超聲引導下區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛的專家共識[2015年]

.超聲引導下區(qū)域麻醉/鎮(zhèn)痛的專家共識2014中華醫(yī)學會麻醉學分會萬里 王云 王庚共同執(zhí)筆人 江偉共同執(zhí)筆人羅艷 徐鐘煌 薛張綱負責人目錄一、推薦操作者需掌據(jù)的超聲知識二、推薦操作者需掌據(jù)的操作技能三、提高超聲引導下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的安全性四、臨床常用超聲引導下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛技術(shù)附1.不同級別的區(qū)域阻滯附2.超聲引導下區(qū)域麻醉免責聲明：本指南僅供實施區(qū)域麻醉的專業(yè)醫(yī)師使用,是終解釋權(quán)屬于中華醫(yī)學會麻醉學分會。近年來,超聲在區(qū)域阻滯中的應用日益廣泛。 中華醫(yī)學會麻醉學分會萬里 王云 王庚共同執(zhí)筆人 江偉共同執(zhí)筆人羅艷 徐鐘煌 薛張綱負責人目錄一、推薦操作者需掌據(jù)的超聲知識二、推薦操作者需掌據(jù)的操作技能三、提高超聲引導下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的安全性四、臨床常用超聲引導下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛技術(shù)附1.不同級別的區(qū)域阻滯附2.超聲引導下區(qū)域麻醉免責聲明：本指南僅供實施區(qū)域麻醉的專業(yè)醫(yī)師使用,是終解釋權(quán)屬于中華醫(yī)學會麻醉學分會。近年來,超聲在區(qū)域阻滯中的應用日益廣泛?，F(xiàn)有的文獻主要集中于超聲引導下肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路臂叢神經(jīng),坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯,對超聲引導下腰叢、腹腔神經(jīng)叢及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也有報道。已經(jīng)證實,使用超聲引導可明顯降低成人、兒童及臨產(chǎn)孕婦神經(jīng)軸阻滯的難度。傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)沒有可視化引導,主要依賴體表解剖標志來定位神經(jīng),有可能針尖或注藥位置不理想而導致阻滯失??；在解剖定位困難的患者,反復穿剌和操作時間的延長導致患者不必要的疼痛,并使操作者產(chǎn)生挫敗感。在區(qū)域阻滯中使用超聲引導,可清晰看到神經(jīng)結(jié)構(gòu)及神經(jīng)周圍的血管、肌肉、骨骼及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)；進針過程中可提供穿剌針行進的實時影像,以便在進針同時隨時調(diào)整進針方向和進針深度,以更好地接近目標結(jié)構(gòu)；注藥時可以看到藥液擴散,甄別無意識的血管內(nèi)注射和無意識的神經(jīng)內(nèi)注射；此外,有證據(jù)表明,與神經(jīng)剌激器相比,使用超聲引導可縮短感覺阻滯的起效時間,提高阻滯或功率,減少穿剌次數(shù),減少神經(jīng)損傷。超聲引導下區(qū)域阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)是超聲圖像的獲取和組織結(jié)構(gòu)的辯識。在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超聲,需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法,熟悉掃描部位的解剖結(jié)構(gòu),并能選購擇適宜的掃描技術(shù)獲得更好的超聲影像,且熟練掌握進針技術(shù),使穿剌針能順利到達目標結(jié)構(gòu)。一、推薦操作者需掌握的超聲知識1、超聲儀的基本結(jié)構(gòu)2、各類超聲探頭成像特點3、超聲儀各功能鍵的使用4、了解醫(yī)學領(lǐng)域超聲波的常用頻率及不同超聲頻率與穿透和成像質(zhì)量的關(guān)系5、超聲波與組織接觸后發(fā)生的聲學反應及生物學效應6、理解高回聲、低回聲及無回聲的含義及人體不同組織、結(jié)構(gòu)表現(xiàn)在超聲圖上的回聲物點7、熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)、肌腱等常見組織的超聲影像學特點8、了解超聲實時成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理9、常見偽像的識別10、能夠?qū)o態(tài)影像及動態(tài)視頻進行存儲及記錄,并能將其歸檔二、推薦操作者需掌握的操作技能一超聲儀器常用的參數(shù)設(shè)置1、圖像深度的調(diào)節(jié)選擇適宜的深度可更好地顯示目標結(jié)構(gòu)。適宜的深度是指將目標結(jié)構(gòu)置于超聲圖像的正中或使深度比目標結(jié)構(gòu)深1cm。2、增益的調(diào)節(jié)即時間/距離補償增益。超聲在穿過組織時會發(fā)生衰減,調(diào)節(jié)增效力補償衰減,能夠使組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部與表面的回聲一致。3、焦點的調(diào)節(jié)選擇適宜的焦點數(shù),并調(diào)節(jié)聚焦深度,使聚焦深度與目標結(jié)構(gòu)深度一致。4、合理使用多普照勒功能。5、利用多普勒效應幫助鑒別血管及藥物擴散方向。二探頭的選擇探頭即是超聲波的發(fā)出裝置,也是超聲波的接收裝置。探頭內(nèi)的壓電晶體發(fā)出超聲波,超聲波碰到物體后反射回來,由探頭接收并將反射回來的超聲波轉(zhuǎn)換成電壓信號,通過超聲儀處理后形成影像。根據(jù)探頭內(nèi)壓電晶體的排列方式,探頭可分為線陣探頭,凸陣探頭,扇形探頭等,線陣探頭獲取的超聲影像為方形,而凸陣探頭和扇形探頭獲取的超聲影像為扇形。根據(jù)探頭發(fā)出的超聲頻率,可分為低頻探頭與高頻探頭,低頻探頭穿透性好,分辨率低,而高頻探頭穿透性差,但分辨率高。推薦：目標結(jié)構(gòu)較表淺,選擇高頻線陣探頭；目標結(jié)構(gòu)位置較深時,選擇低頻凸陣探頭。三掃描技術(shù)即探頭的運動方式,可總結(jié)為英文單詞"PART"P：pressnre加壓,利用不同組織結(jié)構(gòu)在不同壓力下的不同表現(xiàn)加以區(qū)別,如：靜脈可被壓閉而動脈不能。A：Alignment,沿皮膚表面滑動探頭。一般用于追溯某結(jié)構(gòu)的走行。R：Rotation,旋轉(zhuǎn)探頭,以獲得目標結(jié)構(gòu)的工、橫斷面或縱切面。T：Tilting,傾斜探頭,改變探頭與到膚的夾角即改變超聲的入射角度。超聲束與目標結(jié)構(gòu)呈900入射時,超聲束可被完全反射并被探頭接收,此時圖像最清晰。四進針技術(shù)根據(jù)穿剌方向與探頭長軸關(guān)系分平面內(nèi)in-plane、平面外<out-of-plane>兩種進針技術(shù)。