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1、病例討論病例討論 患者楊紹清，男，69歲。 因：“腹痛4天，解黑便1天，嘔吐3次。”于 2017-10-7 7:10入院。第1頁/共63頁病史要點病史要點 患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，疼痛以上腹部為主，持續(xù)性發(fā)作，伴疲乏無力。10月06日下午5點左右開始解黑便，起始為半干成形，逐漸轉(zhuǎn)為稀便，量不詳。同時嘔吐3次，初為胃內(nèi)容物，之后出現(xiàn)咖啡渣樣物。病后出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶，平躺后緩解。病后在家自服“阿托品，一次2片，一天3次”后病情無好轉(zhuǎn)，后撥打我院120，由120接入院，病后精神差，睡眠欠佳，納差，大便如上訴，小便色黃量少，體重無明顯變化。第2頁/共63頁過去史：過去史： 既往有既往有“腎結(jié)
2、石，腎絞痛腎結(jié)石，腎絞痛”病史，具體不詳；病史，具體不詳；“痛風痛風”病史病史10余年；余年；“雙眼白內(nèi)障雙眼白內(nèi)障”手術(shù)史，手術(shù)史，具體不詳。具體不詳。第3頁/共63頁查體查體 T：35.5，P：84次/分，R：20次/分，Bp：120/60mmHg。 平車推入病房。神清，尚能對答，查體合作,體型中等，自動體位。急性痛苦面容，重度貧血貌，全身皮膚蒼白，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，口唇粘膜干燥，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心界叩診無擴大。心律齊，心尖區(qū)可聞及收縮期SM級雜音。腹部平坦，腹肌軟，上腹部壓痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。第4頁/共
3、63頁輔助檢查輔助檢查心電圖示：1.左心肥大；2.QT間期延長；3.ST-T段異常；4.T波高聳。入院后血常規(guī): 紅細胞:1.461012/L、中性粒細胞百分比:74.4%、白細胞:16.03109/L、血紅蛋白:39g/L、紅細胞壓積:0.13L/L。 第5頁/共63頁討論：討論：1、該患者是否有生命危險？、該患者是否有生命危險？第6頁/共63頁2、該患者的診斷？、該患者的診斷？第7頁/共63頁3、該患者的治療？、該患者的治療？第8頁/共63頁 概概 述述 上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血，臨床表現(xiàn)為不同程度的黑便和/或嘔血。
4、急性上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭,是臨床常見急癥，可危及生命。第9頁/共63頁上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道系指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括：出血，包括：食管、胃、十食管、胃、十二指腸、肝膽、胰腺、及二指腸、肝膽、胰腺、及胃空腸吻合術(shù)后病變，病變，常表現(xiàn)常表現(xiàn)為：嘔血、黑便、便血。為：嘔血、黑便、便血。屈氏韌帶以下的消化道屈氏韌帶以下的消化道出血，出血，包括：小腸、結(jié)腸、直腸、包括：小腸、結(jié)腸、直腸、肛管肛管常表現(xiàn)為便血。常表現(xiàn)為便血。定義：第10頁/共63頁 病病 因因一、食管疾病
5、食管炎癥；食管潰瘍食管癌；賁門黏膜撕裂綜合征。第11頁/共63頁 病病 因因二、胃與十二指腸疾病 1，消化性潰瘍； 2，急性胃黏膜病變；門脈高壓性胃病 3，腫瘤； 4，其他：胃粘膜脫垂、膈裂孔疝、胃吸蟲病、血管瘤、胃與十二指腸結(jié)核、Crohn病、息肉、胃扭轉(zhuǎn)、胃息肉切除術(shù)后出血等。第12頁/共63頁 病病 因因三、門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂u肝硬化；u門靜脈阻塞；u肝靜脈阻塞。(Budd-Chiari布加氏征)第13頁/共63頁 食管潰瘍食管潰瘍食管炎食管炎第14頁/共63頁食管癌食管癌食管異物損傷食管異物損傷第15頁/共63頁食管靜脈曲張食管靜脈曲張第16頁/共63頁胃底靜脈曲張第1
6、7頁/共63頁 Mallory-Weiss tear（食管賁門粘膜撕裂綜合征） Dieulafoys Lesion （胃粘膜下恒徑動脈破裂）第18頁/共63頁胃角潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍射血胃體潰瘍射血第19頁/共63頁胃潰瘍并血痂附著第20頁/共63頁胃癌胃癌第21頁/共63頁十二指腸球十二指腸球 部對吻潰瘍部對吻潰瘍第22頁/共63頁胃息肉胃息肉第23頁/共63頁十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血第24頁/共63頁急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變胃毛細血胃毛細血管擴張癥管擴張癥第25頁/共63頁門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病第26頁/共63頁 病病 因因四、上胃腸道鄰近器官或組織疾病u膽道出血
7、：膽囊、膽管結(jié)石/或癌、膽道蛔蟲、肝膿腫 或肝動脈瘤破入膽道；u胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰等。五、全身性疾病血液?。涸僬?、白血病、血友病、DIC等；血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、遺傳性出血 性毛細血管擴張癥。其他：慢性腎炎、尿毒癥、結(jié)締組織病、流行性出血熱、 敗血癥等。第27頁/共63頁上消化道鄰近器官或組織的疾病上消化道鄰近器官或組織的疾病1 1、膽道出血、膽道出血2 2、胰腺疾病累及十二指腸、胰腺疾病累及十二指腸3 3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4 4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管、縱隔腫瘤或膿腫破入食管第28頁/共63頁臨床上最常見的病
