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1、第第49章章 膽膽 道道 疾疾 病病 Biliary Diseases 第第1節(jié)節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要1.膽道的應用解剖（1）肝內膽管（2）肝外膽管）肝外膽管n左、右肝管左、右肝管n肝總管肝總管（common hepatic duct） n膽囊膽囊（gallbladder） n膽囊三角膽囊三角（ cystic triangle ） n膽總管膽總管(common bile duct)肝外膽管解剖示意圖摘自：摘自：Townsend. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed 肝外膽管的局部解剖（膽囊底腺肌增生癥，有肝硬化） 膽囊三角膽囊三角（cystic t
2、riangle） 是由肝總管、肝下緣和膽囊管圍成的三角區(qū)膽囊動脈的常見解剖位置膽囊動脈、肝右動脈、膽囊淋巴結及副右肝管均在膽囊三角經過，膽囊三角是膽道手術，尤其膽囊切除術極易發(fā)生誤傷的危險區(qū)域 膽囊管和膽囊動脈被結扎(距膽管0.5cm結扎膽囊管)肝門和肝蒂的解剖特點n肝十二指腸韌帶又稱肝蒂（hepatic pedicle）n內有膽總管、肝固有動脈和門靜脈呈倒“品”字排列 肝十二指腸韌帶內的主要結構和解剖位置肝十二指腸韌帶被解剖2.膽道系統(tǒng)的生理功能（1）膽汁的生成、分泌、成分及作用 n生成：每日分泌膽汁約5001000ml n分泌：刺激迷走神經，促胰液素(secretin)以及脂肪酸和蛋白質分
3、解產物等可使膽汁分泌增加；刺激交感神經使其分泌減少。n作用：排泄代謝產物，乳化脂肪，促進消化吸收等2.膽道系統(tǒng)的生理功能（2）膽固醇的溶解和運輸 微膠粒微膠粒形式形式非微膠非微膠粒形式粒形式動態(tài)平衡動態(tài)平衡2.膽道系統(tǒng)的生理功能（3）膽汁中的膽紅素（4）膽囊的功能 n膽汁的濃縮和貯存n收縮，排空膽汁n分泌功能：“白膽汁”（white bile）2.膽道系統(tǒng)的生理功能（5）膽囊和膽管的流體力學：低壓、低流量系統(tǒng)（6）膽汁酸的腸肝循環(huán)（enterohepatic circulation） n95以上的結合型膽汁酸在末段回腸被主動吸收 n少量非結合型膽汁酸轉變成次級膽汁酸隨糞便排出體外 第第2節(jié)節(jié)
4、特殊的診斷方法特殊的診斷方法 1.X線檢查 2.超聲診斷(ultrasonography) 3.CT（computer tomography） 4.經皮經肝膽道造影（PTC）和經皮經肝膽道引流（PTBD） 5.經內鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cho1angiopancreatograpy，ERCP) 6.MRCP 7.內鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography，EUS） 8.膽道閃爍成像(biliary scintgraphy) 9.膽道鏡檢查(choledochoscopy) 10.術中或術后膽道造影 11.正電子發(fā)射計算機斷層顯像
5、(Fluorodeoxyglucose positron emission tomography，F(xiàn)DG-PET) 先天膽總管囊腫的MRCP(囊腫呈紡錘形,肝內膽管不擴張)MRCP顯示膽囊內多發(fā)結石，肝內外肝管輕度擴張第第3節(jié)節(jié) 成人先天性膽管囊狀擴張癥成人先天性膽管囊狀擴張癥 病理和分類n好發(fā)于膽總管n型為最多見，占50% n并發(fā)癥包括：膽管炎、膽結石、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、囊腫破裂、惡變等 臨床表現(xiàn)（三聯(lián)征）n右上腹痛n黃疸n腹部腫塊診斷n超聲（首選）超聲（首選）n上腹部增強CT n膽道核素掃描及ERCP 治療：原則是早期手術減輕癥狀并預防遠期并發(fā)癥 +肝內膽管囊狀擴張癥（Carol
