48 第四十八單元顱腦損傷

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1、第四十八單元 顱腦損傷 本節(jié)為腦外科考試的重中之重，希望大家認真掌握。腦外科每年都在這部分出A3型題，也就是說，至少有3分送給我們。 第一節(jié) 頭皮損傷 1．頭皮血腫 ?? （1）分類及診斷：頭皮血腫多因鈍器傷所致。依據血腫所在的層次，分為皮下血腫、骨膜下血腫和帽狀腱膜下血腫。頭皮下血腫局限，張力高，觸痛明顯。帽狀腱膜下血腫觸診有波動感，波及范圍較方，血腫邊界跨越顱骨骨縫，血腫范圍甚至彌漫到整個顱蓋部。骨膜下血腫的頭皮腫脹僅局限于一塊顱骨的范圍，血腫邊界不跨越骨縫。 （2）處理原則 ①小的頭皮（下）血腫無需處理。早期冷敷以減少出血、疼痛，24～48小時

2、后，熱敷以促其吸收。一般1～2周可自行吸收。稍大血腫適當加壓包扎，4～6周才能吸收。 ②巨大帽狀腱膜下血腫，血腫巨大，宜在嚴格皮膚準備和消毒下，分次穿刺抽吸并加壓包扎，口服抗生素，必要時輸血。 ③骨膜下血腫：早期冷敷，忌強力加壓包扎，以防血液經骨折線流向顱內，引起硬膜外血腫。 2．頭皮裂傷 可由銳器或鈍器傷所致。 處理原則：（1）妥善止血，防止休克；（2）盡早清創(chuàng)，防止感染。注射TAT；頭皮血供豐富，清創(chuàng)縫合時限可延長至傷后24小時。探查有無異物、骨折或碎骨片，若有腦脊液或腦組織溢出按開放性腦損傷處理。 第二節(jié) 顱骨損傷 1．臨床

3、表現：診斷主要依據臨床癥狀。 出血 腦脊液漏 腦神經損傷（牢記每一對腦神經的名字及受損傷后產生的臨床表現） 顱前窩骨折 熊貓眼征 鼻出血 腦脊液鼻漏 I或Ⅱ 顱中窩骨折 耳出血 鼻出血 腦脊液鼻漏、耳漏 Ⅱ-Ⅷ或垂體 搏動性突眼及顱內雜音 顱后窩骨折 Battle征：遲發(fā)性乳突部皮下瘀血斑。 枕下部腫脹及皮下瘀血斑 Ⅸ-Ⅻ （1）顱前窩骨折 ①“熊貓眼征”，雙側眼瞼皮下出血，結膜下出血從眼球的后方向前方蔓延。出血是在傷后逐漸出現的。應與眼眶和鼻部的直接外傷相鑒別。 ②常累及額骨和篩骨，往往合并鼻出血和腦脊液鼻漏

4、。 ③骨折累及篩板或視神經管可合并第I或Ⅱ腦神經損傷。 2）顱中窩骨折 ①鼻出血或腦脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，腦脊液經蝶竇由鼻孔流出。 （3）顱后窩骨折 ①Battle征：骨折累及顳巖部后外側時，多在傷后1～2日出現乳突部皮下瘀血斑。 ②枕下部腫脹及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在傷后數小時出現。 ③后組腦神經損傷：枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折可合并后組腦神經損傷。 2．顱底骨折的診斷及定位 顱底骨折的診斷和定位，主要依靠上述臨床表現來確定。腦脊液漏可疑時作葡萄糖定量檢測來確定。普通X線片可顯示顱內積氣，但僅30％－

5、50％能顯示骨折線；CT檢查不但對眼眶及視神經管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦損傷。 3．處理原則 顱底骨折合并腦脊液漏時屬開放性損傷。 顱底骨折本身無需特別治療，著重觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經損傷等合并癥和預防感染。 （4）保持局部清潔，避免堵塞及沖洗耳道、鼻腔。 第三節(jié) 腦損傷 一、腦震蕩診斷及治療 1．臨床表現及診斷 （1）傷后短暫意識障礙，一般不超過半小時。 （2）逆行性遺忘：醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內的情況。 （3）有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。 三無（4）神經系統(tǒng)檢

