及患者或 家屬的簽字 3 入院不足24小時(shí)死亡的患者 可只書寫24小時(shí)死亡記錄 但病程記錄必須詳 細(xì)記錄主訴 入院時(shí)情況 查體 入院診斷 搶救經(jīng)過 死亡時(shí)間 死亡原因 死亡診斷 4 急癥和危重患者入院后 值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄 在不妨礙搶救 的前提下 盡快完成病歷 5 見習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院住院醫(yī)師修改 補(bǔ)充以及審閱簽字 病房無住院醫(yī)師時(shí) 則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改 補(bǔ)充和審閱簽字 低年資住院醫(yī) 師 畢業(yè)工作兩年內(nèi) 書寫的病歷 由主治醫(yī)師修改和審閱 上級醫(yī)師修改過多 或書寫不合格者應(yīng)重寫 6 住院時(shí)間過長的患者 每月應(yīng)寫一次階段小結(jié) 階段小結(jié)原則上由進(jìn)修醫(yī)師 或住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱 交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄可 代替階段小結(jié) 7 醫(yī)師變更時(shí) 由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄 接班后 由接班醫(yī)師及時(shí) 完成接班記錄 8 患者轉(zhuǎn)科時(shí) 由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄 接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入 后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄 轉(zhuǎn)科患者屬危重患者者 應(yīng)及時(shí)完成接收記錄 9 凡手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入 ICU 者 ICU 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)記錄術(shù)后情況 在 ICU 治療24小 時(shí)以上患者轉(zhuǎn)科時(shí) 應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄 24 二 病程記錄書寫要求 1 凡下了病危通知的患者 每日均應(yīng)有記錄 危重患者或病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記 錄 對病重患者至少2天記錄一次 對病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次 對 病情穩(wěn)定的慢性病患者 至少5天記錄一次 2 患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記 錄 其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見 3 日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫 記錄內(nèi)容包括 1 上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析 當(dāng)前診治措施 療效的分析以及下一步 診療意見 2 患者病情發(fā)展或變化 主要癥狀和體征的判定 處理情況及治療效果 3 與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告 應(yīng)有確切的記錄 4 重要治療的名稱 方法 療效以及反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及理由的記錄 5 凡待診 診斷不明確或原診斷需修正時(shí) 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的 依據(jù)和理由 6 胸腔穿刺 腹腔穿刺 骨髓穿刺 腰椎穿刺 心包穿刺 腎穿刺 床旁靜脈 切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫 7 胃鏡 纖支鏡 膽道鏡 直腸鏡 膀胱鏡 肝穿刺等重要操作后 均應(yīng)有術(shù) 后情況記錄 8 患者以及其委托人 法定代理人 拒絕治療或檢查 應(yīng)有相關(guān)的記錄 并說明 拒絕的理由以及患者或其委托人 法定代理人 的簽字 9 患者死亡后 其委托人 法定代理人 拒絕尸解 應(yīng)有相關(guān)記錄 10 與患者委托人 法定代理人 