平面內(nèi)技術(shù)是指穿剌方向與探頭長軸一致,在超聲影像上可看到針的全長；平面外技術(shù)是指穿剌方向與探頭長軸垂直,在超聲影像上,穿剌針表現(xiàn)為一個高回聲的點,但不能區(qū)分針尖與針體。穿剌時可根據(jù)個人習慣選擇進針技術(shù)。推薦：對操作風險較高的部位如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,應選擇平面內(nèi)技術(shù),實時觀察針尖位置,避免損傷臨近組織。五導管技術(shù)1、短軸平面內(nèi)進針后放置導管此法的優(yōu)點：短軸易確認靶神經(jīng)位置,同時超聲下可顯示針體及針尖,便于穿剌針準確定位神經(jīng)。此法的缺點：首先,始終保持針體在超聲平面內(nèi)有一定難度,當定位深部神經(jīng)時,超聲下針尖的辨認更為困難；另外,由于穿剌針垂直于神經(jīng),導管穿過針尖后,可能與神經(jīng)交叉,造成置管成功率下降。因此,置管長度不宜過長。推薦：使用此技術(shù)放置導管,置管長度為超出針尖2cm3cm。2、短軸平面外進針后放置導管。類似傳統(tǒng)神經(jīng)剌激器定位技術(shù),理論上導管易于靠近神經(jīng),因此,導管通過針尖后可適當增加放置長度。此法缺點是無法觀察前進的針尖,理論上可能增加意外碰觸神經(jīng)、血管、腹膜及胸膜等重要結(jié)構(gòu)的幾率。然而,由于穿剌針與神經(jīng)平行,因此穿剌到神經(jīng)的可能性較小。實際操作中可聯(lián)合觀察組織運動及注水定位技術(shù)確定針尖位置。推薦：使用此技術(shù)放置導管,置管長度為超出針尖3cm8cm.3、長軸平面內(nèi)進針后放置導管。理論上,此技術(shù)結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點,同時避免了缺點。超聲下可視神經(jīng)長軸、針體/針尖及導管。然而,實際工作中難以做到保持神經(jīng)穿剌針及導管在同一超聲平面內(nèi)。4、導管固定技術(shù)。置入導管后,在皮膚導管出口處噴灑粘合劑或敷貼,再使用膠布將導管固定于皮膚,并用透明防水敷料覆蓋。放置標簽注明阻滯種類、置管日期及時間。也可使用皮下隧道技術(shù)固定導管,可減少感染和導管被意外撥出的可能。六適應證和禁忌證同傳統(tǒng)區(qū)域阻滯,詳見附件：超聲引導下的區(qū)域麻醉根據(jù)病情和手術(shù)種類選擇合適的區(qū)域阻滯入路和阻滯用藥。具體實施過程詳見附件：超聲引導下的區(qū)域麻醉。七無菌技術(shù)穿刺部位常規(guī)消毒鋪單。注意探頭及其攬線均應保持無菌,尤其在進行椎管內(nèi)阻滯和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯置管時,更應嚴格無菌?？蛇x用無菌貼膜和無菌保護套。穿刺時要使用無菌耦合劑以避免穿刺部位感染。三、提高超聲引導下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的安全性盡管在超聲下引導下操作,但仍不能避免局麻藥全身毒性反應、神經(jīng)及重要臟器的損傷,推薦：一對于初學者或無法清晰辨認神經(jīng)的情況下易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射,推薦：1、聯(lián)全神經(jīng)刺激器定位；2、避免在患者全麻下或度鎮(zhèn)靜下操作。二如神經(jīng)周圍存在小血管或血務(wù)豐富,推薦使用彩色多普勒以區(qū)分血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu),避免血管內(nèi)注藥。三危險區(qū)域操作如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時采用平面內(nèi)技術(shù)。四超聲引導技術(shù)可明顯減少區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥用量,使用局麻藥最小有效容量以減少局麻藥全身毒性反應。四、臨床常用超聲引導下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)能技術(shù)一頸部頸叢：詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：進行頸叢阻滯時,需嚴密監(jiān)護并備好氣管插管。二上肢1、肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：老年及肺功能儲備差的患者,建議使用小容量小于10ml、低濃度局麻藥；進行肌間溝阻滯時,應嚴密監(jiān)測并備好氣管插管。2、鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：鎖骨上臂叢神經(jīng)與胸膜距離在1cm2cm以內(nèi),為避免發(fā)生氣胸,建議采用平面內(nèi)技術(shù)；鎖骨上區(qū)域常見肩胛上動脈和頸橫動脈,建議使用彩色多普勒以鑒別低回聲的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu),避免發(fā)生血管內(nèi)注藥。3、鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：為避免意外血管操作,穿剌過程中建議實時顯示腋動脈和腋靜脈,同時顯示穿剌針針體和針尖；導管技術(shù)：目標位置為腋動脈后方67點,臂叢神經(jīng)后束周圍。一些患者鎖骨角度銳利,探頭放置后,一端已緊貼鎖骨,無法從頭側(cè)進針,此時可選擇平面外進針,或從探頭遠離鎖骨端平面內(nèi)進針。4、腋入路臂叢神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：腋窩下細菌定植比率高,易發(fā)生感染,術(shù)前需備皮,操作時注意無菌；術(shù)后置管不應超過5天。三下肢1、股神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：股神經(jīng)位于骼筋膜和骼腰肌之間,神經(jīng)的輪廓難以清晰顯示；為避免神經(jīng)損傷,建議由外側(cè)進針,因神經(jīng)橫斷面的外側(cè)輪廓較內(nèi)側(cè)顯示更清晰。2、閉孔神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：閉孔神經(jīng)后支位置較深,超聲下難以辨認針尖的位置,尤其使用平面外技術(shù)時；"水定位"技術(shù)有助于確認針尖的位置,而"水分離"技術(shù)能夠在注藥前分開筋膜層,提高阻滯成功率。3、臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)因回聲不強,常難以確認?？刹捎糜蛇h及近追溯神經(jīng)的方法定位由腘窩至臀下區(qū)域,此方法在患者俯臥位時更易實施；部分患者臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)扁而寬,短軸難以確認,采用長軸掃描有助于辨認神經(jīng),必要時聯(lián)合神經(jīng)剌激器定位。4、腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：如坐骨神經(jīng)未能清晰顯示,可調(diào)整探頭角度使超聲束朝向足部；在腘部遠端,坐骨神經(jīng)的走形更為表淺。將探頭角度朝向足部可以使超聲束與神經(jīng)呈900,從而使神經(jīng)更易顯影；如神經(jīng)顯影比較困難,可讓患者跖屈或背屈足部。