第二十八章演示文稿PPT課件

第二十八章 抗心絞痛藥 Drugs Used for Angina Pectoris第1頁/共22頁內(nèi)容提要 1.概述2.硝酸酯類 硝酸甘油 硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯3.腎上腺素受體拮抗藥4.鈣通道阻滯藥第2頁/共22頁教學(xué)基本要求 1. 掌握硝酸甘油治療心絞痛的作用機(jī) 制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。 2. 熟悉腎上腺素受體拮抗藥、鈣通道阻 滯藥抗心絞痛的作用、臨床應(yīng)用、不良 反應(yīng)。 3. 了解影響心肌耗氧量及供氧量的因素。第3頁/共22頁一、心絞痛（angina pectoris）二、心絞痛分類 勞累性心絞痛（angina of effort ) 自發(fā)性心絞痛 （angina pectoris at rest） 混合性心絞痛 （mixed pattern of angina） 三、 決定心肌耗氧量的主要因素 心室壁張力(ventricular wall tension) 心率（heart rate） 心室收縮力（ventricular contractility） 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第4頁/共22頁+第一節(jié) 概述圖28-1 影響心肌耗氧量及供氧量的因素 心肌收縮力心率心室壁張力心室后負(fù)荷心室前負(fù)荷 心肌耗氧正常心絞痛心肌供氧動(dòng)靜脈氧分壓差心肌組織血流分布狀態(tài)冠狀血管阻力主動(dòng)脈壓力冠脈血流第5頁/共22頁第二節(jié) 硝酸酯類 本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。本類藥物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯第6頁/共22頁第二節(jié) 硝酸酯類硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛最常用的藥物。 【體內(nèi)過程】 首關(guān)效應(yīng)顯著,口服生物利用度僅為8 ;舌下含 服極易吸收，血藥濃度很快達(dá)峰值，含服后1 2min即可起效，療效持續(xù)2030min，t1/2為 24min。 第7頁/共22頁第二節(jié) 硝酸酯類【藥理作用】 松弛平滑肌,對(duì)血管平滑肌的作用最顯著。 1降低心肌耗氧量。 2擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注。 3降低左室充盈壓。 4保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷 。 第8頁/共22頁第二節(jié) 硝酸酯類圖28-2 硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影響血 流非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油血 流非缺血區(qū)缺血區(qū)第9頁/共22頁+第二節(jié) 硝酸酯類圖28-3 血管平滑肌舒縮的調(diào)節(jié)及硝酸酯類和鈣通道阻滯藥作用機(jī)制示意圖Ca2+ Ca2+ 通道 細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 鈣調(diào)蛋白Ca2+-鈣調(diào)蛋白復(fù)合物MLCKMLCK*+MLCMLC-PO4肌動(dòng)蛋白平滑肌收縮-Ca2+ 通道阻滯藥ATPcAMPMLCK-(PO4)2硝酸酯類、亞硝酸酯類、血管內(nèi)皮細(xì)胞NO2 R激動(dòng)劑谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶+鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶*活化GTPcGMPGMPPDE細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放、細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少M(fèi)LC血管平滑肌舒張+_+第10頁/共22頁第二節(jié) 硝酸酯類【臨床應(yīng)用】 1.各種類型心絞痛。 2.心力衰竭。 3.急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓。 【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】 1.血管舒張作用所致的不良反應(yīng)。 2. 耐受性。 3.高鐵血紅蛋白血癥 。 第11頁/共22頁第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】1.降低心肌耗氧量。2.改善心肌缺血區(qū)供血。3.其他促進(jìn)氧合血紅蛋白解離。促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用。減少心肌游離脂肪酸含量。 第12頁/共22頁第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【臨床應(yīng)用】 用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛 。 對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適用 。 降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率 。 藥物:普萘洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、 阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等。第13頁/共22頁第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥受體拮抗藥和硝酸酯類合用: 協(xié)同降低耗氧量； 受體拮抗藥能對(duì)抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)； 硝酸酯類可縮小受體拮抗藥所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長； 合用時(shí)用量減少，副作用也減少。 第14頁/共22頁第三節(jié) 腎上腺素受體拮抗藥【注意事項(xiàng)】 1. 應(yīng)從小量開始逐漸增加劑量。 2. 停用受體拮抗藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。 3. 變異型心絞痛不宜應(yīng)用。 4. 心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既 往史及心動(dòng)過緩者不宜應(yīng)用。 5. 血脂異常者禁用。第15頁/共22頁第四節(jié) 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥是臨床用于預(yù)防和治療心絞痛的常用藥，特別是對(duì)變異型心絞痛療效最佳?！究剐慕g痛作用及機(jī)制】 1降低心肌耗氧量 2舒張冠狀血管 3保護(hù)缺血心肌細(xì)胞 4抑制血小板聚集 第16頁/共22頁第四節(jié) 鈣通道阻滯藥【臨床應(yīng)用】 鈣通道阻滯藥用于治療各型心絞痛。 與受體拮抗藥相比有如下優(yōu)點(diǎn)： 變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證； 適于心肌缺血伴支氣管哮喘者； 較少誘發(fā)心衰； 適于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病者。 第17頁/共22頁第四節(jié) 鈣通道阻滯藥藥物: 硝苯地平（nifedipine） 維拉帕米（verapamil） 地爾硫卓（diltiazem） 哌克昔林（perhexiline） 普尼拉明（prenylamine） 第18頁/共22頁第四節(jié) 鈣通道阻滯藥 硝苯地平與受體拮抗藥合用: 二者合用對(duì)降低心肌耗氧量起協(xié)同作用， 受體拮抗藥可消除鈣通道阻滯藥引起的反射性心動(dòng)過速，鈣通道阻滯藥可抵消受體拮抗藥收縮血管作用。臨床證明對(duì)心絞痛伴高血壓及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率顯著加快者最適宜。 第19頁/共22頁第五節(jié) 其他抗心絞痛藥物 卡維地洛卡維地洛（carvedilol）1、2和受體阻斷藥，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心絞痛、心功能不全和高血壓的治療。 嗎多明嗎多明（molsidomine）代謝產(chǎn)物作為NO的供體，釋放NO，發(fā)揮與硝酸酯類相似的作用。舌下含服或噴霧吸入用于穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死伴高充盈壓者療效較好。第20頁/共22頁第五節(jié) 其他抗心絞痛藥物尼可地爾尼可地爾（nicorandil）是K+通道激活劑，既有激活血管平滑肌細(xì)胞膜K+通道，促進(jìn)K+外流，使細(xì)胞膜超極化，抑制Ca2+內(nèi)流作用，還有釋放NO，增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP生成的作用。使冠脈血管擴(kuò)張，減輕Ca2+超載對(duì)缺血心肌細(xì)胞的損害。主要適用于變異型心絞痛和慢性穩(wěn)定型心絞痛，且不易產(chǎn)生耐受性。同類藥還有吡那地爾（pinacidil）和克羅卡林（cromakalim）。第21頁/共22頁感謝您的觀看！第22頁/共22頁