交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記 錄 手術(shù)患者應(yīng)有與其委托人談話主要內(nèi)容的記錄 11 手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式 手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人 同意的記錄和簽字 12 患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄 重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況 13 自動出院者 應(yīng)記錄注明 并有患者委托代理人的簽名 4 新入院患者48小時(shí)內(nèi) 主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房 3天內(nèi)應(yīng)完成三級醫(yī)師查 房記錄 查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù) 對 依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析 一律不作記載 凡記錄上級醫(yī)師查房 25 內(nèi)容時(shí) 均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱 5 上級醫(yī)師查房后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)檢查審閱記錄是否完整 準(zhǔn)確并簽字 6 凡實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄必須由上級醫(yī)師審閱簽字 7 患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí) 按 會診制度 規(guī)定進(jìn)行會診 同時(shí) 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄 8 大查房和多科會診時(shí) 由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多 科會診記錄 記錄中 一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析 而只記錄較統(tǒng)一的總 結(jié)性診斷和診療措施意見 9 凡危重 急癥患者的病程記錄中 必須有三級醫(yī)師的查房記錄 記錄時(shí) 應(yīng) 寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)職稱 10 危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程 包括 上級醫(yī)師的指示 搶 救治療使用的藥物 搶救措施 患者病情的轉(zhuǎn)歸等 11 在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí) 經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人 意見后 決定是否告之患者本人 其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄 并有患方委托代 理人簽名認(rèn)可 四 護(hù)理記錄書寫要求 護(hù)理記錄按 四川省護(hù)理文件書寫書寫規(guī)范 要求進(jìn)行書寫 五 檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求 1 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱 受檢人的姓名 性別 年齡 病室 床號 住院號以及報(bào)告單編號 2 報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致 3 檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值 同時(shí)應(yīng)有參考值 4 檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外 應(yīng)有審核人簽名或印章 5 各種報(bào)告單字跡要清楚 字句通順 書寫無涂改 6 影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足 原則上不報(bào)告疾病診斷 但影像和組 織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外 7 所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔 并妥善保存 8 進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告 