在足部的運動過程中,?？梢杂^察到脛神經(jīng)和腓神經(jīng)上下移動的"蹺蹺板"征。四軀干1、胸椎旁阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：1下列情況需謹慎使用胸椎旁阻滯：A、脊柱側(cè)彎患者：容易剌破胸膜。B、肺氣腫患者：容易剌陂胸膜。C、胸部手術(shù)術(shù)后患者：手術(shù)會導致胸椎旁解剖結(jié)構(gòu)改變,或肺組織與胸壁粘邊容易剌破肺臟。D、低血容量及血流動力學不穩(wěn)定患者：由于阻滯了單側(cè)交咸神經(jīng),對于正常患者無顯著影響,但對此類患者應謹慎實施。2如需術(shù)后鎮(zhèn)痛可沿穿剌針置入導管。由于針尖指向內(nèi)側(cè),連接鎮(zhèn)痛泵前應行X-ray檢查以除外導管尖端進入椎間孔。3穿剌針方向偏向中線或針尖位置靠近硬膜套袖或椎間孔,有出現(xiàn)硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此針尖下要偏向中線,注藥前應注意仔細回抽。4局麻藥向頭側(cè)或尾側(cè)擴散,有出現(xiàn)Honer綜合征及上下肢感覺改變可能性,多為一次性注入大量局麻藥引起,因此對于手術(shù)范圍較廣的患者,可實施多節(jié)段小劑量注射。5有延遲性氣胸發(fā)生的可能性,因下此術(shù)后應注意監(jiān)護與觀察。2、肋間神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：1進針過程中注意明確針尖位置。穿刺后注意觀察胸膜滑動征及彗星尾征是不存在,若存在則可基本排除氣胸風險。2由于肋間神經(jīng)緊鄰肋間動靜脈,且需要多點阻滯,因而易發(fā)生中毒,因此注藥前應仔細回抽并控制局麻藥總量。3穿刺前產(chǎn)學應使用多普勒技術(shù)明確肋間血管位置,注意避免損傷肋間動脈。4需強調(diào)的是肋間神經(jīng)一般較難識別,尤其是T5以上,所以阻滯時往往是將局麻藥注射于肋骨下緣,肋間內(nèi)肌及肋間最內(nèi)肌之間的平面內(nèi)即可。5由于硬膜鞘可以延續(xù)到旁側(cè)8cm,因此要注意椎管內(nèi)麻醉的危險。6肺氣腫及胸部手術(shù)術(shù)后患者容易剌破肺臟,應謹慎實施。3、腹橫肌平面阻滯詳見附2：超聲引導下區(qū)域麻醉。推薦：1由于脊神經(jīng)的支配是雙側(cè)性的,因此闌尾、疝氣及膽囊手術(shù)僅需行單側(cè)TAP阻滯,而腹下中切口腸道手術(shù)、子宮手術(shù)及前列腺手術(shù)需行雙側(cè)TAP阻滯。2TAP內(nèi)走行了腹壁上動脈及旋髂深動脈。注藥前應仔細回抽以防局麻藥入血。3行右側(cè)TAP阻滯時應常規(guī)觸診肝臟下緣以防穿刺肝臟。4、髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯詳見超聲引導下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件。推薦：1旋髂深動脈進入TAP后,將與髂腹股溝神經(jīng)伴行向上走行。注藥前應仔細回抽以防局麻藥入血。2有3.75的患者會出現(xiàn)一過性的股神經(jīng)阻滯,這是由于局麻藥沿髂筋膜間隙擴散引起,出現(xiàn)后應注意保護下肢直到阻滯消退。3剖宮產(chǎn)及經(jīng)腹子宮手術(shù)需行雙側(cè)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯。附件1：不同級別的區(qū)域阻滯技術(shù)初級1、頸淺叢阻滯2、肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯3、鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯4、鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯5、肩胛上神經(jīng)阻滯6、肘部及腕部神經(jīng)阻滯7、腹直肌鞘阻滯8、髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯9、腹橫肌平面阻滯10、髂荕膜阻滯11、股神經(jīng)阻滯12、閉孔神經(jīng)阻滯13、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯14、坐骨社經(jīng)阻滯經(jīng)臀、臀下、前入路和股骨中段15、腘窩坐骨神經(jīng)阻滯16、踝部阻滯17、硬膜外脊髓水平、硬膜深度和方向的評估18、骶管阻滯19、導管技術(shù)高級1、腰叢阻滯2、頸深叢阻滯3、椎旁阻滯/助間神經(jīng)阻滯4、實時超聲引導下硬膜外穿剌和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯附2：超聲引導下區(qū)域麻醉超聲可實時地觀察目標的局部結(jié)構(gòu)、穿剌針的行進路線、局部麻醉藥的擴散,從而可提高神經(jīng)阻滯的成功率,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。超聲引導下的神經(jīng)阻滯打破了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯定點進針的概念,超聲能夠顯示的神經(jīng),可在其任何部位進行阻滯,因而穿剌點不受限制,只要示損傷重要臟器,能將針尖放置在神經(jīng)表面即可。超聲引導下的神經(jīng)阻滯是圖像定位,無需讓患者說出異?；蚣ぐl(fā)肌肉抽搐,可在患者鎮(zhèn)靜、全麻、肌松的情況下實施,因而也適用于小兒、已截肢和不合作的患者。本指南重點闡述超聲引導下各個神經(jīng)的阻滯方法,對于局部麻醉藥的選擇和神經(jīng)阻滯的適應證、并發(fā)癥等可參考其他指南和書籍,不再重復。一、超聲醫(yī)學基礎(chǔ)一超聲波的物理特性超聲波是聲源振動的頻率大于20 000赫茲的機械波,超聲波有三個基本物理量,即頻率f,波長,聲波c。它們搓系是：c=f或,臨床常用的超聲頻率在2兆赫茲10赫茲之間。超聲波在介質(zhì)中傳播時,遇到不同垂直于不同聲擾阻分界面,會產(chǎn)生反射和析射。當超聲波垂直于不同聲擾阻分界面入射時,可得到最佳的反射效果。當分界面兩邊的聲速不同時,超聲波透入第二種介質(zhì)后,其傳播方向?qū)l(fā)生改變,即產(chǎn)生折射。隨著傳播距離的增加,超聲波在介質(zhì)中的聲能將隨之減弱,這就是衰減。超聲波在介質(zhì)中傳播時,如遇聲阻不同的障礙物目標點則聲束方向和聲強將發(fā)生改變,其改變程度與障礙物之大小及聲阻抗有關(guān)。當障礙物的直徑大于1/2,大該障礙物表面產(chǎn)生回聲反射。當障礙物的直徑等于或小于1/2,超聲波將繞過該也就是礙物而繼續(xù)前進,反射很少,這種現(xiàn)象我為衍射,故超聲波波長越短,能發(fā)現(xiàn)障礙物越小。二不同器官組織成分的顯像特點根據(jù)圖像中灰度不同,可分為強或高回聲、中等回聲、低或弱回聲、無回聲?；芈暤母叩汀娙鯌鶕?jù)病灶回聲與周圍正常臟器的回聲強度作比較來確定。1、皮膚呈線狀強回聲。2、脂肪回強弱不同,層狀分布的脂脈呈低回聲。腫瘤組織中脂肪與其他組織成分混雜分布時,常呈強回聲反射。3、纖維組織纖維組織與其他成分交錯分布,其反射回聲強,排列均勻的纖維瘤回聲則較弱。一般纖維組織的衰減程度較明顯。4、肌肉組織回聲較脂肪組織強,且較粗糙。