8、因：臨床上最常見的病因： 消化性潰瘍：占消化性潰瘍：占303050%50%； 急性糜爛出血性胃炎：占急性糜爛出血性胃炎：占20%20%30%30%； 食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂: : 占占20%20%； 胃癌胃癌: : 占占5%5%第29頁/共63頁 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1 1、嘔血與黑便、嘔血與黑便2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭、失血性周圍循環(huán)衰竭3 3、發(fā)熱、發(fā)熱4 4、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥5 5、血象、血象第30頁/共63頁 臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量和出血速度。 一、嘔血、黑糞，便血u糞便隱血試驗陽性（日出血量510ml），出血量每日在50ml
9、以上時即出現(xiàn)黑糞，如果出血量多、速度快，血液在腸道停留時間短，則可排出暗紅色或較鮮紅色血便；u幽門以上出血者出血量達250ml以上常伴有嘔血，嘔血為咖啡渣樣，是因為血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵蛋白，如果出血量大、血在胃內(nèi)停留時間短，則可嘔出暗紅色、甚至鮮紅色血液或伴有血塊；第31頁/共63頁嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色血紅素血紅素 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 硫化鐵硫化鐵胃酸胃酸腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物第32頁/共63頁 臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量大且快者可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性暈厥；體檢可見皮膚、口唇
10、、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降，少尿或無尿；嚴重出現(xiàn)休克或意識障礙。三、貧血慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)不明原因的缺鐵性貧血。較嚴重的慢性出血患者可出現(xiàn)貧血相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如疲乏、乏力、活動后心悸、頭暈眼花及皮膚黏膜蒼白等。 四、發(fā)熱 一般為低、中度熱，多數(shù)患者在大出血后24小時內(nèi)出血，不超過38.5。五、氮質(zhì)血癥 出血后，大量蛋白質(zhì)產(chǎn)物進入腸道被吸收使血中尿素氮濃度升高。一般不超過14.3mmol/L。第33頁/共63頁 診斷診斷和鑒別診斷和鑒別診斷 根據(jù)嘔血、黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗呈陽性，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及血細胞比容下降的實驗室改變，
11、可作出上消化道出血的診斷。第34頁/共63頁 診斷診斷和鑒別診斷和鑒別診斷在臨床診斷中需注意以下幾點：一、出血程度每日出血在5ml以上可出現(xiàn)糞便隱血試驗陽性；每日出血超過50ml出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積血250500ml以上可引起嘔血；一次出血400ml可不出現(xiàn)全身癥狀；周圍循環(huán)衰竭短時間出血量超過1000ml。第35頁/共63頁 診斷診斷和鑒別診斷和鑒別診斷 出血量大且快可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：輕度出血：頭昏、乏力；脈搏、血壓、血紅蛋白無變化；出血量約占總血容量10%（500ml）以下；中度出血：煩躁、心悸、口渴、尿少的癥狀；脈搏100次/min左右，收縮壓降至90100mmHg，血紅蛋白70
12、100g/L；出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：面色蒼白、脈搏細弱、出冷汗等休克癥狀；脈搏大于120次/min，收縮壓低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L；出血量占總血容量30%（1500ml）以上。第36頁/共63頁 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 出血量臨床查體大致判斷：大魚際蒼白 HB 9-12g掌心 6-9g掌紋 5g 血壓大致判斷：觸及橈動脈 SBP 80mmHg觸及股動脈 SBP 70mmHg 觸及頸動脈 SBP 60mmHg第37頁/共63頁 診斷診斷和鑒別診斷和鑒別診斷二、判斷是否繼續(xù)出血 有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血： 嘔血頻繁、血色轉(zhuǎn)為鮮紅，黑糞次
13、數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進； 雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動； 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高； 在補液與尿量足夠、腎功正常的情況下血尿素氮持續(xù)升高。第38頁/共63頁 診斷診斷和鑒別診斷和鑒別診斷三、判斷出血原因、部位 1.病史與體征 消化性潰瘍并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕； 急性胃粘膜病變者常有服用NSAID類藥物、酗酒等應(yīng)激狀態(tài)； 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史； 劇烈嘔吐后嘔血、黑糞應(yīng)考慮賁門黏膜撕裂癥。第39頁/共63頁 診斷診斷和