其簽署報(bào)告結(jié)果必須有上級醫(yī)師復(fù) 核簽字 9 凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單 必須有報(bào)告人親筆簽字 26 病歷管理制度 一 病歷保管管理 1 患者住院期間 病歷由病房負(fù)責(zé)保管 2 患者離院后 病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管 3 住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時(shí) 復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管 4 若發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí) 糾紛患者病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管 5 病案室必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷 并做好防盜 防火及防水工作 確保病歷安全 6 各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施 嚴(yán)防病案丟失 7 如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪情況 病歷保管單位應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告?zhèn)浒?8 嚴(yán)禁任何人涂改 偽造 隱匿及銷毀病歷 二 病歷歸檔管理 1 患者出院后 一般出院病歷3天內(nèi) 死亡病歷7天內(nèi)歸檔 2 病案室收集人員到病房收集歸檔病歷時(shí) 應(yīng)與各臨床科室病歷管理人員認(rèn)真 清理核對后當(dāng)面簽收 4 各病房在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后 應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷 中 5 對已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單 病房應(yīng)每天移交給病 歷收集人員 并履行移交手續(xù) 三 病歷查閱管理 1 病歷查閱按 病案借閱制度 執(zhí)行 四 病歷復(fù)印管理 病歷復(fù)印應(yīng)嚴(yán)格按照 病歷復(fù)印管理規(guī)定 執(zhí)行 五 病歷質(zhì)量管理 1 病歷質(zhì)量必須符合 四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 四川省急診觀察記 錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 四川省急診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 四川省門診病歷質(zhì) 量評分標(biāo)準(zhǔn) 中有關(guān)的質(zhì)量要求 2 醫(yī)院實(shí)行三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量控制管理工作 3 發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按 醫(yī)療質(zhì)量考核辦法 相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 六 法律責(zé)任 27 出現(xiàn)下列情況者 當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任 1 違反病案管理制度 泄露患者住院資料 造成侵犯患者隱私權(quán)者 2 涂改 偽造 隱匿 銷毀病歷資料者 3 搶奪病歷者 4 遺失病歷者 關(guān)于我們 法律聲明 網(wǎng)站動態(tài) 網(wǎng)友建議 網(wǎng)站導(dǎo)航 網(wǎng)站幫助 網(wǎng)站評論匯編 網(wǎng)站留言匯編 政府網(wǎng)站簡報(bào) 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 病 歷 書 寫 基 本 規(guī) 范 2010 第 一 章 基 本 要 求 第 一 條 病 歷 是 指 醫(yī) 務(wù) 人 員 在 醫(yī) 療 活 動 過 程 中 形 成 的 文 字 符 號 圖 表 影 像 切 片 等 資 料 的 總 和 包 括 門 急 診 病 歷 和 住 院 病 歷 28 第 二 條 病 歷 書 寫 是 指 醫(yī) 務(wù) 人 員 通 過 問 診 查 體 輔 助 檢 查 診 斷 治 療 護(hù) 理 等 醫(yī) 療 活 動 獲 得 有 關(guān) 資 料 并 