5、血管無回聲的管狀結(jié)構(gòu),動脈常顯示明顯的搏動,有時能看到紅細胸散射點狀回聲。6、骨組織回聲較脂肪組織強,且較粗糙7、實質(zhì)臟器均勻的低回聲,其后方留有聲影。8、空腔臟器其形狀、大小和回聲特征因臟器的功能狀態(tài)改變而有不同。充滿液體時可能表現(xiàn)為無回聲區(qū),充滿含有氣體的腸管內(nèi)容物可形成雜亂的強回聲反射。三超聲引導神經(jīng)阻滯時探頭的四個操作手法PARTP<pressure,加壓>：向探頭施加適當?shù)膲毫κ鼓繕松窠?jīng)顯示更清楚。A<alignment,追蹤>：依照神經(jīng)走行滑動探頭,顯示和確定神經(jīng)的行走路線。Rmtation,旋轉(zhuǎn)：在目標神經(jīng)上旋轉(zhuǎn)探頭,顯示和確定神經(jīng)上旋轉(zhuǎn)探頭,顯示神經(jīng)的縱截面和橫截面。Ttilting,傾斜：兩側(cè)傾斜探頭,使聲束和目標神經(jīng)垂直,成像更清楚。四超聲引導神經(jīng)阻滯基本步驟1、辨方向移動或翹起探頭一側(cè),辨別超聲圖像的方向。2、辨標志辨別圖像中的標志性結(jié)構(gòu),如血管、肌肉、骨骼。3、辨目標根據(jù)標志結(jié)構(gòu)和目標神經(jīng)的局部解部關(guān)系、神經(jīng)縱截面和橫截面的不同超聲特征,確定目標神經(jīng)。二、麻醉科使用的超聲儀麻醉科使用超聲引導的神經(jīng)阻滯和深靜脈置管時,對超聲儀的要求：圖像清晰,特別是近場的分辨率要高；操作簡單容易掌握；攜帶方便；能實時儲存圖像或片段。目前市場上有多種專為臨床科室設(shè)計的便攜式超聲,建議配備線陣高頻探頭615MHz和凸陣低頻探頭25MHz    一選擇和安裝超聲探頭根據(jù)目標神經(jīng)血管選擇探頭。一般613MHz的線陣探頭可滿足大部分要求深度小于5cm。坐骨神經(jīng)前路、腰叢一般選擇凸陣探頭。 <二開機機器有電源插頭和可充電的備用電源。按電源開關(guān)開機。三輸入患者資料和更換檢查模式按患者輸入鍵,出現(xiàn)患者信息輸入屏幕,輸入患者信息并選擇適當?shù)臋z查模式。檢查模式有神經(jīng)模式、血管模式、小器官模式和乳腺模式四種。四選擇超聲模式超聲模式有二維模式、彩色模式、多普勒模式和M模式四種。神經(jīng)阻滯用二維模式,鑒別血管時用彩色模式、多普勒模式。五調(diào)節(jié)深度、增益根據(jù)目標結(jié)構(gòu)的深淺調(diào)節(jié)深度,并根據(jù)圖像調(diào)節(jié)近場、遠場和全場增益使目標結(jié)構(gòu)顯示清楚。六存儲和回放圖像欲儲存圖像時,先按凍結(jié)鍵凍結(jié)此圖像,再按儲存鍵儲存。也可實時儲存動態(tài)片段。按回放鍵可回放儲存的圖像。七圖像內(nèi)測量和標記按測量鍵可測量圖像內(nèi)任意兩點的距離。按箭頭鍵圖像內(nèi)出現(xiàn)箭頭,觸摸鼠標可改變箭頭的位置,按選擇鍵后再觸動鼠標可改變箭頭的位置,最后再按箭鍵確定箭頭的位置和方向。按Table鍵可輸入文本。三、超聲引導下的區(qū)域阻滯的準備一環(huán)境和搶救器械的準備雖然神經(jīng)阻滯可以在手術(shù)室進行,但在術(shù)前準備室開辟一個專門的空間十分必要。因為神經(jīng)阻滯起效需要一定的時間,且起效時間因不同的患者、不同的目標神經(jīng)和不同的局部麻醉藥物等因素而有較大變化。麻醉醫(yī)師在準備室可從容地不受干擾地完成操作和效果評估。必須備常規(guī)監(jiān)護設(shè)備、供氧設(shè)備、搶救設(shè)備和藥物。二患者的準備擇期手術(shù)需禁食8小時。常規(guī)開放一外周或中心靜脈通路。監(jiān)測心電圖、血壓和指脈氧飽和度。可給予咪達唑侖0.020.06mg/kg,芬太尼12g/kg進行鎮(zhèn)靜,對于小兒患者,可靜注0.51mg/kg氯胺酮。對于呼吸障礙的患者使用鎮(zhèn)靜藥物應謹慎。穿剌過程最好鼻導管或面罩吸氧。三探頭的選擇和準備對于表淺的神經(jīng)4cm,應選用714MHz的探頭,對于深度6cm的目標神經(jīng),應選用35MHz的探頭。對于46cm,應選用57HMz的探頭。表淺的神經(jīng)應選用線陣探頭,圖像顯示更清楚,而深部的神經(jīng)應選用凸陣探頭,可增加可視范圍,有利于尋找目標神經(jīng)。探頭要先涂上超聲膠,然后用已滅菌的塑料套或無菌手套包裹,并用彈性皮筋扎緊。四其他用品消毒液碘伏、酒精、無菌的膠漿、不同型號的注射器和穿剌針。最好準備一支記號筆,可根據(jù)解剖標志,大致標記目標結(jié)構(gòu)的位置,有助于減少超聲圖像上尋找目標結(jié)構(gòu)的時間。四、穿剌針的選擇決定穿剌過程中能否調(diào)整和保持穿剌針在超聲平面之內(nèi)。超聲切面的寬度一般在0.3mm,所以穿剌針越細,越不易在超聲圖像中顯示。雖然目前市場上有可增強回聲的穿剌針,但以往用的神經(jīng)阻滯穿剌針都可用于超聲引導下的神經(jīng)阻滯。單次阻滯常用純斜面的針,連續(xù)阻滯時常用鈍尖的Tuohy針或筆尖樣的Sprolte。五、超聲探頭與穿剌針及目標神經(jīng)血管的相對關(guān)系一超聲探頭與目標神經(jīng)血管的相對關(guān)系當超聲探頭與目標結(jié)構(gòu)的長軸平行時,超聲圖像顯示目標結(jié)構(gòu)的縱切面,當超聲探頭與目標結(jié)構(gòu)的長軸垂直時,超聲圖像顯示目標結(jié)構(gòu)的橫切面,當超聲探頭與目標結(jié)構(gòu)的長軸成角大于00且小于900時,超聲圖像顯示目標結(jié)構(gòu)的斜切面。當超聲束和目標結(jié)構(gòu)垂直時,目標結(jié)構(gòu)顯示最清楚圖5-1二超聲探頭與穿剌針的相對關(guān)系當穿剌針與超聲探頭排列在一條直線上時,穿剌針的整個進針途徑就會顯示在超聲圖像上,這種穿剌技術(shù)被稱為平面內(nèi)技術(shù)。當穿剌針與超聲探頭排列垂直時,在超聲圖像上僅能顯示穿剌針針桿的某個橫截面,需要注射少量液體和移動探頭來尋找和確定針尖的位置,這種穿剌技術(shù)被稱為平面外技術(shù)。當穿剌針與超聲探頭排列成角大于00且小于900時,在超聲圖像上僅能顯示穿剌針針干的某一段或斜面圖5-2。三超聲探頭、穿整針及目標結(jié)構(gòu)三者的相對關(guān)系根據(jù)超聲探頭、穿剌針及目標結(jié)構(gòu)三者的相對關(guān)系,超直接引導下的神綴阻滯可分為長軸平面內(nèi)技術(shù)、短軸平面內(nèi)技術(shù)、長軸平面外技術(shù)、短軸平面外技術(shù)。當然也可在超聲圖像上顯示目標結(jié)構(gòu)的斜面后,再使用平面內(nèi)或平面外技術(shù)進行阻滯或穿剌圖5-3六、神經(jīng)超聲圖像特點及與其他結(jié)構(gòu)的鑒別不同部位的神經(jīng)及不同個體相同部位的神經(jīng)表現(xiàn)都有一定差別。一般越靠近中樞,神經(jīng)越粗。橫截面呈圓形或卵圓形,有的神經(jīng)內(nèi)部低回聲,外包繞高回聲神經(jīng)鞘,如肌間溝處臂叢神經(jīng)的三干；有的神經(jīng)主干的橫截面是高回聲區(qū),如坐骨神經(jīng)；外周神經(jīng)的橫截面大多呈蜂窩狀,如腕部的正中神經(jīng)。神經(jīng)的縱截面幾乎都量條狀高回聲,如股后坐骨神經(jīng)。有時,神經(jīng)和其周圍的肌腱、筋膜和肌肉回聲程度相似,較難分辨。當神經(jīng)成叢或分支多時,不宜或不能取縱截面。老年人的圖像顯示差,兒童圖像質(zhì)量好。區(qū)別神經(jīng)和血管極為重要。常用兩種方法。