6、is?。┑闹委?n部分肝切除n肝移植 徹底切徹底切除囊腫除囊腫肝總管與空腸肝總管與空腸Roux-en-Y第第4節(jié)節(jié) 膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥Ascariasis of Biliary Tract臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 n超聲可顯示蛔蟲影像n與膽石病、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、胃痙攣和心絞痛等病鑒別 n突發(fā)性劍突下方鉆頂樣絞痛n放射至肩部n可見寒戰(zhàn)高熱第第5節(jié)節(jié) 膽石癥膽石癥Cholelithiasis臨床表現(xiàn) 診斷n根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)nB超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內有結石光團和聲影n膽絞痛(biliary colic)是其典型的首發(fā)癥狀n常伴惡心、嘔吐 n也可自行緩解1.膽囊結石膽囊結石 膽囊內的
7、多發(fā)膽固醇結石膽囊內單發(fā)結石治療治療2.溶（碎）石治療效果不肯定，危險性大溶（碎）石治療效果不肯定，危險性大3.無癥狀膽囊結石的處理無癥狀膽囊結石的處理 定期隨訪并擇期手術定期隨訪并擇期手術1.膽囊切除術是最佳治療方式膽囊切除術是最佳治療方式n開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)n腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)n小切口膽囊切除術(open minicholecystectomy，OM)膽囊結石膽囊結石 切除的膽囊標本內的砂礫樣結石因膽囊內多發(fā)小沙礫樣結石導致反復發(fā)作的急性胰腺炎，經手術治療后痊愈2.肝外膽管結石肝外
8、膽管結石臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為膽管炎，Charcot三聯(lián)征n反復發(fā)作的腹痛反復發(fā)作的腹痛n寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱n黃疸（黃疸（jaundice）診斷診斷n根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)n超聲是首選的診斷方法nERCPnCTnMRCPn內鏡超聲檢查MRCPERCP(From Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al: The detection of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: Comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol 100
9、:1051-1057, 2005.) 手術原則：應積極外科手術治療手術原則：應積極外科手術治療 n取凈結石取凈結石n暢通引流暢通引流n解除膽道梗阻，預防結石復發(fā)解除膽道梗阻，預防結石復發(fā)n應用抗生素應用抗生素常用術式有：常用術式有： n膽總管切開取石膽總管切開取石T管引流術管引流術nOddi括約肌切開成形術括約肌切開成形術 n膽總管與空腸膽總管與空腸Roux-en-y吻合術吻合術 n微創(chuàng)外科治療微創(chuàng)外科治療 nERCPERCP行行OddiOddi括約肌切開（括約肌切開（ESTEST） n內鏡鼻膽管引流內鏡鼻膽管引流(endoscopic (endoscopic nasobiliary drai
10、nagenasobiliary drainage，ENBD)ENBD)n膽道鏡取石膽道鏡取石 先天膽總管囊腫內結石(此圖為切開的膽總管囊腫內可見多枚結石)病因和病理 3.肝肝內內膽管結石膽管結石 Hepatolithiasis膽道感染膽道感染膽汁淤積膽汁淤積膽道寄生蟲膽道寄生蟲膽管解剖變異膽管解剖變異結石結石梗阻梗阻肝膿腫肝膿腫全身膿毒癥全身膿毒癥膽道出血膽道出血膽管炎膽管炎肝硬化肝硬化膽管癌膽管癌臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：結石部位結石部位肝臟末梢膽管肝臟末梢膽管無明顯癥狀無明顯癥狀伴發(fā)膽管炎伴發(fā)膽管炎腹痛腹痛寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱肝管匯合部肝管匯合部黃疸黃疸肝段或肝葉肝段或肝葉肝膿腫癥狀肝膿腫癥狀破潰穿