14、鑒別診斷和鑒別診斷2.實驗室檢查v 上消化道出血612小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；出血25小時白細胞數(shù)增高，止血后23天降至正常；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾亢，白細胞增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低。v 糞便隱血試驗呈強陽性。v 肝功能試驗異常有助于肝硬化的診斷。v 血膽紅素定量增高，應(yīng)考慮膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤。第40頁/共63頁 診斷診斷和鑒別診斷和鑒別診斷3.胃、十二指腸鏡檢查l診斷上消化道出血病因和部位的首選方法（在積極補充血容量、生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡快進行）。l多主張在出血后2448小時內(nèi)進行急診胃鏡檢查l可取活組織行病理學檢查l可
15、同時進行內(nèi)鏡止血治療第41頁/共63頁 診斷診斷和鑒別診斷和鑒別診斷4.X線鋇餐檢查u有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者可作該檢查。u檢查最好在出血停止或病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。u氣鋇雙重造影可觀察黏膜相，可發(fā)現(xiàn)細小病變。第42頁/共63頁 診斷診斷和鑒別診斷和鑒別診斷5.選擇性動脈造影 當內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位（特別是胃內(nèi)有大量血塊時），選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出部位、血管畸形或腫瘤血管影像，并可進行動脈栓塞治療。第43頁/共63頁 治治 療療一、一般治療u應(yīng)平臥位休息，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。u隨時觀察嘔血、黑糞情況；嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量變化及神
16、志改變等生命體征；定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容。第44頁/共63頁 治治 療療二、積極補充血容量立即查血型和配血，盡快補充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。第45頁/共63頁 治治 療療緊急輸血指征：病人改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；心率大于120次/min和（或）收縮壓小于90mmHg（或比基礎(chǔ)血壓下降25%）；血紅蛋白低于70g/L或紅細胞比容低于25%。第46頁/共63頁 治治 療療三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血1.藥物止血 血管加壓素（垂體后葉素） 主要用于門靜脈高壓所致出血，
17、靜脈給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力。開始用垂體后葉素20U+5%GS500ml靜滴（0.2-0.4U/分），止血后（0.1-0.2U/分），注意有無腹痛、血壓升高、心絞痛、心律失常。冠心病禁用。第47頁/共63頁 治治 療療 生長抑素 直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少。 250ug靜緩慢推注，后以250ug/h持續(xù)靜脈泵入。 H2RA和PPI 對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血療效較好。 法莫替丁20mg q12h靜滴 或 奧美拉唑40mg q12h靜滴第48頁/共63頁 治治 療療2.氣囊壓迫止血 主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，僅用于藥物不能控制出血者的應(yīng)急
18、搶救，以贏得時間準備其他更有效的措施。持續(xù)壓迫總時間不宜超過24小時。第49頁/共63頁 治治 療療3.內(nèi)鏡治療 硬化劑注射療法或皮圈套扎靜脈。不僅能止血，還能預防早期再出血。 藥物（必要時加氣囊壓迫）聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一。4.外科手術(shù)或TIPSl 上消化道大出血經(jīng)上述方法治療無效，可行緊急手術(shù)治療或TIPS治療。第50頁/共63頁 治治 療療（二）非曲張靜脈上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPI 抑制胃酸分泌可提高胃內(nèi)pH值，具有止血作用。 2.生長抑素3.內(nèi)鏡治療 高頻電灼、激光、注射療法和上止血夾等。 第51頁/共63頁第52頁/共63頁第53
19、頁/共63頁第54頁/共63頁噴射性出血 鈦夾止血第55頁/共63頁第56頁/共63頁內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療硬化劑注射硬化劑注射皮圈套扎皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+ +皮圈套扎皮圈套扎優(yōu)點優(yōu)點: :止血確實止血確實可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥并發(fā)癥: :局部潰瘍局部潰瘍, ,出血出血, ,穿孔穿孔, ,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時機時機: :大出血基本控制大出血基本控制, ,患者基本情況穩(wěn)定患者基本情況穩(wěn)定第57頁/共63頁內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)第58頁/共63頁 硬化劑注射硬化劑注射第59頁/共63頁 治治 療療3. 手術(shù)治療 大出血經(jīng)內(nèi)科積極治療無效，危及患者生命者，需緊急手術(shù)治療。 出血原因不同，手術(shù)指征也不同。4介入治療 1 1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPSTIPS） 2）選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療。 第60頁/共63頁 預預 防防 積極治療原發(fā)病，消除誘因；禁酒，避免粗糙、堅硬、刺激性食物；有手術(shù)適應(yīng)證及時手術(shù)治療。第61頁/共63頁第62頁/共63頁感謝您的觀看。第63頁/共63頁
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