一種方法是：動脈有膊動,靜脈能壓扁或壓閉,而神經(jīng)不搏動也不能夠被壓閉或壓扁。第二種方法是用彩色超聲或多普照勒或頻譜。神經(jīng)無顏色也無特征性的血流頻譜圖。七、超聲引導下頸叢神經(jīng)阻滯使用短軸平面內(nèi)技術(shù)：選用6MHz13MHz的線陣探頭,深度調(diào)至2cm4cm,將探頭橫置于頸4水平,即胸鎖乳突肌中間水平,可獲得第4頸椎水平頸叢的短軸平面超聲圖像。在探頭外側(cè)和探頭平行進針,將針尖置于頸椎的前結(jié)節(jié)和后結(jié)節(jié)之間的頸神經(jīng)根表面,回抽無血,注射0.5羅哌卡因或布比卡因5ml即可。如欲阻滯頸2或頸3,把探頭置于相應位置,圖像辨認和操作相似。應觀察到局部麻醉藥的擴散圖7-1,圖7-2。八、超聲引導下肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭。將超聲探頭在環(huán)狀軟骨水平橫置于頸部中央,然后向外側(cè)移動,從內(nèi)向外依次可以看到所氣管、甲狀腺、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、前斜角肌、臂叢和中斜角肌圖8-1。在超聲圖像上頸總動及和頸內(nèi)靜脈最易辨認,是尋找臂叢位置的重要標志。在肌間溝的中間水平,臂叢的上中下干截面顯示圓形或類圓形,中間回聲低,外周高回聲圖8-2。有些患者在肌間溝區(qū)域無明顯的三干回聲,僅表現(xiàn)為一串類似蜂窩狀的回聲組織8-3。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)圖8-4：患者頭偏向健側(cè)移動探頭,使臂叢的影像顯示在適當位置圖像的中間偏外側(cè)。在超聲探頭的外側(cè)部位皮膚處穿剌,經(jīng)中斜角肌推進,使針頭位于臂叢的深部,回抽無血后注射局部麻醉藥1015ml,可觀察到局部麻醉藥的擴散。將針退到皮下,調(diào)節(jié)進針角度,將針尖推進至臂叢的前上方,回抽無血后再注射局部麻醉藥1015ml。九、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭,以鎖骨上鎖骨中點為中心放置超聲探頭,超聲探頭長軸與鎖骨平行。尋找鎖骨下動脈,在動脈外上方可見臂叢神經(jīng),此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀?？稍诒蹍采窠?jīng)和鎖骨下動脈深部見到第一肋骨和胸膜圖9-1。如需獲得進一步證實可向頸部滑動探頭,可見神經(jīng)呈連續(xù)性變化并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧￠g溝處臂叢的表現(xiàn)。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)圖9-2?；颊哳^偏向健側(cè),采用3.5cm5cm長22G針尖從探頭我側(cè)穿剌,對準臂叢方向,并始終保持與探頭在一個平面,使穿剌針始終暴露在超聲圖像之中,針尖深度不能超過第一肋水平。針尖接近神經(jīng)表面時注射少量局部麻醉藥,藥液包裹神經(jīng)擴散即表明針尖的位置恰當,繼續(xù)注射剩余藥物,否則需變換針尖位置,藥液圍繞神經(jīng)擴散即可,總藥量1520ml。十、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。置者于平臥位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),探頭端在鎖骨中點外側(cè)12cm處的鎖骨下部位,另一端向足側(cè),盡量把探頭和腋動脈垂直。首先找到腋動脈和腋靜脈,三束臂叢神經(jīng)圍繞著腋動脈,分別是外側(cè)束、后束和內(nèi)側(cè)束。在神經(jīng)的淺層可見胸大骨和胸小肌,在深層可見到胸膜腔圖10-1。穿剌針可從探頭頭側(cè)進針圖10-2十一、腋窩入路臂叢阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。置患者于平臥位,需要阻漱則上肢外展或呈敬禮狀,在胸大肌和肱二頭骨交界處,將超聲探頭長軸與腋動靜脈和臂叢神經(jīng)垂直相交放置。在超聲圖像上首先尋找腋動脈,腋動脈呈圓形或橢圓形,有明顯的搏動。在腋動脈內(nèi)上方有腋靜脈,加壓探頭,使腋靜脈閉合。在腋動脈周圍可見臂叢神經(jīng)束,神經(jīng)束在圖像上表現(xiàn)為大小不等的小圓圈,小圓圈中間低回聲區(qū)外周高回聲區(qū)。以腋動脈為中心,各束神經(jīng)分布大體可分為外上方的正中神經(jīng),下方的橈神經(jīng)和內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)。在腋動脈外側(cè)偏下方稍遠處還可見到半月形或梭形的高回聲結(jié)構(gòu),此為肌皮神經(jīng)圖11-1。從探外側(cè)進針,調(diào)整進針方向和針尖位置,分別阻滯這四個神經(jīng)。每個神經(jīng)使用5ml10ml局部麻醉藥圖11-2。十二、肘部神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型虧聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。橈神經(jīng)在肱骨后方沿橈神經(jīng)溝下行,在肱骨外上髁上方穿過外側(cè)骨間隔,在肱二頭肌和肱橈肌之間走行至肘部外側(cè)。在此部位,橈神經(jīng)前內(nèi)側(cè)為肱二頭肌或肱二頭肌肌腱,后外側(cè)為肱橈肌。橈側(cè)副動脈在橈神經(jīng)內(nèi)側(cè)伴隨橈神經(jīng)走行。橈神經(jīng)在肘部遠端分為深支和淺支。橈神經(jīng)短軸切面：將探頭橫置于肘部外側(cè),深度調(diào)節(jié)23cm,即可獲得橈神經(jīng)短軸切面圖像12-1。當針頭到神經(jīng)表面時,注射510ml局部麻醉藥即可圖12-4。正中神經(jīng)沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)下行肘部。在肘部以上正中神經(jīng)都和肱動脈伴行。在肘部,正中神經(jīng)的外側(cè)為肱動脈和肱二頭肌或肱二頭肌肌腱,內(nèi)側(cè)為肱肌。將探頭橫置于肘部中間,深度調(diào)節(jié)1.52cm,即可獲得正中神經(jīng)短軸切面圖像圖12-2。當針頭到達神經(jīng)表面時,注射510ml局部麻醉藥即可圖12-5,圖12-6。尺神經(jīng)在肱骨中段水平開始偏離肱動脈向內(nèi)后方向走行,在肘后進入尺神經(jīng)溝。尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)為肱骨內(nèi)上髁,外側(cè)為肱骨滑車的內(nèi)側(cè)壁。為了避免尺神經(jīng)溝內(nèi)注射麻藥引起神經(jīng)損傷,可在尺神經(jīng)進入尺神經(jīng)溝之前12cm的部位進行阻滯。在此水平尺神經(jīng)的內(nèi)側(cè)為骨內(nèi)側(cè)肌間隔、肱骨內(nèi)上髁脊和肱肌,我側(cè)為肱三頭肌。將探頭橫置于尺神經(jīng)溝上,深度調(diào)節(jié)23cm,即可獲得尺神經(jīng)短軸切面圖像圖12-3。當針頭到達神經(jīng)表面時,注射5cm局部麻醉藥即可。十三、腰叢阻滯腰叢位于腰大肌間隙內(nèi)。