進(jìn) 行 歸 納 分 析 整 理 形 成 醫(yī) 療 活 動 記 錄 的 行 為 第 三 條 病 歷 書 寫 應(yīng) 當(dāng) 客 觀 真 實(shí) 準(zhǔn) 確 及 時(shí) 完 整 規(guī) 范 第 四 條 病 歷 書 寫 應(yīng) 當(dāng) 使 用 藍(lán) 黑 墨 水 碳 素 墨 水 需 復(fù) 寫 的 病 歷 資 料 可 以 使 用 藍(lán) 或 黑 色 油 水 的 圓 珠 筆 計(jì) 算 機(jī) 打 印 的 病 歷 應(yīng) 當(dāng) 符 合 病 歷 保 存 的 要 求 第 五 條 病 歷 書 寫 應(yīng) 當(dāng) 使 用 中 文 通 用 的 外 文 縮 寫 和 無 正 式 中 文 譯 名 的 癥 狀 體 征 疾 病 名 稱 等 可 以 使 用 外 文 第 六 條 病 歷 書 寫 應(yīng) 規(guī) 范 使 用 醫(yī) 學(xué) 術(shù) 語 文 字 工 整 字 跡 清 晰 表 述 準(zhǔn) 確 語 句 通 順 標(biāo) 點(diǎn) 正 確 第 七 條 病 歷 書 寫 過 程 中 出 現(xiàn) 錯(cuò) 字 時(shí) 應(yīng) 當(dāng) 用 雙 線 劃 在 錯(cuò) 字 上 保 留 原 記 錄 清 楚 可 辨 并 注 明 修 改 時(shí) 間 修 改 人 簽 名 不 得 采 用 刮 粘 涂 等 方 法 掩 蓋 或 去 除 原 來 的 字 跡 上 級 醫(yī) 務(wù) 人 員 有 審 查 修 改 下 級 醫(yī) 務(wù) 人 員 書 寫 的 病 歷 的 責(zé) 任 第 八 條 病 歷 應(yīng) 當(dāng) 按 照 規(guī) 定 的 內(nèi) 容 書 寫 并 由 相 應(yīng) 醫(yī) 務(wù) 人 員 簽 名 實(shí) 習(xí) 醫(yī) 務(wù) 人 員 試 用 期 醫(yī) 務(wù) 人 員 書 寫 的 病 歷 應(yīng) 當(dāng) 經(jīng) 過 本 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 注 冊 的 醫(yī) 務(wù) 人 員 審 閱 修 改 并 簽 名 進(jìn) 修 醫(yī) 務(wù) 人 員 由 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 根 據(jù) 其 勝 任 本 專 業(yè) 工 作 實(shí) 際 情 況 認(rèn) 定 后 書 寫 病 歷 第 九 條 病 歷 書 寫 一 律 使 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 書 寫 日 期 和 時(shí) 間 采 用 24 小 時(shí) 制 記 錄 第 十 條 對 需 取 得 患 者 書 面 同 意 方 可 進(jìn) 行 的 醫(yī) 療 活 動 應(yīng) 當(dāng) 由 患 者 本 人 簽 署 知 情 同 意 書 患 者 不 具 備 完 全 民 事 行 為 能 力 時(shí) 應(yīng) 當(dāng) 由 其 法 定 代 理 人 簽 字 患 者 因 病 無 法 簽 字 時(shí) 應(yīng) 當(dāng) 由 其 授 權(quán) 的 人 員 簽 字 為 搶 救 患 者 在 法 定 代 理 人 或 被 授 權(quán) 人 無 法 及 時(shí) 簽 字 的 情 況 下 可 由 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 負(fù) 責(zé) 人 或 者 授 權(quán) 的 負(fù) 責(zé) 人 簽 字 因 實(shí) 施 保 護(hù) 性 醫(yī) 療 措 施 不 宜 向 患 者 說 明 情 況 的 應(yīng) 當(dāng) 將 有 關(guān) 情 況 告 知 患 者 近 親 屬 由 患 者 近 親 屬 簽 署 知 情 同 意 書 并 及 時(shí) 記 錄 患 者 無 近 親 屬 的 或 29 者 患 者 近 親 屬 無 法 簽 署 同 意 書 的 由 患 者 的 法 定 代 理 人 或 者 關(guān) 系 人 簽 署 同 意 書 第 二 章 門 急 診 病 歷 書 寫 內(nèi) 容 及 要 求 第 十 一 條 門 急 診 病 歷 內(nèi) 容 包 括 門 急 診 病 歷 首 頁 門 急 診 手 冊 封 面 病 歷 記 錄 化 驗(yàn) 單 檢 驗(yàn) 報(bào) 告 醫(yī) 學(xué) 影 像 檢 查 資 料 等 第 十 二 條 門 急 診 病 歷 首 頁 內(nèi) 容 應(yīng) 當(dāng) 包 括 患 者 姓 名 性 別 出 生 年 月 日 民 族 婚 姻 狀 況 職 業(yè) 工 作 單 位 住 址 藥 物 過 敏 史 等 項(xiàng) 目 門 診 手 冊 封 面 內(nèi) 容 應(yīng) 當(dāng) 包 括 患 者 姓 名 性 別 年 齡 工 作 單 位 或 住 址 藥 物 過 敏 史 等 