6、查無陽性體征。 （5）腦脊液檢查無紅細胞。 （6）CT檢查顱內無異常發(fā)現。 2．治療 四、腦干損傷臨床表現 不同于因腦疝所致的繼發(fā)性腦干損傷，其癥狀與體征在受傷當時即已出現，不伴有顱內壓增高表現。常合并嚴重的腦挫裂傷。 臨床表現：腦干內有重要的腦神經核，網狀結構，呼吸與心血管運動中樞及傳導束，所以，即便是輕微的腦干損傷也可出現嚴重的臨床表現。 1．意識障礙：傷后立即昏迷，程度較深、持續(xù)時間較長。其原因與腦干網狀結構受損、上行激動系統(tǒng)功能障礙有關。 2．瞳孔變化：瞳孔不等大，極度縮小或大小多變，對光反射異常。

7、 3．眼球：雙眼球固定，分離或位置異常。 4．去大腦強直：腦干網狀結構下行抑制系統(tǒng)受損所致表現為四肢強直，頭頸后仰，呈角弓反張狀。持續(xù)性強直，愈后差。 5．生命體征紊亂：呼吸深快、淺慢、不規(guī)則、嘆息樣。 6．錐體束損害：肌張力增高，病理征陽性，中樞性癱瘓。 第四節(jié) 顱內血腫 一、硬腦膜外血腫形成機制 一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成腦疝，絕大多數屬急性型，需手術治療。 出血來源包括：（1）腦膜中動脈損傷，最常見，損傷常位于顳區(qū)，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小時或更短的時間內出現癥狀；（2）矢狀竇損傷；（3）板障靜脈出血；（4）

8、腦膜前動脈損傷；（5）橫竇損傷 　 2．硬腦膜外血腫臨床表現與診斷： （1）外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過腦膜中動脈或靜脈竇者。 （2）意識障礙：進行性顱內壓增高引起腦疝造成意識障礙，多發(fā)生在傷后數小時至1～2天內。由于受原發(fā)傷的影響，意識障礙分三種形式。典型表現為中間清醒期，這也是最?？嫉膬热荨Ｖ虚g清醒期的長短主要取決于血腫形成的速度。 ①昏迷-清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷時間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經過一段中間清醒期后，進入繼發(fā)昏迷。 ②持續(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進入繼發(fā)昏迷。 ③清醒-

9、昏迷：原發(fā)損傷甚輕，無昏迷，直接進入繼發(fā)昏迷。 大多數患者在進入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準、遺尿等表現，足以提示已進入腦疝前期。 （3）瞳孔改變：腦疝早期動眼神經受刺激，患側瞳孔縮小，對光反射遲鈍。隨著動眼神經和中腦受壓，患側瞳孔進行性散大，對光反射消失、眼瞼下垂，隨后對側瞳孔散大。 （4）錐體束征：對側肢體進行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。去大腦強直為晚期表現。 （5）生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。 （6）CT表現：在顱骨內板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。 二、硬腦膜下

10、血腫臨床表現 顱內出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內血腫。臨床中根據血腫出現癥狀的時間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。 1．急性硬膜下血腫 根據其是否伴有腦挫裂傷而分為復合性血腫和單純性血腫。復合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點表現在： （1）意識障礙： （5）CT：在顱骨內板與腦表面之間呈現新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。 2．慢性硬膜下血腫 傷后3周以上出現癥狀的硬膜下血腫。 （4）CT檢查：顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結構向對側移位。 顱內血腫手術適應證 （1）意識障礙程度逐漸加深或已有腦疝表現。 （2）顱內壓監(jiān)測壓力在2.65kPa（270mmH20）以上，并呈進行性升高表現。 （3）有局灶性腦損害體征。 （4）血腫較大（幕上＞40ml，幕下＞10ml）。 （5）腦室、腦池明顯受壓，中線結構明顯移位（＞1cm）。 （6）在非手術治療過程中病情惡化。