11、破血管破潰穿破血管膽道出血膽道出血(hemobilia)影像學診斷影像學診斷nB B超超nCTCT（平掃加增強）（平掃加增強）nMRMR或或MRCPMRCPnPTCPTC、ERCPERCP可觀察到結石強回聲及后方聲影能較直觀反映結石的部位、大小、膽管位置、合并的肝萎縮、肝硬化、門靜脈高壓等，并能及時發(fā)現(xiàn)膽管癌膽管癌 能清晰顯示肝內外膽管，但有創(chuàng)，僅用于診斷困難及準備手術的病人 治療原則：治療原則：n無癥狀、無局限性膽管擴張無癥狀、無局限性膽管擴張的三級膽管以上的結石，一的三級膽管以上的結石，一般可不作治療般可不作治療n反復發(fā)作膽管炎的肝內膽管反復發(fā)作膽管炎的肝內膽管結石，主要采用手術治療結石，
12、主要采用手術治療 n取凈結石取凈結石n去除病灶去除病灶n通暢引流通暢引流n防止復發(fā)防止復發(fā) 手術治療：手術治療：n肝切除術肝切除術n膽管切開取石膽管切開取石n膽腸吻合術膽腸吻合術n肝移植肝移植最常用、最有效最常用、最有效第第6節(jié)節(jié) 膽道感染膽道感染 Infection of Biliary Tract急性非結石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis） 急性結石性膽囊炎(acute aalculous cholecystitis)n膽囊管梗阻、膽汁排出受阻膽囊管梗阻、膽汁排出受阻n致病菌入侵致病菌入侵 n約占急性膽囊炎的約占急性膽囊炎的5%10%n多見于老年人重病
13、者多見于老年人重病者 n較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔 1.急性膽囊炎急性膽囊炎病理病理急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎 穿孔、膽囊周圍膿腫穿孔、膽囊周圍膿腫 n右上腹部的劇烈絞痛或脹痛右上腹部的劇烈絞痛或脹痛n常放射至右肩或右背部常放射至右肩或右背部 n伴惡心嘔吐伴惡心嘔吐 n可伴高熱可伴高熱 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征n右上腹壓痛或叩痛右上腹壓痛或叩痛 nMurphy征陽性征陽性實驗室及影像學檢查實驗室及影像學檢查 n血白細胞明顯增高血白細胞明顯增高 n血清轉氨酶和血清總膽紅素可有升高血清轉氨酶和血
14、清總膽紅素可有升高n超聲檢查為超聲檢查為首選首選診斷方法診斷方法 治療治療急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎 穿孔、膽囊周圍膿腫穿孔、膽囊周圍膿腫 對癥支持后擇期手術對癥支持后擇期手術盡早手術治療盡早手術治療 手術方法：手術方法：n開腹膽囊切除術n腹腔鏡膽囊切除術 n膽囊切開取石膽囊造口術臨床癥狀及診斷 治療n膽囊切除術膽囊切除術n非手術治療（調整飲食，利膽）非手術治療（調整飲食，利膽）n臨床癥狀不典型臨床癥狀不典型n超聲檢查是首選超聲檢查是首選n較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔 2.2.慢性膽囊炎慢性膽
15、囊炎(chronic cholecystitis)急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC） 3.3.急性膽管炎急性膽管炎膽總管結石膽總管結石膽道蛔蟲膽道蛔蟲良性、惡性狹窄良性、惡性狹窄感染感染化膿化膿梗阻梗阻+=AOSCAOSC為膽道外科的急癥，可發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎功為膽道外科的急癥，可發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎功能衰竭，嚴重者可在短期內死亡能衰竭，嚴重者可在短期內死亡臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征 黃疸黃疸劇烈腹痛劇烈腹痛神志改變神志改變低血壓低血壓寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱Reynolds五聯(lián)征 輔助檢查：輔