項(xiàng) 目 第 十 三 條 門 急 診 病 歷 記 錄 分 為 初 診 病 歷 記 錄 和 復(fù) 診 病 歷 記 錄 初 診 病 歷 記 錄 書 寫 內(nèi) 容 應(yīng) 當(dāng) 包 括 就 診 時(shí) 間 科 別 主 訴 現(xiàn) 病 史 既 往 史 陽 性 體 征 必 要 的 陰 性 體 征 和 輔 助 檢 查 結(jié) 果 診 斷 及 治 療 意 見 和 醫(yī) 師 簽 名 等 復(fù) 診 病 歷 記 錄 書 寫 內(nèi) 容 應(yīng) 當(dāng) 包 括 就 診 時(shí) 間 科 別 主 訴 病 史 必 要 的 體 格 檢 查 和 輔 助 檢 查 結(jié) 果 診 斷 治 療 處 理 意 見 和 醫(yī) 師 簽 名 等 急 診 病 歷 書 寫 就 診 時(shí) 間 應(yīng) 當(dāng) 具 體 到 分 鐘 第 十 四 條 門 急 診 病 歷 記 錄 應(yīng) 當(dāng) 由 接 診 醫(yī) 師 在 患 者 就 診 時(shí) 及 時(shí) 完 成 第 十 五 條 急 診 留 觀 記 錄 是 急 診 患 者 因 病 情 需 要 留 院 觀 察 期 間 的 記 錄 重 點(diǎn) 記 錄 觀 察 期 間 病 情 變 化 和 診 療 措 施 記 錄 簡 明 扼 要 并 注 明 患 者 去 向 搶 救 危 重 患 者 時(shí) 應(yīng) 當(dāng) 書 寫 搶 救 記 錄 門 急 診 搶 救 記 錄 書 寫 內(nèi) 容 及 要 求 按 照 住 院 病 歷 搶 救 記 錄 書 寫 內(nèi) 容 及 要 求 執(zhí) 行 第 三 章 住 院 病 歷 書 寫 內(nèi) 容 及 要 求 第 十 六 條 住 院 病 歷 內(nèi) 容 包 括 住 院 病 案 首 頁 入 院 記 錄 病 程 記 錄 手 術(shù) 同 意 書 麻 醉 同 意 書 輸 血 治 療 知 情 同 意 書 特 殊 檢 查 特 殊 治 療 同 意 書 病 危 重 通 知 書 醫(yī) 囑 單 輔 助 檢 查 報(bào) 告 單 體 溫 單 醫(yī) 學(xué) 影 像 檢 查 資 料 病 理 資 料 等 第 十 七 條 入 院 記 錄 是 指 患 者 入 院 后 由 經(jīng) 治 醫(yī) 師 通 過 問 診 查 體 輔 助 檢 查 獲 得 有 關(guān) 資 料 并 對 這 些 資 料 歸 納 分 析 書 寫 而 成 的 記 錄 可 分 為 入 院 30 記 錄 再 次 或 多 次 入 院 記 錄 24 小 時(shí) 內(nèi) 入 出 院 記 錄 24 小 時(shí) 內(nèi) 入 院 死 亡 記 錄 入 院 記 錄 再 次 或 多 次 入 院 記 錄 應(yīng) 當(dāng) 于 患 者 入 院 后 24 小 時(shí) 內(nèi) 完 成 24 小 時(shí) 內(nèi) 入 出 院 記 錄 應(yīng) 當(dāng) 于 患 者 出 院 后 24 小 時(shí) 內(nèi) 完 成 24 小 時(shí) 內(nèi) 入 院 死 亡 記 錄 應(yīng) 當(dāng) 于 患 者 死 亡 后 24 小 時(shí) 內(nèi) 完 成 第 十 八 條 入 院 記 錄 的 要 求 及 內(nèi) 容 一 患 者 一 般 情 況 包 括 姓 名 性 別 年 齡 民 族 婚 姻 狀 況 出 生 地 職 業(yè) 入 院 時(shí) 間 記 錄 時(shí) 間 病 史 陳 述 者 二 主 訴 是 指 促 使 患 者 就 診 的 主 要 癥 狀 或 體 征 及 持 續(xù) 時(shí) 間 三 現(xiàn) 病 史 是 指 患 者 本 次 疾 病 的 發(fā) 生 演 變 診 療 等 方 面 的 詳 細(xì) 情 況 應(yīng) 當(dāng) 按 時(shí) 間 順 序 書 寫 內(nèi) 容 包 括 發(fā) 病 情 況 主 要 癥 狀 特 點(diǎn) 及 其 發(fā) 展 變 化 情 況 伴 隨 癥 狀 發(fā) 病 后 診 療 經(jīng) 過 及 結(jié) 果 睡 眠 和 飲 食 等 一 般 情 況 的 變 化 以 及 與 鑒 別 診 斷 有 關(guān) 的 陽 性 或 陰 性 資 料 等 1 發(fā) 病 情 況 記 錄 發(fā) 病 的 時(shí) 間 地 點(diǎn) 起 病 緩 急 前 驅(qū) 癥 狀 可 能 的 原 因 或 誘 因 2 主 要 癥 狀 特 點(diǎn) 及 其 發(fā) 展 變 化 情 況 按 發(fā) 生 的 先 后 順 序 描 述 主 要 癥 狀 的 部 位 性 質(zhì) 持 續(xù) 時(shí) 間 程 度 緩 解 或 加 劇 因 素 以 及 演 變 發(fā) 展 情 況 3 伴 隨 癥 狀 記 錄 伴 隨 癥 狀 描 述 伴 隨 癥 狀 與 主 要 癥 狀 之 間 的 相 互 關(guān) 系 4 發(fā) 病 以 來 診 治 經(jīng) 過 及 結(jié) 果 記 錄 患 者 發(fā) 病 后 到 入 院 前 在 院 