腰大肌間隙的前壁是腰大肌,后壁是第15腰椎橫突、橫突間肌和橫突間韌帶,外側(cè)為起自全部腰椎橫突上的腰大肌纖維和腰方肌,內(nèi)側(cè)是第15腰椎椎體、腰椎間盤外側(cè)面及起自椎體的腰大肌纖維。腰大肌間隙上界平第12肋,向下沿腰骶干至骨盆的骶前間隙。從腰叢發(fā)出股神經(jīng)L1神經(jīng)上支和L24,股外側(cè)皮神經(jīng)L23、閉孔神經(jīng)L34、生殖股神經(jīng)L12、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)T12L1。腰部的脊神經(jīng)從椎間孔穿出后,在相應的兩個橫突中間冠狀面上且在橫突連線的前方1.52cm處走行。腰叢阻滯一般在L23或L34橫突之間進行。在成人選用凸陣探頭,深度調(diào)至710cm。兒童可用線型探頭,深度調(diào)至36cm。腰叢的位置深,有時難于清楚分辨,但可根據(jù)周圍的結(jié)構(gòu)確定其位置。腰叢不是單一神經(jīng),不能用長軸和短軸進行描述。只能根據(jù)超聲探頭和脊柱的主向,以橫截面和縱截面表示。橫截面：在第2或第3腰椎橫突上端水平將超聲探頭和脊柱的方向垂直放置,探頭的一端置于背正中,稍向頭側(cè)移動,就可看到橫突影像。上部的肌肉是豎脊肌,其外側(cè)為腰方肌。兩肌肉交界處下方為腰大肌。腰大肌的外側(cè)為腎臟。腰大肌的內(nèi)側(cè)低回聲黑色為椎體。椎體和腰大肌之間為腰大肌間隙。股個側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)向前外下穿越腰大肌。這些神經(jīng)和腰大肌分界不清。當取橫截面圖像時,可用平面內(nèi)技術(shù)<圖13-1>。從探頭的外側(cè)端進針,針穿越皮膚、皮下組織、豎脊肌、腰方肌和腰大肌、到達腰大肌間隙圖13-3。此方法的伏點是能全程實時地看到針的行跡。缺點是藥物擴散到硬膜外腔,易引起雙側(cè)阻滯?？v截面：以L23腰椎棘突間隙為中心,將超聲探頭平行于后背中線放置。超聲探頭距后背中線34cm。腰2、3、4橫突顯示為"城垛樣"圖形。腰叢的位置在橫突之間,距離橫突表面1.52cm處。當取縱截面圖像時,可用平面外技術(shù)圖13-2。從探頭的側(cè)方在側(cè)方第34或第23橫突間隙對應的局部麻醉藥判斷針尖位置。進針深度在進針處相鄰兩個橫突表面連線下1.52cm處圖13-4。此方法的優(yōu)點是容易辨認圖像橫突顯示明顯,發(fā)生雙側(cè)阻滯的可能性??；缺點是不容易確定針尖位置。當針尖到達預期位置時,回抽無血,注射局部麻醉藥2530ml。十四、股神經(jīng)阻滯選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。股神經(jīng)在膠片股溝韌帶水平或以上分成數(shù)支；肌支支配髂腰肌、縫匠肌、恥骨肌和股四頭??；皮支有兩支,一支為股前皮神經(jīng),分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚,另一支為股神經(jīng)的終末支隱神經(jīng),分布于小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。腹股溝韌帶在內(nèi)容前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間,其中點下方為股動脈,內(nèi)側(cè)為股靜脈,外側(cè)11.5cm為股神經(jīng)。短軸面：將超聲探頭平行腹股溝韌帶置于腹股溝之上,就得到股神經(jīng)的橫截面超聲圖像14-1,將針尖推進運動股神經(jīng)的深部,注射510ml局部麻醉藥后,再將針尖移到神經(jīng)的上表而,注射510ml局部麻醉藥,神經(jīng)就會被局部麻醉藥完全包圍。這是股神經(jīng)阻滯最常用,也最容易定位的方法圖14-2。十五、閉孔神經(jīng)阻滯一般選擇頻率在6MHz13MHz的高頻線型超聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù),成人深度在3.55cm。閉孔神經(jīng)從閉孔的前外上部伴隨閉孔血管穿出閉孔后在股靜脈的內(nèi)側(cè),恥骨肌的深部向尾側(cè)走行,即分為前支和后支,騎跨于短收肌之上。前支在長收肌深部走行,后支在短收肌深部走行。前支分布于內(nèi)收肌、髖關(guān)節(jié)及大腿內(nèi)側(cè)的皮膚,常延伸至膝關(guān)節(jié)；后支分布于深內(nèi)收肌,也有分支到膝關(guān)節(jié)。閉孔神經(jīng)阻滯主要用于大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)的手術(shù)或鎮(zhèn)痛,也可減輕止血帶不適。在腹股溝水平內(nèi)側(cè)放置探頭,并稍向頭側(cè)傾斜,在恥骨肌的下方看到閉孔神經(jīng)的橫截面圖15-1將探頭向足側(cè)平移12cm,就能看到閉孔神經(jīng)在短收肌上端尚未分支的截面圖,此時閉孔神經(jīng)位于恥骨肌、長收肌、短收肌和閉孔外肌交界之處圖15-2。探頭繼續(xù)向足側(cè)移動2cm,就顯示短收肌中段處閉孔神經(jīng)截面圖,此時閉孔神經(jīng)已分為前支和后支,分別在短收肌的前層和深層下行圖15-3。當在腹股溝水平取得閉孔神經(jīng)的短軸超聲圖像后,從探頭的外側(cè)端以平面內(nèi)技術(shù)進針圖15-4。當針尖到過閉孔神經(jīng)位置時注射3ml5ml局部麻醉藥。在短收肌中段處閉孔神經(jīng)阻滯時,應于短收肌和大收肌之間分別注射3ml5ml局部麻醉藥。才能完全阻滯。十六、股外皮神經(jīng)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)下11.5cm穿透闊筋膜而至皮下,分為前后兩支,前支支配大腿前外側(cè)至膝關(guān)節(jié)的皮膚；后支支配臀部外側(cè)及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮膚。選擇頻率在613MHz的高頻線型超聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù),深度2cm。將探頭平行腹股溝韌帶放置,探頭外髂前上棘部位。股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方,橫截面呈蜂窩狀橢圓形高回聲。從探頭外側(cè)進針,當針尖支達神經(jīng)有面時,注射局部麻醉藥23ml即可圖16-1,圖16-2。十七、梨狀肌下緣處坐骨神經(jīng)阻滯大多數(shù)患者仍可用高頻線陣探頭,只有少數(shù)肥胖患者需要用低頻凸陣探頭?；颊呷?cè)臥位,患肢在上,使用短軸平面內(nèi)技術(shù)。此部位坐骨神經(jīng)的深度一般在4cm左右,最好標好坐骨神經(jīng)的大致位置。在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘之間作連線,過其中點作此連線的垂直線。此垂直線與骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點,即為坐愲神經(jīng)的位置標記。將探頭與會骨神經(jīng)的走向垂直放置,坐骨神經(jīng)的位置標記在探頭中間,即可在超聲圖像上顯示坐骨神經(jīng)的橫截面,通常表現(xiàn)為索狀高回聲區(qū),其表層為臀大肌,深層為上孖肌,內(nèi)側(cè)為臀下動脈和股后皮神經(jīng)圖17-1。