16、助檢查：n血白細胞和中性粒細胞均明顯增高n尿膽紅素陽性n血膽紅素升高n血培養(yǎng)有細菌生長。n超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法治療：原則是緊急手術，解除梗阻治療：原則是緊急手術，解除梗阻AOSC切開減壓切開減壓抗休克抗休克通暢引流通暢引流抗生素抗生素第第7節(jié)節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎 Primary Sclerosing Cholangitis，PSC1.慢性炎性腸病 2.遺傳和自身免疫疾病 3.與病毒感染有關 病因：病因：PSC患膽囊癌的危險明顯增高1.可累及肝內、肝外膽道各個部位 2.膽道管壁明顯增厚 3.管腔狹窄明顯病理：病理：1.間歇性發(fā)作 2.發(fā)作時有無痛性黃疸、發(fā)熱等
17、3.可有膽管炎類似癥狀 4.晚期出現(xiàn)腹水、嘔血、黑便、昏迷等 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1.直接膽紅素升高顯著 2.血漿銅，銅藍蛋白和尿銅升高 3.MRCP診斷最有效4.最終依賴病理檢查診斷：診斷：1.藥物治療 2.外科治療3.肝移植 終末期最有效的治療方式治療：本病缺乏有效治療，預后差治療：本病缺乏有效治療，預后差第第8節(jié)節(jié) 膽道疾病的常見并發(fā)癥膽道疾病的常見并發(fā)癥1. 膽囊或膽管穿孔膽囊或膽管穿孔 須急診手術，切除膽囊，修補膽管及瘺口2. 膽道出血膽道出血 周期性發(fā)作的特點 n消化道出血n膽絞痛n黃疸 三聯(lián)征非手術治療手術治療n放射介入法行肝動脈栓塞術n膽總管探查T管引流術 n肝動脈結扎術 n肝
18、葉切除術 止血藥物+輸血3. 膽源性細菌性肝膿腫膽源性細菌性肝膿腫4. 膽管炎性狹窄膽管炎性狹窄第第9節(jié)節(jié)膽道腫瘤膽道腫瘤n良性腫瘤不常見n膽囊癌約占1/2n膽管癌約占1/3n其他為壺腹部癌 1.膽囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變 (polypoid lesions of gallbladder，PLG) 1.膽囊膽固醇息肉膽囊膽固醇息肉2.膽囊腺肌增生癥膽囊腺肌增生癥3.膽囊腺瘤膽囊腺瘤最常見，多10mm，超聲下局部增厚伴特征性微囊腫瘤性息肉，無黏膜侵潤，可惡變 手術指征：手術指征： 1.有癥狀者2.蒂粗，體積大，有惡變可能者3.影響膽囊排空者4.伴有膽囊結石者5.年齡大于60歲者2.膽囊癌膽囊癌
19、 (gallbladder cancer)n病理上主要分為腫塊型和浸潤型病理上主要分為腫塊型和浸潤型n轉移方式主要為直接侵犯肝實質或鄰近轉移方式主要為直接侵犯肝實質或鄰近器官器官膽囊底部癌侵及肝臟膽囊癌切除標本（膽囊壁增厚并向膽囊腔內呈菜花樣突出合并肝侵潤）分期分期侵犯膽囊壁全層侵犯膽囊壁全層 侵及肝和侵及肝和(或或)轉移到其他臟器轉移到其他臟器 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移 侵犯黏膜和肌層侵犯黏膜和肌層 黏膜內原位癌黏膜內原位癌 侵犯范圍侵犯范圍期期期期 I期期 Nevin 分期分期期期 V期期臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 缺乏特異癥狀缺乏特異癥狀右上腹痛右上腹痛消瘦
20、消瘦黃疸黃疸腹部包塊腹部包塊診斷：診斷： 超聲超聲CTMRC肝動脈造影肝動脈造影內鏡超聲內鏡超聲術中對切除的膽囊標本剖開仔細檢查是非常必要的,?？梢园l(fā)現(xiàn)膽囊微小癌灶治療：治療：侵犯膽囊壁全層侵犯膽囊壁全層 侵及肝和侵及肝和(或或)轉移到其他臟器轉移到其他臟器 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移 侵犯黏膜和肌層侵犯黏膜和肌層 黏膜內原位癌黏膜內原位癌 侵犯范圍侵犯范圍姑息治療姑息治療單純膽囊切除術單純膽囊切除術 擴大的膽囊切除術擴大的膽囊切除術(extended cholecystectomy)3. 膽管癌膽管癌 (cholangiocarcinoma)按發(fā)生部位可分為