內(nèi) 外 接 受 檢 查 與 治 療 的 詳 細(xì) 經(jīng) 過 及 效 果 對 患 者 提 供 的 藥 名 診 斷 和 手 術(shù) 名 稱 需 加 引 號 以 示 區(qū) 別 5 發(fā) 病 以 來 一 般 情 況 簡 要 記 錄 患 者 發(fā) 病 后 的 精 神 狀 態(tài) 睡 眠 食 欲 大 小 便 體 重 等 情 況 與 本 次 疾 病 雖 無 緊 密 關(guān) 系 但 仍 需 治 療 的 其 他 疾 病 情 況 可 在 現(xiàn) 病 史 后 另 起 一 段 予 以 記 錄 四 既 往 史 是 指 患 者 過 去 的 健 康 和 疾 病 情 況 內(nèi) 容 包 括 既 往 一 般 健 康 狀 況 疾 病 史 傳 染 病 史 預(yù) 防 接 種 史 手 術(shù) 外 傷 史 輸 血 史 食 物 或 藥 物 過 敏 史 等 五 個(gè) 人 史 婚 育 史 月 經(jīng) 史 家 族 史 31 1 個(gè) 人 史 記 錄 出 生 地 及 長 期 居 留 地 生 活 習(xí) 慣 及 有 無 煙 酒 藥 物 等 嗜 好 職 業(yè) 與 工 作 條 件 及 有 無 工 業(yè) 毒 物 粉 塵 放 射 性 物 質(zhì) 接 觸 史 有 無 冶 游 史 2 婚 育 史 月 經(jīng) 史 婚 姻 狀 況 結(jié) 婚 年 齡 配 偶 健 康 狀 況 有 無 子 女 等 女 性 患 者 記 錄 初 潮 年 齡 行 經(jīng) 期 天 數(shù) 間 隔 天 數(shù) 末 次 月 經(jīng) 時(shí) 間 或 閉 經(jīng) 年 齡 月 經(jīng) 量 痛 經(jīng) 及 生 育 等 情 況 3 家 族 史 父 母 兄 弟 姐 妹 健 康 狀 況 有 無 與 患 者 類 似 疾 病 有 無 家 族 遺 傳 傾 向 的 疾 病 六 體 格 檢 查 應(yīng) 當(dāng) 按 照 系 統(tǒng) 循 序 進(jìn) 行 書 寫 內(nèi) 容 包 括 體 溫 脈 搏 呼 吸 血 壓 一 般 情 況 皮 膚 粘 膜 全 身 淺 表 淋 巴 結(jié) 頭 部 及 其 器 官 頸 部 胸 部 胸 廓 肺 部 心 臟 血 管 腹 部 肝 脾 等 直 腸 肛 門 外 生 殖 器 脊 柱 四 肢 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 等 七 專 科 情 況 應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 專 科 需 要 記 錄 專 科 特 殊 情 況 八 輔 助 檢 查 指 入 院 前 所 作 的 與 本 次 疾 病 相 關(guān) 的 主 要 檢 查 及 其 結(jié) 果 應(yīng) 分 類 按 檢 查 時(shí) 間 順 序 記 錄 檢 查 結(jié) 果 如 系 在 其 他 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 所 作 檢 查 應(yīng) 當(dāng) 寫 明 該 機(jī) 構(gòu) 名 稱 及 檢 查 號 九 初 步 診 斷 是 指 經(jīng) 治 醫(yī) 師 根 據(jù) 患 者 入 院 時(shí) 情 況 綜 合 分 析 所 作 出 的 診 斷 如 初 步 診 斷 為 多 項(xiàng) 時(shí) 應(yīng) 當(dāng) 主 次 分 明 對 待 查 病 例 應(yīng) 列 出 可 能 性 較 大 的 診 斷 十 書 寫 入 院 記 錄 的 醫(yī) 師 簽 名 第 十 九 條 再 次 或 多 次 入 院 記 錄 是 指 患 者 因 同 一 種 疾 病 再 次 或 多 次 住 入 同 一 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 時(shí) 書 寫 的 記 錄 要 求 及 內(nèi) 容 基 本 同 入 院 記 錄 主 訴 是 記 錄 患 者 本 次 入 院 的 主 要 癥 狀 或 體 征 及 持 續(xù) 時(shí) 間 現(xiàn) 病 史 中 要 求 首 先 對 本 次 住 院 前 歷 次 有 關(guān) 住 院 診 療 經(jīng) 過 進(jìn) 行 小 結(jié) 然 后 再 書 寫 本 次 入 院 的 現(xiàn) 病 史 第 二 十 條 患 者 入 院 不 足 24 小 時(shí) 出 院 的 可 以 書 寫 24 小 時(shí) 內(nèi) 入 出 院 記 錄 內(nèi) 容 包 括 患 者 姓 名 性 別 年 齡 職 業(yè) 入 院 時(shí) 間 出 院 時(shí) 間 主 訴 入 院 情 況 入 院 診 斷 診 療 經(jīng) 過 出 院 情 況 出 院 診 斷 出 院 醫(yī) 囑 醫(yī) 師 簽 名 等 第 二 十 一 條 患 者 入 院 不 足 24 小 時(shí) 死 亡 的 可 以 書 寫 24 小 時(shí) 內(nèi) 入 院 死 亡 記 錄 內(nèi) 容 包 括 患 者 姓 名 性