獲得坐骨神經(jīng)的橫截面超聲圖后,可從探頭的內(nèi)側(cè)或外側(cè)進針,當會尖到達坐骨神經(jīng)位置時,注射1220ml局部麻醉藥圖17-2。臀下迷戀經(jīng)和股后皮神經(jīng)通常一并被阻滯。十八、坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子水平坐骨神經(jīng)阻滯此處坐骨神經(jīng)比坐骨大孔處的坐骨神經(jīng)位置深,但大部分患者仍能用線陣探頭顯示會骨神經(jīng)。連接坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子最高點,在此連線上方將探頭與坐骨神經(jīng)走行方向垂直放置,坐骨神經(jīng)橫截面呈橢圓形,位置變深,其表層仍為臀大肌,內(nèi)外側(cè)分別為坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子圖18-1。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)?？蓮奶筋^的內(nèi)側(cè)或處外側(cè)進針,將針尖置于坐骨神經(jīng)的表面,注射2030ml局部麻醉藥圖18-2。十九、臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯臀大肌下緣即臀溝水平以下至腘窩上端,坐骨神經(jīng)上方已無臀大肌覆蓋。其淺側(cè)和外側(cè)為股二頭肌,內(nèi)側(cè)為半腱肌和半膜肌,深部為股方肌。股后皮神經(jīng)走行于股二頭肌和半腱肌之間的皮下組織。相對于臀上水平,此位置的坐骨神經(jīng)較表淺。此處坐骨神經(jīng)位置不深,一般選擇613MHz的線陣式探頭即可。短軸平面內(nèi)技術(shù)：將探頭與坐骨神經(jīng)走向垂直放置,即可獲得坐骨神經(jīng)橫截面超聲圖。其橫截面呈類圓形或橢圓形,回聲較周圍肌肉組織稍高,淺部為股二頭肌圖19-1。從探頭內(nèi)側(cè)或外側(cè)進針,針尖到達神經(jīng)表面時,注射20ml局部麻醉藥。為了獲得好的阻滯效果和快的起效時間,可在神經(jīng)周圍多點注射。長軸平面內(nèi)技術(shù)：在臀大肌下級至腘窩上端之間水平將探頭和坐骨神經(jīng)走向平行放置,向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移動探頭,尋找坐骨神經(jīng)。此段是顯示回聲較肌肉組織稍高,淺部為股二頭肌,深部為大收肌圖19-2。在收肌腱裂孔以上,坐骨神經(jīng)沒有血管伴行,所以在臀大肌下緣和收肌腱裂孔之間阻滯,不會發(fā)生意外的血管內(nèi)注射。獲得坐骨神經(jīng)的長軸超聲圖后,從探頭的近側(cè)或遠側(cè)進針。針尖到達神經(jīng)表面時,注射20ml局部麻醉藥圖19-3,19-4。二十、前路坐骨神經(jīng)阻滯前路坐骨神經(jīng)阻滯時,因位置較深,需用低頻凸陣探頭。將探頭在股骨小轉(zhuǎn)子水平橫置于股骨前內(nèi)側(cè),獲得前路坐骨神經(jīng)超聲圖。圖像的淺部有股動脈,外側(cè)部有股骨小轉(zhuǎn)子。股動脈、股骨小轉(zhuǎn)子和坐骨神經(jīng)橫截面構(gòu)成一個三角形。常用短軸平面內(nèi)技術(shù)。獲得前路坐骨神經(jīng)超聲圖后,從探頭外側(cè)進針,在股動脈、股骨小轉(zhuǎn)子之間,把針尖推進至坐骨神經(jīng)表面,注射20ml局部麻醉藥即可圖20-1,圖20-2。二十一、腘窩區(qū)坐骨神經(jīng)阻滯選用613MHz線陣式探頭,深度調(diào)整為4cm左右。常用短軸截面,在腘窩上8cm處,腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)距離較近。其淺部為股二頭肌長頭,外側(cè)為股二頭肌短頭,內(nèi)側(cè)為半腱肌、半膜肌,深間為腘靜脈和腘動脈圖21-1。當探頭平行向足側(cè)移動時,可以觀察到兩神經(jīng)逐漸分離,腓總神經(jīng)向外并且向淺表走行圖21-2。短軸平面內(nèi)技術(shù)：將探頭橫置于腘窩水平,顯示短軸截面。從探頭的內(nèi)側(cè)或外側(cè)進針,針尖到達神經(jīng)表面時,注射局部麻醉藥1020ml圖21-3。二十二、小腿中部水平脛神經(jīng)阻滯選用6MHz13MHz的線陣超聲探頭,橫置于小腿后面中部,深席調(diào)整4cm5cm,即可獲得小腿中部脛神經(jīng)橫截面超聲圖。此部位脛神經(jīng)內(nèi)外側(cè)有多個血管伴行,表面有比目魚肌和腓腸肌。一般選用短軸平面內(nèi)技術(shù)。從探頭的內(nèi)外側(cè)進針均可。當針尖到達神經(jīng)表面時,注射3ml5ml局部麻醉藥圖22-1,圖22-2。二十三、內(nèi)踝水平的脛神經(jīng)阻滯內(nèi)踝水平的脛神經(jīng)位于內(nèi)踝和跟腱之間,后方為𧿹長曲肌和跟腱,前方為脛后動靜脈和脛骨后肌肌腱。脛神經(jīng)繼續(xù)向下走行至足底,分為足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足底外側(cè)皮神經(jīng),分別支配足底內(nèi)外側(cè)皮膚。選用6MHz13MHz的高頻超聲探頭。常用橫截面,將探頭垂直于小腿放置在內(nèi)踝上緣,可在前方和深部看到內(nèi)踝,后方顯示高回聲的跟腱和低回聲的𧿹長曲肌,脛神經(jīng)和脛后動靜脈排列其間圖23-1。常用短軸平面技術(shù)。從探頭的后方進針,在神經(jīng)周圍注射35ml局部麻醉藥即可圖23-2。二十四、腓骨小頭下緣水平的腓總神經(jīng)阻滯在腓骨小頭下緣水平的腓總神經(jīng)位置表淺,由腓骨長肌和趾長伸肌覆蓋,后方為腓骨。繞過腓骨后,腓總神經(jīng)立即分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)向下又分為肌支和感覺支。其肌支支配腓骨長肌和腓骨短肌,其感覺支又分為足背內(nèi)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng),支配除足外側(cè)、小趾外側(cè)緣及第一趾間隙以外的足背皮膚感覺。腓深神經(jīng)也分為肌支和感覺支,其肌支支配腓骨前肌、趾長伸肌等。其感覺支為趾背神經(jīng),支配第一趾間隙皮膚的感覺。在腘窩處,由脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)各分出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。兩者合并成腓腸神經(jīng),延續(xù)成足背外側(cè)皮神經(jīng),支配足外側(cè)、小趾外側(cè)緣的皮膚感覺。選用6MHz13MHz的高頻超聲探頭和短軸平面內(nèi)技術(shù)。獲取此水平腓總神經(jīng)的橫截面圖時,應將探頭橫置于腓骨頭的下緣,盡量和腓總神經(jīng)的走向垂直。腓總神經(jīng)橫截面呈蜂窩狀形或類橢圓形,其深部為低回聲的腓骨腓骨的表面為高回聲,其表面有腓骨長肌覆蓋。在神經(jīng)周圍注射35ml局部麻醉藥即可圖24-1,圖24-2。二十五、骶骨旁骶叢神經(jīng)阻滯骶叢發(fā)出坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng),這些神經(jīng)從骶髂關(guān)節(jié)下方的骶骨和髂骨之間的間隙穿出。在此部位阻滯可一同阻滯這些神經(jīng)。需用低頻凸陣探頭,深度58cm,使用短軸平面內(nèi)技術(shù)。