21、：按發(fā)生部位可分為：n肝內膽管癌肝內膽管癌n肝門部膽管癌肝門部膽管癌（Hilar Cholangiocarcinomas）n膽總管癌膽總管癌膽囊底部癌侵及肝臟臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n進行性無痛性黃疸進行性無痛性黃疸 n陶土便陶土便n食欲缺乏、惡心食欲缺乏、惡心 膽囊底部癌侵及肝臟診斷：診斷：n總膽紅素和直接膽紅素明顯升高總膽紅素和直接膽紅素明顯升高n尿膽紅素陽性尿膽紅素陽性nCA19-9升高升高n超聲是首選影像學檢查超聲是首選影像學檢查nMRCP最有價值最有價值膽囊底部癌侵及肝臟膽總管腫瘤的MRCP圖像 (肝內外肝管擴張,膽囊增大,擴張的肝外膽管在膽囊管匯合后中斷并可見一不規(guī)則的低密度灶。膽總管
22、下段和主胰管不擴張。)膽總管腫瘤的MRCP圖像(此病人第一次手術中發(fā)現(xiàn)膽總管下段有占位未能切除，放T型管引流。術后兩個月經T型管照影顯示:肝內外膽管明顯擴張,膽總管于下段中斷呈鳥嘴樣。)膽總管上段癌的MRCP(肝內膽管輕度擴張, 肝總管擴張,膽囊明顯腫大。此例病人由于膽囊管會合點高,肝總管短,其圖像又與肝門膽管癌相似。)肝門膽管癌的MRCP(型) (顯示肝內膽管擴張,肝總管擴張,肝總管距左右肝膽管會合點約2cm處突然中斷,膽囊未顯示。)肝門膽管癌的MRCP(型) (顯示肝內膽管明顯擴張,膽囊未顯示,膽總管不擴張。)肝門膽管癌的MRCP(型)(顯示肝內膽管明顯擴張,左右肝膽管未會合,肝總管和膽囊
23、未顯示,膽總管不擴張。)治療：治療：n肝門膽管癌根治切除術肝門膽管癌根治切除術 n姑息治療姑息治療 n中、上段膽總管癌應切除腫瘤，淋巴結中、上段膽總管癌應切除腫瘤，淋巴結清掃清掃 n中、下段膽總管癌，治療同壺腹部癌中、下段膽總管癌，治療同壺腹部癌 膽囊底部癌侵及肝臟肝門膽管癌切除術的肝門部解剖肝門膽管癌（型）切除后顯露肝總管開口肝門膽管癌（型）切除后顯露左、右肝膽管開口肝門膽管癌（型）切除后顯露多個肝膽管開口,各肝膽管內臨時放置支撐管。第第10節(jié)節(jié)膽道損傷膽道損傷創(chuàng)傷性膽道損傷創(chuàng)傷性膽道損傷（traumatic bile duct injury）醫(yī)源性膽道損傷醫(yī)源性膽道損傷(iatrogeni
24、c bile duct injury) 造成膽道損傷的原因：造成膽道損傷的原因：n將膽總管或肝總管誤認為是膽囊管而切斷結扎n膽囊切除術中膽囊牽拉過度，鉗夾膽囊管過多 n電刀解剖膽囊三角區(qū)造成熱源性損傷n匆忙止血中損傷肝總管或右肝管n膽總管下端探查、取石或擴張造成膽總管損傷n第一肝門的結構保護不夠n十二指腸殘端縫合過程中將膽總管下段縫閉術中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷非常重要：術中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷非常重要：1.術中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出2.膽囊切除標本剖開后，發(fā)現(xiàn)膽囊管處出現(xiàn)2個開口或喇叭形開口3.術中膽道造影顯示膽管影像中斷、狹窄或造影劑外溢 4.病人術后高熱、黃疸、腹脹，從腹腔引流管有膽汁引出等 醫(yī)源性膽管損傷的
25、后果是很醫(yī)源性膽管損傷的后果是很嚴重的，有時是災難性的嚴重的，有時是災難性的 術中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：術中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：1.小裂傷(50%）或橫斷傷可直接修補或對端吻合，并長期支撐 3.膽管損傷范圍大，缺損多，應施肝門部膽管與空腸Roux-en-y端側吻合術4.轉送上級醫(yī)院 術后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：術后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：1.膽囊管漏或者膽管的小損傷 2.肝外膽管橫斷損傷3.肝外膽管損傷致膽管狹窄 n可經內鏡置入支撐管，多不必開腹手術處理 n夾閉傷應盡早手術解除夾閉n切斷結扎傷應在術后近3周再手術 n經內鏡擴張膽管狹窄并置入支撐管支撐狹窄段 n手術治療，效果明顯優(yōu)于非手術治療 END結束結束
外科學課件：第49章 膽道疾病