連接髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié),探頭和這條線垂直放置并沿這條線從頭側(cè)向骶側(cè)移動。開始超聲顯示內(nèi)淺外深的一條連續(xù)骨線即骶髂關(guān)節(jié),然后這條骨線斷開,此部位即骶髂關(guān)節(jié)下方骶骨和髂骨之間的間隙。從探頭外側(cè)進針,針尖到達神經(jīng)表面時注射20ml局部麻醉藥圖25-1,圖25-2二十六、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)阻滯在髂前上棘上方2cm水平,髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)走行在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間。將探頭在此水平從內(nèi)上向下斜行放置,探頭外下端在髂嵴的上緣,即可看到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和這兩個神經(jīng)圖26-1。選用613MHz的高頻超聲探頭。用平面內(nèi)技術(shù)將針尖置于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜之間神經(jīng)附近,回抽無血,注射1520ml局部麻醉藥圖26-2。主要用于疝氣手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。二十七、腹橫平面神經(jīng)阻滯第612肋間神經(jīng)斜向內(nèi)下,行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,并進入腹直肌鞘,在腹白線附近淺出,稱為前皮支,支配胸腹部近正中線區(qū)域。可用于腹壁局限性手術(shù)麻醉和作為腹部大手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的一個部分。選用613MHz的高頻超聲探頭和短軸平在面技術(shù)。在腋中線的肋弓下緣區(qū)域放置探頭,分辨出腹外斜肌、腹內(nèi)肌和腹橫肌用平面內(nèi)技術(shù)將針尖置于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜之間,回抽無血,注射1520ml局部麻醉藥圖27-1,圖27-2。二十八、胸椎旁阻滯胸椎有兩個特征：棘突呈疊瓦狀,棘突比相應的橫突低一個節(jié)段,即上一節(jié)段棘突和下一節(jié)段橫突在一個水平上,如胸7的棘突和胸8的橫突在一個水平上。因而長軸平面內(nèi)技術(shù)欲阻滯胸7神經(jīng)時,探頭在胸7的棘突的水平向上移避開胸8的橫突；胸椎的關(guān)節(jié)突前后重疊腰椎的關(guān)節(jié)突左右相對,超聲上顯示是一平線。胸椎阻滯可產(chǎn)用兩種方法;長軸平面內(nèi)技術(shù)和短軸平面外技術(shù)。瘦的成年人和兒童可用線陣高頻探頭,胖的成年人可選用凸側(cè)端低頻探頭。長軸平面內(nèi)技術(shù)：探頭在目標節(jié)段的棘突垂直于背正中線放置,探頭內(nèi)側(cè)端在背正中線上。顯示目標節(jié)段的棘突和下一節(jié)段的橫突,向上移動探頭,避開下一節(jié)段橫突,即探頭位于兩個橫突之間并平行于橫突。關(guān)節(jié)突深部和其外側(cè)1cm左右與胸膜圍成的空間即為胸椎旁間隙。從探頭外側(cè)進行,避開胸膜,將針頭放置在關(guān)節(jié)突和胸膜之間的間隙,回抽無血或腦脊液即可注射局部麻醉藥。單個節(jié)段可注射20ml局部麻醉藥,多個節(jié)段阻滯時,每個節(jié)段注射510ml局部麻醉藥。短軸平面外技術(shù)：探頭在目標節(jié)段的棘突水平平行于背正中線放置,探頭和背正中線距離為23cm,此時垂直于橫突且探頭中間位于兩個橫突之間。探頭偏向內(nèi)側(cè)取出顯示一高回聲水平線為關(guān)節(jié)突影像,偏外側(cè)時顯示肋骨和高回聲水平線的胸膜。從探頭外側(cè)中點橫突之間進針,針尖深度在橫突表面深部1cm,回抽無血或腦脊液即可注射局部麻醉藥圖28-1,圖28-2。二十九、肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)在肋間內(nèi)、外肌之間走行于各肋溝之中,在腋前線附近開始離開肋骨下緣,并發(fā)出外側(cè)皮支,主干繼續(xù)前行。第16肋間神經(jīng)到達胸骨側(cè)緣穿出為前皮支。低位肋間神經(jīng)斜向內(nèi)下,行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,并進入腹直肌鞘,在腹白線附近穿出,稱為前皮支,支配胸腹部近正中線區(qū)域。除肩胛骨覆蓋的區(qū)域外,其他部位的肋間神經(jīng)應都可以阻滯。選用713MHz的線陣探頭。使用短軸平面內(nèi)技術(shù)。將探頭和肋骨垂直放置,即可顯示肋間神經(jīng)的橫截面超聲圖。肋骨呈城垛樣表現(xiàn),表面高回聲,深部低回聲。肋骨之間由高回聲胸胸膜相連。肋骨下雙腿和胸膜的成角處即為肋間神經(jīng)的位置。肋間血管細小或被肋骨阻擋,一般很難在超聲上顯示。臨床上可從后路肋骨角處、側(cè)路腋后線附近、前側(cè)路腋前線附近進行肋間神經(jīng)阻滯。在行胸7以上水平后路肋間神經(jīng)阻滯時,患者兩臂向前并略內(nèi)旋,使兩側(cè)肩胛骨向外。常用短軸平面內(nèi)技術(shù)。將探頭和肋骨垂直放置,即可顯示肋間神經(jīng)的橫截面超聲圖。從探頭的下方進針,看到針尖到達肋骨下緣和胸膜的成角處即可,注射35ml局部麻醉藥。可看到相應位置胸膜下陷圖29-1,圖2。三十、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)位于頸長肌淺部,頸血管鞘的后方。其后面靠近椎前筋膜,向下靠近胸膜。椎動脈從星狀神經(jīng)節(jié)上面經(jīng)過后,經(jīng)C6結(jié)節(jié)進入椎間孔。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯已廣泛應用于自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)性疾病的治療。選用613MHz線陣探頭。將探頭橫放于鎖骨上緣,并稍向頭側(cè)傾斜,顯示頸總動脈橫截面。在頸總動脈的深部,有一類橢圓形或三角形的高回聲影,即為星狀神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)的深部為三角形低回聲影,為頸長肌。頸長肌的深部為第7頸椎椎體。星狀神經(jīng)節(jié)和頸長肌的外側(cè)為椎動脈和椎靜脈,淺部外側(cè)為頸內(nèi)靜脈,內(nèi)側(cè)為甲狀腺圖30-1。顯示星狀神經(jīng)節(jié)后,用力加壓探頭,閉合頸內(nèi)靜脈,減少靜脈損傷機會。選用平面內(nèi)技術(shù)圖30-2,從探外側(cè)進針,穿過前斜角肌,到達星狀神經(jīng)節(jié)外側(cè),回抽無血和腦脊液后注射局部麻醉藥10ml。23min后出現(xiàn)同側(cè)霍納征,表明阻滯成功。全程觀察進針路線,避免損傷椎動脈和頸動脈圖30-3  圖30-3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯穿刺針路線示意圖.